Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7.2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต, image, image,…
บทที่ 7.2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต
Head injury
หมายถึง การบาดเจ็บใดๆ ที่มีต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะและเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งอาจทำให้มีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
กลไกการเกิดบาดเจ็บที่ศีรษะ
การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury ) คือ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกายแล้วมีผลสะท้อน ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้นเช่น ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น ทำให้ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอเปันผลทำให้เกิดอันตรายต่อแกนสมองส่วนเมดัลลาโดยตรง
การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury )
บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง ( static head injury ) บาดเจ็บที่เกิดแก่ศีรษะขณะอยู่นิ่งหรือเคลื่อนไหวเล็กน้อย เช่น การถูกตี ถูกยิง เป็นต้น พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น
บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่(dynamic head injury) คือบาดเจ็บที่เกิดแก่ ศีรษะขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกี่ำลังเคลื่อนที่เช่น ขับรถไปชนต้นไม้ ขับรถไปชนกับรถที่วิ่งสวนทาง เป็นต้น
พยาธิสรีรภาพของการบาดเจ็บที่ศีรษะ
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury )
Intracranial hematoma
epidural hematoma - EDH ผู้ป่วยจะหมดสติทันที หลังได้รับแรงกระแทกที่ศีรษะ
subdural hematoma - SDH เกิดการ
ฉีกขาดของ bridging vein
acute subdural hematoma เกิดภายใน 48 ชั่วโมง ของการบาดเจ็บ ผู้ป่วยจะมีระดับการรู้สติลดลง ปวดศีรษะ ง่วง ซึม สับสนมีการเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา และการเคลื่อนไหว รักษาโดยการผ่าตัด ดูดเอาก้อนเลือดที่เป็นลิ่มออก
chronic subdural hematoma เป็นการบาดเจ็บที่เกิดหลังจากบาดเจ็บนานเป็นหลายๆเดือนอาการที่พบเช่น ปวดศีรษะอย่างรุนแรง
สับสน ง่วงซึม รูม่านตาขยายข้างเดียว การรักษาท าได้โดยการผ่าตัดดูดเอาก้อนเลือดออก
Subarachnoid hemorrhage เป็นการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้ม
สมองระหว่างชั้น arachinoid กับชั้น pia matter การฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างผิวสมองและ veneous ผู้ป่วยมักมีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP) มีอาการปวดศีรษะมาก ระดับความรู้สึกตัวลดลง รูม่านตาตอบสนองต่อแสงช้าลง ชีพจรเต้นเร็ว
ความดันโลหิตสูงขึ้น
intracerebral hematoma - ICH อาการแสดงมักสัมพันธ์กับขนาดและตำแหน่งของก้อนเลือด ทำให้หน้าที่ของสมองเฉพาะส่วนเสียไป และมีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น อัตราการตายสูงและอาจต้องรักษาโดยการผ่าตัด
สมองบวม (cerebral edema) ภาวะที่เนื้อสมองเพิ่มปริมาตรเนื่องจาก
การบวมน้ำภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
Vasogenic edema เกิดจากการมีการทำลายการทำหน้าที่ตามปกติของblood brain barrier ทำให้มีน้ำและโปรตีน รั่วเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์
Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหน้าที่ในการขับโซเดียมออกนอกเซลล์ จึงทำให้มีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล์
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury )
หนังศีรษะ ( scalp ) เป็นชั้นซึ่งมีหน้าที่ช่วยป้องกันและลดอันตรายที่จะเกิดแก่กะโหลกศีรษะและสมอง
บวม ช้ำหรือโน ( contusion )
ถลอก ( abrasion )
ฉีกขาด ( laceration )
กะโหลกศีรษะ ( skull )
กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear skull
fracture ) การแตกชนิดนี้ทำให้หลอดเลือดของเยื่อดูราและเนื้อสมองส่วนั้นนฉีกขาดเกิด epidural hematoma ,acute subdural hematoma และbrain contusion
กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน
( basilar skull fracture ) รอยเขียวคล้ำ บริเวณหลังหู( Battle’ s sign ) แก้วหูฉีกขาด เลือดออกหลังแก้วหูมีน้ำหรือเลือดไหลทางจมูก (rhinorrhea)และ/หรือทางรูหู( otorrhea ) ผิวหนังบริเวณรอบเบ้าตาเขียวคล้ำ( raccoon’ s eyes )
กะโหลกแตกยุบ ( depressed
skull fracture )
เนื้อสมองช้ำ ( brain contusion )
Symptoms of mild head injury
raised, swollen บวม โน
bruise ถลอก
small, superficial cut in the scalp บาดแผลเล็ก ตื้น
headache ปวดศีรษะ
Symptoms of moderate to severe head injury
confusion สับสน
vomiting อาเจียน
slurred speech พูดช้า
sweating เหงื่อแตก
open wound in the head
ศีรษะเปิด
behavior changes พฤติกรรม
เปลี่ยน
blood or clear fluid draining from the ears or nose เลือดหรือน้ำออกจากหู หรือจมูก
ซีด seizures ชัก
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ
(Guideline for the surgical management of TBI)
Epidural hematoma
EDH ขนาด < 30cc. และหนา < 1.5 cm. และmidline shift <5mm. และGCS > 8 และno focal neurodeficit สามารถรักษาโดย Serial CT scan
EDH ขนาด > 30 cc. ควรผ่าตัด
Subdural hematoma
SDH หนา >10 mm. midline shift
5mm.ควรผ่าตัด
SDH GCS < 9,ควรทำ
ICPmonitoring
SDH GCS < 9, หนา < 10 mm.,midline shift < 5mm. ควรทำผ่าตัด เมื่อ GCS ลดลงมากกว่า 2,หรือ Asymmetric or fix dilated pupils,หรีอ ICP > 20 mmHg
Urgent Scan in adult if any of
Signs of base of skull fracture
Post-traumatic seizure
Suspected open or depressed
skull fracture
Focal neurological deficit
GCS < 15 two hours after injury
1 episode of vomiting
GCS < 13 when first assessed
Coagulopathy + any amnesia or
LOC since injury
วิธีการรักษา
การผ่าตัด
การลดความดันภายนอกโดยการทำ
craniotomy
ลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่งกินที่
ออก
การทำ ventricular drainage
การใช้ยา
sedative และ muscle relaxant
ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด
ให้ยาควบคุมอาการชัก
ยาขับปัสสาวะ
ยาสเตียรอยด์
การผ่าตัด
Craniotomy คือการผ่าตัดเปิด
กะโหลกศีรษะแล้วปิดกะโหลก
Free bone flap
Osteoplastic flap
Craniectomy คือ การผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด
Primary decompressive craniectomy เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ทำให้สมองบวมปิดกะโหลกไม่ได้ (เช่น บาดเจ็บที่ศีรษะ)
Secondary decompressive craniectomy เปิดกะโหลกเพื่อรักษา ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น (Intractable intracranial hypertension)
Cranioplasty คือ การผ่าตัดปิดกะโหลก
ศีรษะในภายหลัง
Hydrocephalus
Hydrocephalus หมายถึงการมีน้ำของสมองและไขสันหลัง (CSF) ถูกสะสมภายในกะโหลก ศีรษะในปริมาณที่มากเกิน เป็นเหตุนำไปสู่การเกิดสมองบวม(brain swelling)
การแบ่งชนิด (Classification)
แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองไขสันหลัง (Functional classification)
1.1 Non communicating hydrocephalus (Obstructive
hydrocephalus) การอุดตันโพรงสมอง
1.2 Communicating hydrocephalus การอุดตันนอกโพรงสมอง,การสร้างหรือการดูดซึมน้ าหล่อสมองและไขสันหลังผิดปกต
แบ่งตามพยาธิสรีรวิทยากลไกการเกิด
2.1 การสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกิน (Increase CSF secretion)
2.2.การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง(CSF pathway obstruction)
2.3. การดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (Decreaed CSF absorption)
พยาธิสรีรวิทยา Hydrocephalus น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ส่วนใหญ่สร้างจาก Choroid plexus มีส่วนประกอบคล้ายพลาสม่ำต่างกันที่โปรตีนและเกลือแร่ต่ำกว่า สร้างประมาณั่วนละ 500 ซีซี ( 0.35 ซีซี/นาที) ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังรองรับแรงกระแทก
ความผิดปกติที่ก่อให้เกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
2.การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
2.1.Obstructive hydrocephalus หรือ
Non communicating hydrocephalus
สาเหตุ มีได้หลายอยางเช่นเนื่องอกสมอง,เลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมอง,ความพิการแต่กำเนิด (Aqueductal stenosis),การติดเชื้อเช่น พยาธิตืดหมูในสมอง (Neurocysticcercosis) เป็นต้น
2.2.Communicating hydrocephalus
สาเหตุ ที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกใต้ช่องเยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid hemorrhage) และการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง สาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่การอุดตันในโพรงสมอง เช่น การสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมอและไขสันหลังผิดปกต
การสร้างมากเกิน เช่น เนื้องอกของ Choroid plexus (Choroid
plexus papilloma)
การดูดซึมผิดปกติ สาเหตุจาก การอุดตันหลอดเลือดดำ (Venous sinus thrombosis),หรือการอักเสบ Arachnoiditis จากการติดเชื้อหรือเลือดออก ก่อให้เกิด Communicating hydrocephalus
การรักษา (Treatment)
1.การรักษาด้วยยา ยาขับปัสสาวะAcetazolamide ช่วยลดการสร้างน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำโพรงสมองออกนอกร่างกาย (External Ventricular Drainage = EVD, Ventriculostomy)
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด ใส่สายระบาย
โพรงสมองลงช่องหัวใจ (Ventriculo-atrial shunt)
โพรงสมองลงช่องปอด (Ventriculo-pleural shunt)
โพรงสมองลงช่องท้อง (Ventriculo-peritoneal shunt)
โพรงสมองลงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง (Ventriculo-cistern magna shunt
(Torkildsen shunt)
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด(Complication)
การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง
การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt
infection)
การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt
obstruction)
ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
ภาวะเลือดออกในศีรษะ
ไตอักเสบ (Shunt nephritis)
การพยาบาลก่อนผ่าตัดสมอง
เตรียมทางด้านจิตใจ
เตรียมทางด้านร่างกายก่อนผ่าตัด
เตรียมสิ่งแวดล้อมเพื่อรับผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
Nursing Diagnosis
• เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการหายใจและท่าทางเดินหายใจให้โล่งลดลงจากระดับความรู้สึกตัวลดลงร่วมกับมีพยาธิสภาพที่สมอง
• การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลงหรือมีความผิดปกติทางสมอง
• การซึมซาบในเนื้อเยื่อสมองลดลงเนื่องจากสมองบวมหรือความดันกะโหลกศีรษะสูง
• เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
• ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัด
• เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายเนื่องจากมโอกาสเกิดภาวะความดันในโพรกะโหลกลกศีรษะสูงจากพยาธิสภาพของโรค
• เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่
การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง
ดูแลระบบทางเดินหายใจ
กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะความ
ดันในกะโหลกศีรษะสูง
กิจกรรมพยาบาลในการช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายและ
บรรเทาอาการปวดแผลผ่าตัด
กิจกรรมพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อใน
ระบบต่างๆ
