Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินตาม FANCUS (ที่มีปัญหา) 01/09/64 - Coggle Diagram

- - - - วิธีการเผชิญปัญหา
        1.เมื่อเจ็บป่วย : ญาติให้Hx.ว่า เมื่อมีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย Pt.จะซื้อยามารับทานเอง ถ้าไม่ทุเลาถึงไป รพ.ใกล้บ้าน
        2.เมื่อโกรธ : ญาติให้Hx.ว่า Pt.มักอื่นกแสดงความโกรธทางสีหน้า เมื่อพบปัญหามักเก็บไว้คนเดียว ไม่ชอบปรึกษาผู
      - ศาสนาพุทธ จบการศึกษาระดับ ป.4 ประกอบอาชีพทำนา
      - เป็นหัวหน้าครอบครัว
      - ผู้ป่วยอยู่ในระยะช๊อค
    - - ไม่มี
  - - - ก่อนPt. เข้ารับการรักษาในรพ. PT.สามารถพูดคุยอ่านเขียนได้ตามปกติ
        แต่ขณะเข้ารับการรักษาใน รพ. วันที่ 29 สิงหาคม 64 Pt. on ETT ทำให้มีความบกพร่องในการสื่อสาร
    - - การได้ยิน : เมื่อเรียกPt. สามารถมองหน้าและพยักหน้าตอบรับได้
      - การรับรู้สัมผัส : ตื่นลืมตา รู้สึกตัวเมื่อมีการสัมผัส
      - ความสามารถในการอ่าน : ไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากPt. on ETT
      - การพูด : Pt.ไม่สามารถพูดได้ เนื่องจาก on ETT
      - การมองเห็น : มองเห็นปกติทั้ง2 ข้าง มองเห็นตามมือของผู้ตรวจ
      - ความสามารถในการเขียน : ไม่สามารถประเมินได้
      - ความสามารถในการแสดงท่าทาง : สามารถใช้การขยับมือบอกสิ่งที่ต้องการได้
    - - ไม่มีผลการตรวจ
    - - ไม่พบข้อมูล
- - - - การสั่นสะเทือนคลื่นเสียง : Pt. on ETT ไม่สามารถประเมินได้
      - หลอดลมอยู่ตรงกลางคอ ช่องว่างระหว่างหลอดลมและกล้ามเนื้อsternocleidomastiod เท่ากันทั้ง2 ข้าง
      - ไม่พบตำแหน่งกดเจ็บ
    - - เคาะปอดได้ยินเสียง ทึบ
    - - ทรวงอกมีรูปร่างสมมาตร AP:Lateral มีสาย ICD Lt chest
      - Pt. E4VTM6 on ETT No.7 / 21 with PCV mode RR14/mim , PEEP 5.0 cmH2o ,Fio2 0.4 ,PI 20cmH2o ท่าทางเหนื่อยอ่อนเพลีย
      - หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ Tidal volume 409 ml, Minute volume 10.2 L/min PIP 13 ,O2 sat 100 %
    - - ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation both lung
- - - - คลำไม่พบไต
    - - CKD stage 2
    - - ไม่มี
    - - ..../..../....
        ไม่มีผลตรวจUA
      - 31/08/64 BUN 15.5 mg/dl,Cr 0.71 mg/dl,EGFR 86
  - - - ความตึงตัวของผิวหนังปกติ
    - - ขณะอยู่ที่รพ. รับไว้ในความดูแล
        pt.ถ่ายอุจจาระปกติ
    - - ไม่พบข้อมูล
    - - 30/08/64
        
        ผลDTX 111 mg%
        
        E'lyte
        Na 137.4, K 3.55
        Cl 110.6, Co2 15.2
  - - - ไม่มีประวัติเป็นโรคหัวใจ
    - - Clotting Time
        
        ไม่มีผลตรวจ
      - CBC. 29/08/64.
        RBC = 4.28 cell/uL,Hb 7.2 g/dl ,Hct.= 24 %
        WBC =4.62 cell/uL , Plt. = increase
      - Cardiac enzyme
        
        Troponin t = <40ng/l
      - Cardiac cather
        
        ไม่มีผลตรวจ
      - เอกซเรย์ปอด/หัวใจ
        
        อ่านCxr ไม่มี pneumothorax
      - Cardiac pressure
        
        ไม่มีผลตรวจ
    - - ไม่พบ Neck vein engorged
      - การดู/คลำหัวใจ : ปกติ
      - การดู/คลำหลอดเลือด : ผิวหนังอุ่น No cyanosis no petting edema refil capillary time > 2 sec. ไม่มีกดเจ็บ
      - การฟังเสัยงหัวใจ
        
        HR 80 ครั้ง/นาที ได้ยินเสียงชัดเจนจังหวะไม่สม่ำเสมอ
        
        เสียง 1 ฟังได้ชัดเจน
        
        เสียง 2 ฟังได้ชัดเจน
        
        เสียง 3 ฟังได้ชัดเจน
        
        เสียง 4 ฟังได้ชัดเจน
        
        ไม่พบเสียง murmur ,และเสียง rub
      - ชีพจร
        
        Radial 80 ครั้ง/นาที คลำได้ชัดจังหวะสม่ำเสมอ
        
        Femoral 80 ครั้ง/นาที คลำได้ชัดจังหวะสม่ำเสมอ
        
        Brachial 80 ครั้ง/นาที คลำได้ชัดจังหวะสม่ำเสมอ
        
        Popliteal 80 ครั้ง/นาที คลำได้ชัดจังหวะสม่ำเสมอ
        
        Carotid 80 ครั้ง/นาที คลำได้ชัดจังหวะสม่ำเสมอ
        
        Posterior tibial 80 ครั้ง/นาที คลำได้ชัดจังหวะสม่ำเสมอ
        
        Dorsalis pedis 80 ครั้ง/นาที คลำได้ชัดจังหวะสม่ำเสมอ
    - - EKG rate 70/min พบ PVC สลับกับ Normal sinus
  - - - PH 7.38
        PaO2 203 mmHg
        PaCO2 24 mmHg, HCO3..14.2 mmHg
        BE..-11 mmol/l
- - - - การฟัง : Normal bowel sound 8-12ครั้ง/นาที
      - การคลำ : No guarding, No rigidity, No tenderness
        Fluid thrill negative
        คลำไม่พบ ตับ ม้าม โต
      - การดู: ปกติ
- - - - 29/08/64 total protein 5.7 g/dl,Alb.2.3 g/dl, Glob.3.0 g/dl, Alk.phost. 168 u/l, SGOT 35 U/L,SGPT21 u/l,Direct bilirubin 0.2 mg/dl,Total bilirubin 0.6 mg/dl