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Escalas de evaluación para Enfermería :, Referencias - Coggle Diagram

- - - - Restaurar o mejorar la capacidad funcional. Por tanto, es fundamental contar con un instrumento que sea capaz de medir las actividades funcionales de forma válida y forma confiable.
    - - Comer
        
        0 = incapaz 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)
      - Trasladarse entre la silla y la cama
        
        0 = incapaz, no se mantiene sentado 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado 10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) 15 = independiente
      - Aseo personal
        
        0 = necesita ayuda con el aseo personal. 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
      - Uso del retrete
        
        0 = dependiente. 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo. 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
      - Bañarse/Ducharse
        
        0 = dependiente. 5 = independiente para bañarse o ducharse.
      - Desplazarse
        
        0 = inmóvil. 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m. 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
      - Subir y bajar escaleras
        
        0 = incapaz. 5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. 10 = independiente para subir y bajar.
      - Vestirse y desvestirse
        
        0 = dependiente. 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
      - Control de heces
        
        0 = incontinente (o necesita que le suministren enema). 5 = accidente excepcional (uno/semana). 10 = continente
      - Control de orina
        
        0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas). 10 = continente, durante al menos 7 días.
      - Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)
- - - - ANTECEDENTES DE CAÍDAS RECIENTES
        
        Se asignan 25 puntos si el paciente se ha caído durante la presente internación o si tiene antecedentes dentro de los últimos tres meses de caídas fisiológicas a consecuencia de situaciones tales como convulsiones o trastornos de la marcha. Si el paciente no se ha caído, se asigna 0 puntos.
      - DIAGNÓSTICO SECUNDARIO
        
        Se asignan 15 puntos si hay más de un diagnóstico en la historia clínica. Si no, se califica 0.
      - AYUDA PARA DEAMBULAR
        
        Se califica con 0 si el paciente camina sin ningún dispositivo de ayuda, se encuentra en silla de ruedas o está en reposo y no se levanta de la cama para nada. Si el paciente utiliza muletas, bastón o andador se asignan 15 puntos. Si el paciente sólo camina apoyándose en los muebles se asignan 30 puntos.
      - VÍA ENDOVENOSA
        
        Se asignan 20 puntos si el paciente tiene una vía IV, en caso contrario el puntaje es 0.
      - MARCHA (Equilibrio y/o traslado)
        
        Se define como marcha normal cuando el paciente camina con la cabeza erecta, los brazos balanceándose libremente a los costados y con pasos seguros. A esta marcha no se le asignan puntos (0). Con una marcha débil (puntaje 10) el paciente camina encorvado, pero es capaz de levantar la cabeza mientras camina sin perder equilibrio. Los pasos son cortos y puede arrastrar los pies. Con una marcha alterada (puntaje 20) el paciente puede tener dificultades para levantarse de la silla, pudiendo realizar varios intentos apoyando sus brazos en los brazos de la silla o "tomando IMPULSO”
      - CONCIENCIA ESTADO MENTAL:
        
        El estado mental del paciente es valorado chequeando la propia evaluación que hace el paciente acerca de su capacidad para caminar. Se le pregunta al paciente: "¿Puede ir al baño sólo o necesita ayuda?" Si la respuesta del paciente es consistente con sus reales posibilidades se le asigna 0 punto. Si la respuesta del paciente no es realista, se considera que el mismo sobreestima sus propias capacidades y no es consciente de sus limitaciones, asignándose entonces 15 puntos.
      - PUNTUACIÓN FINAL Y NIVEL DE RIESGO
        
        Se suman los puntajes de los 6 ítems y se documenta en la historia clínica. Se identifica así el nivel de riesgo de caídas y las acciones recomendadas según el riesgo.
- - - - Inexistente: 1 punto; No hay respuesta a estímulos dolorosos por posibles razones: Inconsciencia, sedación. Trastorno de la sensación de dolor por parálisis, la mayor parte del cuerpo (por ejemplo, la sección transversal de altura). Severamente restringido: 2 puntos; La reacción sólo se da con estímulos fuertes para el dolor. Las quejas son expresadas con dificultad (por ejemplo, sólo por gemidos o inquietud). Trastorno de la sensación de dolor por parálisis que afecta a parte del cuerpo. Un poco restringido: 3 puntos; Falta de respuesta. Las quejas no se pueden expresar siempre (por ejemplo cuando se necesita un cambio de posición). Transtorno de la sensación de dolor por parálisis de uno o dos miembros afectados. Sin restricciones: 4 puntos; Hay respuesta al dolor. Se expresan las quejas. No hay interferencia de la sensación de dolor.
    - - Constantemente húmeda: 1 punto; La piel está constantemente húmeda con orina, sudor o heces. Cada vez que el paciente se gira está húmedo. A menudo húmeda: 2 puntos; La piel está a menudo húmeda, pero no siempre. La ropa de la cama o la del paciente tiene que ser cambiada al menos una vez por turno. A veces mojada: 3 puntos; La piel está a veces húmeda y una vez al día hay necesidad de lavar y asear al paciente. Raramente húmeda: 4 puntos; La piel está generalmente seca. Rara vez hay necesidad de lavar al paciente.
    - - Postrado en cama: 1 punto; Confinados a la cama. Sentado: 2 puntos; Puede moverse pero con ayuda de otros. No puede cargar su propio peso solo. Necesita ayuda para sentarse (cama, silla, silla de ruedas). Camina poco: 3 puntos; De día se mueve sólo pero lo hace raras veces y sólo distancias cortas. Necesita ayuda en largas distancias. Pasa la mayor parte del tiempo en cama o en silla. Camina regularmente: 4 puntos; Regularmente camina, pasea, 2-3 veces por turno. Se mueve regularmente
    - - Completamente inmóvil: 1 punto; No se puede mover. No puede cambiar de posición sin ayuda. Movilidad severamente restringida: 2 puntos; A veces se mueve ligeramente (cuerpo o extremidades) No se puede asear solo. Movilidad restringida: 3 puntos; Regularmente hace pequeños cambios de posición del cuerpo y las extremidades. Movilidad: 4 puntos; Puede cambiar su propia posición.
    - - Dieta muy pobre: 1 punto; Come porciones pequeñas nunca más 2/3. Comer sólo 2 o menos porciones de proteína (Lácteos, pescado, carne). Beber demasiado poco.No suplementar la dieta. O no se puede tomar una dieta oral. O sólo toma líquidos claros. O toma o más infusiones al día. Dieta moderada: 2 puntos; Raramente come una porción normal de comida, en general alrededor de la mitad de la comida que se le ofrece. Come alrededor de 3 porciones de proteínas. Toma irregular de un suplemento dietético. O recibe demasiado pocos nutrientes. O alimentación por sonda o infusión. Nutrición adecuada: 3 puntos; Come más de la mitad de la porciones normales de alimentos. Toma 4 porciones de proteína. De vez en cuando se niega a comer. Se toma los suplementos alimenticios él mismo. O puede probar o consumir de la mayoría de los nutrientes. Nutrición buena: 4 puntos; Siempre come lo que se le ofrece. Toma 4 o más raciones de proteínas él mismo. Comer a veces entre comidas No necesita un suplemento de dieta.
    - - Problema existente: 1 punto; Necesita muchos puntos de apoyo para cambiar de posición. La elevación por sí mismo no es posible. Tiene contracturas espásticas. Tiene contracturas espásticas. Es muy inquieto (sábanas hechas un ovillo). Problema potencial: 2 puntos; Se mueve un poco solo o necesita un poco de ayuda. Se puede levantar un poco sobre las sábanas. Puede pasar mucho tiempo en una posición de espera. No es un problema en el momento: 3 puntos; Se desplaza sólo hacia arriba de la cama a la silla. Tiene la fuerza suficiente para poder elevarse. Puede mantener una posición de mantenimiento sin deslizarse.
- - - - El paciente abre los ojos: o De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos. “Puntuación 4” A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción. “Puntuación 3” o Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”. o Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”.
    - - El paciente está: o Orientado: Debe saber quien es, donde está y por qué está aquí y en que año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”. o Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”. o Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”. o Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”. o Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”.
    - - El paciente: o Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”. o Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación 5”. o Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación 4”. o Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3”. o Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”. o Sin respuesta: “Puntuación 1”.