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CAPÍTULO 1. EL PROCESOTERAPÉUTICO, BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE…

- - - - Con una buena relación se determina una base o punto de partida para que las diversas técnicas a aplicar surtan efecto, pero es necesario, además, que el paciente cumpla con las tareas encomendadas para el éxito de la terapia.
        
        Aunque durante la primera entrevista se debería reunir la mayor cantidad de información, es frecuente que para la evaluación se requieran varias sesiones. Esto se debe, sobre todo, a las variables del paciente y al tipo de problema que debe expresar.
        
        Pese a que la información principal se debe obtener en las entrevistas iniciales, es normal, a lo largo del proceso, ir añadiendo nuevos hechos y observaciones a los datos originales.
        
        Durante todo el proceso terapéutico, el terapeuta debe tener la habilidad necesaria para que el paciente esté motivado, reconozca sus pequeños o grandes avances, ponga en práctica las diversas técnicas que se le hayan podido enseñar o las distintas habilidades que haya adquirido y no abandone la terapia antes de tener totalmente solucionado el problema que motivó la consulta.
- - - - La primera, alude al establecimiento de una relación terapéutica, donde se pretende crear una buena relación con el paciente, puesto que de ella dependerá en parte la aceptación y confianza entre éste y el psicoterapeuta.
        
        Al mismo tiempo que se entabla la relación terapéutica, se inicia lo que sería la siguiente fase del proceso, la evaluación conductual que consiste en la recopilación de datos lo más exhaustiva posible, haciendo referencia a las distintas áreas de la vida del paciente, como las relaciones familiares, relaciones sociales, aspectos laborales y ocupacionales, relaciones de pareja y sexualidad, aspectos fisiológicos (tipos de enfermedades), entre otras, centrándose en especial en el motivo de consulta.
        
        Con los datos reunidos en la(s) entrevista(s), se efectúa un análisis conductual, que consiste en la búsqueda de relaciones funcionales entre los distintos componentes de la conducta del paciente.
        
        Es decir, establecemos que las conductas, o respuestas “R”, guardan una relación funcional con los estímulos antecedentes “E” que componen el entorno del paciente en un momento dado y con las consecuencias de la propia respuesta “C”.
        
        Una vez hecho el análisis conductual, se estipulan las hipótesis explicativas, es decir, se enmarcan los resultados del análisis conductual en un esquema teórico, se formula una explicación del problema, se plantea cuál ha podido ser el origen del mismo y lo que ocasiona que el problema se mantenga.
        
        Ya con la información recaudada, el análisis conductual y las hipótesis explicativas, seleccionamos la(s) área(s) de intervención, o dicho de otro modo, las conductas a modificar. En la mayoría de los casos, suele ocurrir que no existe sólo un área de intervención, sino más de una y, en ese caso, debemos establecer prioridades.
        
        Con la(s) conducta(s) seleccionada(s) objeto de cambio, se fija un plan de intervención, se seleccionan las técnicas más adecuadas. Tal selección, a veces, está mediada por el paciente, es decir, el terapeuta debe explicarle a éste previamente en qué consisten las técnicas que se le van a aplicar, puesto que debe estar dispuesto a ponerlas en práctica y, por lo tanto, es necesario que él esté de acuerdo. Asimismo, se debe considerar o analizar la situación del paciente, el entorno y los recursos que puedan favorecer el proceso de cambio.
        
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    - - Así, Cautela y Upper dividen el proceso terapéutico individual en seis fases fundamentales: a) comienzo de la relación; b) análisis conductual y diagnóstico; c) elección terapéutica; d) evaluación de la eficacia del tratamiento; e) modificación de la estrategia terapéutica; y, f) decisión de terminar la terapia.
        
        Kanfer y Grimm, y posteriormente, Kanfer y Schefft, sugieren siete fases, siguiendo el modelo de autorregulación, y señalan en cada una de ellas sus principales objetivos: a) estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica; b) desarrollo de compromiso para el cambio para el paciente; c) análisis conductual; d) negociación del tratamiento; e) ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación; f) monitorización y evaluación de los progresos y resultados del tratamiento; y, g) mantenimiento, generalización de los resultados y terminación del tratamiento.
        
        En esencia, todos atraviesan por las mismas fases, la diferencia estriba en el énfasis que ponen en unas partes más que en otras; por lo tanto, lo que un autor puede considerar primera fase como inicio de la relación, otro la subdivide en dos. Por ejemplo, en la práctica clínica, no se siguen estrictamente todas las fases o el mismo orden.
- - - - Esto, de alguna manera, nos delimita para desarrollar el proceso terapéutico, ya que si trabajamos con un niño, a diferencia de con un adulto, éstos suelen resistir menos tiempo de sesión, debemos planear más descansos e intervalos de juego. En algunos casos, las fases de evaluación pueden resultarnos más complicadas, encontrándonos con más problemas para analizar ciertos tipos de conductas. Esto es válido sobre todo en personas mayores, donde se requiere más tiempo puesto que sus historias son más largas.
      - Otra variable que puede influir en el proceso terapéutico es el sexo del paciente; esta variable afecta en concreto en determinados tipos de problemas; por ejemplo, en trastornos sexuales. Al paciente le puede resultar más difícil confiarle algo muy íntimo a un terapeuta de distinto sexo. En ese caso, el terapeuta debe ser más hábil o más ingenioso.
      - El nivel intelectual es una variable del paciente que también puede influir en el proceso terapéutico al tener que adaptarnos a la capacidad del paciente. Por ejemplo, al momento de mandarle hacer autorregistros, podemos hallarnos con un paciente de edad avanzada que casi no sepa escribir, de modo que debemos buscar una alternativa al modelo de autorregistro que utilizamos habitualmente.
      - El estado civil del paciente puede, en algún caso, dificultar el proceso terapéutico: mencionemos el caso de una paciente que acude al terapeuta por un problema sexual, pero no tiene una pareja estable.
      - El grado de sinceridad que el paciente presenta es, quizá, la cualidad más relevante a considerar en el proceso terapéutico. Es una cualidad muy apreciable en los pacientes y, desde el principio del proceso, se les pide que sean honestos. Asimismo, debe considerarse en el tratamiento el hecho de adoptar un rol activo en el proceso terapéutico.
  - - - La variable edad en un terapeuta no debe influir en el resultado del proceso terapéutico aunque sí puede afectar al momento de establecer una relación de confianza paciente-terapeuta. Si el paciente percibe al terapeuta como muy joven, puede no confiar en su experiencia y no considerarlo capaz para solucionar su problema. La variable estado civil o tener hijos puede ayudar a que el paciente confíe más en lo que el terapeuta le diga al considerar que tiene determinada experiencia de vida.
    - - Éstas serían: aceptación que muestra el terapeuta por el paciente; buena empatía; honestidad; credibilidad (fiabilidad respecto de la información suministrada, experiencia y buena formación como terapeuta, motivos e intenciones del terapeuta y dinamismo); flexibilidad y buen conocimiento de sí mismo.
        
        Aceptación. Esta característica alude al respeto, a la preocupación y al interés que el terapeuta muestra por el paciente, lo cual es importante que el paciente perciba. Es más interesante, como afirman Beck, Rush, Shaw y Emery, la percepción de la aceptación que el grado real de aceptación que muestre el terapeuta.
        
        Empatía. Ésta es una de las características que más tiene en cuenta la mayoría de los autores que hablan de la relación terapeuta-paciente. La empatía alude a la capacidad para comprender los sentimientos del otro. Así, por ejemplo, si un paciente dice “no sé si seré merecedor de esta persona” una respuesta empática sería: “no te crees lo suficientemente bueno para ella”. Si la respuesta fuese “quizá no sea ella la persona que te conviene” el terapeuta estaría dando una respuesta desde su punto de vista.
        
        Honestidad. Esta característica hace referencia a que el terapeuta debe ser honesto y legal con el paciente, expresando de manera abierta y clara sus opiniones. De cualquier manera, la honestidad debe manejarse con cuidado, porque ser claro no significa decir todo lo que se piensa u opina sobre el paciente. En algún caso, llegar a asegurarle al paciente que se recuperará, puede hacer que perciba al terapeuta como poco sincero o absurdo. En cambio, demostrar al paciente que sus síntomas pueden eliminarse corrigiendo sus ideas poco realistas y sus conductas, puede ser más adecuado. Ser ambiguo con el paciente puede provocar que éste desconfíe del terapeuta, de su validez, y que no exprese sus problemas en forma abierta, dificultando la relación y, por lo tanto, la terapia.
        
        Credibilidad. Que un terapeuta tenga una buena credibilidad, es decir, que sus palabras (sean creíbles, válidas) tengan crédito, que sean fiables como fuente de información, es una de las características básicas de un buen terapeuta. A mayor credibilidad —podríamos decir más crédito—, mayor respeto del paciente al terapeuta.
        
        Flexibilidad. Es fundamental que el terapeuta sea flexible para ajustar su estilo a las necesidades de cada paciente. Los terapeutas flexibles adaptan métodos y técnicas a sus pacientes en lugar de forzar a éstos a adaptarse a sus técnicas. Buscan el modo más adecuado para que cada paciente pueda realizar las tareas impuestas.
        
        Conocimiento de sí mismo. Al igual que su paciente, el terapeuta es una persona con sentimientos, pensamientos e, incluso, con problemas, pero éstos debe mantenerlos a un lado y no permitir que influyan en su relación con el paciente. Debe centrarse en la terapia y sentirse eficiente, capaz y competente para ayudar a su paciente. Si ése no es el caso, podemos transmitir sensaciones de inseguridad o fracaso al paciente.
  - - - La decoración del despacho debe ser discreta; la pintura no debe destacar mucho, con colores como blanco, ocre, verde claro, etc.; el mobiliario debe ser sencillo y cómodo. Es decir, que todo ello genere un ambiente cómodo, tranquilo, agradable y relajante, propicio para que se desarrolle todo el proceso terapéutico.
  - - - Adecuada al rol. Si el paciente es un niño, vestir un traje puede transmitirle al niño mucha seriedad, aunque ello no ocurrirá si el paciente es una persona adulta. Es útil y de sentido común vestir de acuerdo con las normas culturales y locales al uso de cada sitio.
- - - - Luego, es conveniente indicarle el tiempo aproximado que durará la entrevista, así como manifestarle la confidencialidad de lo que se va a hablar, todo ello dentro de un clima de confianza.
        
        A continuación, se deberá explicar al paciente el propósito de la entrevista, sobre qué versarán las preguntas, lo que se espera de él (que sea colaborador, diga la verdad y se ajuste a lo que se le pregunta) y, si es el caso, la información que ya se tenga de él.
        
        Dependiendo del paciente, se puede empezar con el tema principal o dar un pequeño rodeo, hablando de algo neutral unos instantes para que una vez que se rompa el hielo, se entre en materia.
  - - - La confianza y confidencialidad que el terapeuta empieza a desarrollar en la primera sesión puede aumentar su habilidad para manejar el curso de la terapia. En realidad, cuanto más interés se tenga en ese factor (rapport) es más probable que el paciente continúe en el tratamiento. Además el rapport es un método esencial para obtener buena información.
        
        El rapport se desarrolla de manera gradual, pero hay ciertas conductas del terapeuta que aceleran su desarrollo, tales como una apariencia relajada, interesada y comprensiva; es probable que el paciente se sienta seguro y cómodo. Asimismo, es fundamental cuidar la expresión facial y el contacto ocular.
        
        Puede ser adecuado desde el primer momento demostrar que nos hemos molestado en memorizar el nombre del paciente y hacer una presentación del tipo: “Buenas tardes, ¿usted es C?... Yo seré su terapeuta, mi nombre es X”.
- - - - Lo ideal es recabar los datos a través de distintas fuentes para contrastarlos, pero en la situación clínica esto no siempre es posible.
        
        También, debemos explicar al paciente que acude a consulta en qué consiste la terapia, qué es lo que se le va a hacer y, sobre todo, qué es lo que tiene que hacer.
  - - - Debemos advertir al paciente que deseamos tomar notas durante la sesión. Si, de manera excepcional, algún paciente no quiere, se intentará explicarle que algunas notas son necesarias para darle sentido a la información. Si insiste, deberemos dejarlo.
  - - - Al inicio de la entrevista, las preguntas deberían ser no directivas. Esto ayuda a establecer el rapport y a conocer qué clase de problemas y sentimientos están en la mente del paciente.
  - - - En la parte final de la primera sesión, hacemos un análisis funcional, explicándole al paciente el motivo por el que se inició su problema de conducta y, si es posible, cuáles son los antecedentes y consecuentes de su conducta y por qué ésta se mantiene.
        
        Al exponerle todo esto, comprobamos si el paciente está de acuerdo con la explicación que le hemos dado o si, por el contrario, hay discrepancias.
  - - - Sin embargo, en otros casos, el área prioritaria de intervención no es tan evidente y debemos tomar una decisión con base, entre otros factores, en los intereses o necesidades del paciente, la mayor probabilidad de éxito en la eficacia del tratamiento o las circunstancias sociofamiliares del paciente.
  - - - Aunque un comentario personal o la expresión de una emoción en un momento puntual no tienen por qué ser perjudiciales, o incluso, pueden ser adecuados, el intercambio sistemático de emociones y opiniones con la intención de ser cordial y amable puede influir de manera negativa en el proceso terapéutico.
        
        Como manifestaciones personales definimos el hecho de que en algún momento de la relación terapeuta-paciente puede ser apropiado que el terapeuta exprese algo de sí mismo, pero que sea irrelevante a los problemas personales del propio paciente.
  - - - El terapeuta debe capacitar al paciente para que aprenda las técnicas a utilizar. En la práctica clínica este entrenamiento se suele comenzar casi desde la primera consulta.
  - - - Debe mantener una actitud positiva, ayudando al paciente a superar esa recaída, a analizarla, puesto que algunos pacientes pueden pensar que el tratamiento no les ha servido para nada.
  - - - Por tanto, es deseable que vaya preparándolo distanciando las sesiones en forma paulatina, aunque esto no siempre es posible debido a que algunos pacientes, en cuanto se encuentran bien, abandonan el tratamiento o empiezan a cambiar las citas concertadas, rompiendo, de algún modo, los objetivos que el terapeuta se había propuesto, con el resultado de tener que alargar el tratamiento más tiempo.
        
        Dejando a un lado los contratiempos, lo ideal es terminar el tratamiento cuando se han cumplido los objetivos terapéuticos y terapeuta y paciente así lo deciden.
  - - - Es difícil que los pacientes después de finalizado el tratamiento acudan a estas sesiones de seguimiento, por lo que es útil ponerse en contacto con ellos mediante teléfono o por carta.
- - - - Si un paciente abandona de manera prematura la terapia, es conveniente intentar ponerse en contacto con él para conocer las razones que le han llevado a tomar esa decisión y, en el caso de que el trastorno del paciente pueda ocasionarle graves problemas si no es atendido, procurar que asista a una sesión o a una cita para discutir el tema o poder canalizarlo con otro terapeuta.
  - - - Ésta puede ser debida a varios factores: temor a descubrir su intimidad, a lo que el terapeuta pueda llegar a pensar de él; temor a asumir la responsabilidad de su propia vida o a las diferencias entre los objetivos que establece el terapeuta y los que él realmente persigue.
        
        En estas circunstancias, el terapeuta debe estar alerta si detecta alguno de los indicios antes comentados, plantearlos al paciente y, quizá, deberá trabajar las creencias irracionales que puedan estar asociadas al cambio.
  - - - Así, si el paciente llora porque está intentando contar algo que le resulta muy doloroso, el terapeuta debe adoptar una buena empatía, debería permanecer callado y en cuanto el paciente se calme ayudarle a que se exprese en forma verbal.
- - - - En el caso de personas adultas, se requiere que el paciente dé permiso; por ello, es necesario que el terapeuta explique lo conveniente de esta colaboración para el progreso terapéutico y asegurarle la confidencialidad en aquellos temas que el paciente no quiere que se le comenten al familiar.
      - En otros casos, son los propios allegados los que no quieren colaborar; si ello ocurre, podemos intentar empezar solicitando su colaboración para contrastar la información del paciente o ampliar datos y poco a poco ir involucrándolos más en el tratamiento.
  - - - Hay algunos pacientes que toman por costumbre hacer llamadas de petición de ayuda entre sesiones.
        
        En estos casos, se debe definir si la petición de ayuda es por una necesidad real o si es un intento de manipulación y control por parte del paciente hacia el terapeuta.
        
        Cuando esto ocurre, se debe analizar detenidamente el tipo de ayuda que solicitan y, en función del número de llamadas, extinguir esta conducta o mantenerla a una tasa baja.
- - - - . El terapeuta debe ser capaz de crear una buena relación que ayudará a que el paciente siga la terapia y se muestre dispuesto a facilitar toda la información necesaria y a colaborar en el tratamiento.
        
        Por último, el terapeuta debe ser conocedor de todas las fases del proceso y desarrollar todas las habilidades necesarias para que el proceso terapéutico se desarrolle de modo correcto y se consigan los objetivos establecidos en principio con el paciente, es decir, que éste consiga solucionar los problemas clínicos o los trastornos de conducta que motivaron la consulta.