Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาแบบใช้ Conceptual Skill ผู้ป่วยโรค multiple myoma uteri,…
กรณีศึกษาแบบใช้ Conceptual Skill ผู้ป่วยโรค multiple myoma uteri
พยาธิสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับโรค/อาการ/ภาวะแทรกซ้อน
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพ
เนื้องอกมดลูกแต่ละก้อนจะถูกจำกัดอยู่ใน pseudo capsule ซึ่งสามารถแยกออกได้ในขณะผ่าตัดเนื้องอกมักได้รับเลือดมาลี้ยงจากหลอดเลือดแดงใหญ่ 1 หรือ 2 เส้น และเนื้องอกมักจะโตเกินกว่าที่เลือดจะ มาหล่อเลี้ยงพอจึงเกิดการเสื่อมสภาพขึ้น เนื้องอกที่ก้อนใหญ่ๆ ประมาณ 2 ใน 3 จะมีการเสื่อมสภาพเกิดขึ้น การเสื่อมสภาพชนิดเฉียบพลันพบได้น้อยได้แก่การเน่าตาย (necrotic ) การตกเลือด (hemorrhagic หรือ red degeneration) และการติดเชื้อ (septic) การเสื่อมสภาพชนิดเรื้อรังได้แก่การฝ่อลีบ และมะเร็งของเนื้องอก มดลูก (leiomyosarcoma) พบน้อย (ร้อยละ 0.1-0.5) ของผู้ป่วยเนื้องอกมดลูก แต่ยังไม่ทราบว่ามะเร็งชนิดนี้ เกิดขึ้นจากเนื้องอกมดลูกหรือไม่
ภาวะแทรกซ้อน
การเอาเนื้องอกออกจากช่องท้องโดยวิธีmorcellation ต้องให้คำปรึกษาแนะนำแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้คือ การกระจายของ มะเร็งกล้ามเนื้อมดลูก ในกรณีที่มีมะเร็งแทรกปะปนในเนื้องอกโดยที่ไม่ทราบมาก่อน ซึ่ง จะทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง หรือเนื้องอกกระจายทั่วช่องท้อง เป็นต้น
เนื้องอกมดลูก (myoma uteri)
เนื้องอกมดลูก แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ
Intramural myoma : คือเนื้องอกที่โตในกล้ามเนื้อมดลูก
3.Submucous myoma : คือเนื้องอกที่โตในโพรงมดลูก
1.Subserous myoma : คือเนื้องอกที่โตยื่นออกไปจากตัวมดลูก
สาเหตุ
ยังไม่ทราบแน่ชัด สันนิษฐานว่า เกิดจากกรรมพันธุ์ และปัจจัยด้านฮอร์โมนเพศหญิง ดังนั้นสตรีวัยหมดประจำเดือนจึงมีขนาดของเนื้องอกฝ่อลงได้เอง เนื้องอกส่วนใหญ่ไม่ใช่มะเร็ง และมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งน้อยมาก ซึ่งเนื้องอกที่กลายเป็นมะเร็งมักจะโตเร็วผิดปกติ
เนื้องอกมดลูก เกิดจากการแบ่งเซลล์ผิดปกติของกล้ามเนื้อมดลูก พบบ่อยที่อายุประมาณ 40 ปี
อาการ
อาการของเนื้องอกมดลูกขึ้นอยู่กับชนิด และขนาดของเนื้องอกมดลูกเนื้องอกขนาดเล็กอาจไม่มีอาการใดๆ เพียงตรวจติดตามขนาดและลักษณะของก้อนเป็นระยะ ก็เพียงพอ
อาการที่พบบ่อย
อาการปวดหน่วงท้องน้อย อาจมีอาการปวดประจำเดือนร่วมด้วย
อาการที่เกิดจากกดเบียดของก้อนเนื้องอกต่ออวัยวะใกล้เคียง ขึ้นอยู่ว่าก้อนเนื้องอกโตไปทิศทางใด เช่น ถ้าโตมาด้านหน้า (anterior) จะกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ทำให้มีอาการปัสสาวะบ่อยได้ ,ถ้าโตมาด้านหลัง ( posterior ) จะกดเบียดลำไส้ใหญ่ ทำให้มีอาการท้องผูกได้ เป็นต้น พบบ่อยในเนื้องอกชนิด intramural และ subserous
คลำพบก้อนในท้อง หรือรู้สึกว่าท้องโตขึ้น
มีบุตรยาก หรือ แท้งบุตรบ่อย เกิดจากเนื้องอกมดลูกที่กดเบียดในโพรงมดลูกซึ่งเป็นบริเวณที่ตัวอ่อนฝังตัว ดังนั้นถ้าตรวจพบเนื้องอกมดลูกชนิด submucousและชนิด intramural ที่กดเบียดโพรงมดลูก การตัดเนื้องอกออกก่อน จะทำให้โอกาสในการมีบุตรเพิ่มขึ้น
มีเลือดประจำเดือนออกมากผิดปกติ เป็นอากากรที่พบได้บ่อยที่สุด ลักษณะประจำเดือนค่อนข้างตรงรอบเดือน แต่ปริมาณ และจำนวนวันของประจำเดือนเพิ่มมากขึ้นกว่าเดิม บางครั้งจะพบว่าเลือดออกมาเป็นก้อนเลือด พบบ่อยในเนื้องอกชนิด submucous และ intramural
พยาธิสรีรวิทยา
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกจะเจริญเติบโตได้ต้องอาศัยทั้งฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ฮอร์โมนเอสโตรเจนจากรังไข่จะทำงานผ่านทางตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนแอลฟ่าไปทำให้มีการสร้าง ตัวรับโปรเจสเตอโรนเพิ่มขึ้น ซึ่งจะทำให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนปริมาณมากสามารถจับตัวรับที่เพิ่มขึ้นทำให้เนื้องอกเจริญเติบโตมากขึ้น เนื้องอกจะมีขนาดโตขึ้นเร็วขณะตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกและช้าลงในไตร มาสที่ 2 แต่จะมีขนาดลดลงในไตรมาสที่ 3 เมื่อเข้าสู่วัยหมดระดูก็จะมีขนาดลดลง
แผนการพยาบาล (Nursing Care Plan)
การรักษาที่ได้รับ
เป็นการผ่าตัดทางหน้าท้อง โดยผ่าตัดมดลูกปากมดลูก ท่อนำไข่รังไข่ และปีกมดลูกออกทั้งหมด
เป็นการผ่าตัด ผังผืดภายในช่องท้องทำการตัดเลาะออกโดยเริ่มการผ่าตัด 09.45 น. และสิ้นสุดการผ่า ตัด 11.45รวม 2 ชั่วโมง ยาที่ใช้ระงับความรู้สึก General anesthesia แผลผ่าตัดเป็นแผลตามยาวภายนอกปิด Fixulmull ไว้
การประเมินสภาพ
การผ่าตัด
( operation ): Total abdominal hysterectomy withBilateral salpingo-oophorectomy with lysis adhesion
การวินิจฉัยโรค: multiple myoma uteri
เช้าวันผ่าตัด ก่อนไป OR เวลา 08.30 น.สัญญาณชีพ
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด TAH with BSO ยาที่ใช้ระงับความรู้สึกชนิด General anesthesia
PR ชีพจร = 64 ครั้ง/นาที
BP ความดันโลหิต = 145/90 มิลลิเมตรปรอท
หลังกลับจากห้อง ผ่าตัดเวลา 13.25 น. ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีภาวะซีด , On 5% DN/2 1000ml rate 100ml./hr. เหลือ 850ml. มีแผลผ่าตัดบริเวณหน้า ท้องตามยาว ปิด Fixumull ไม่มี Bleed ซึม ปวดแผล Pain Score 7 คะแนน , Retrained Foley’s Catheter urine สีเหลืองใสออก 200 ml.
T อุณหภูมิ = 37 องศาเซลเซียส
RR อัตราการหายใจ = 20 ครั้ง/นาที
สัญญาณชีพหลังกลับจาก OR ค่าที่ได้คือ
T อุณหภูมิ = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
PR ชีพจร = 80 -120 ครั้ง/นาที
RR อัตราการหายใจ = 20-22 ครั้ง/นาที
BP ความดันโลหิต = 90/60 มิลลิเมตรปรอท
Oxygen sat 95-100%
Urine output 30-60 cc/hr.
BL=250ml
ผลการตรวจ Lab/X-Ray/ ตรวจพิเศษอื่นๆ(ก่อนเข้ารับการผ่าตัด)
Clinical Data : Known Case: multiple myoma (วันที่ 9/11 2561)
การตรวจพิเศษ
- S/P transvaginal myomectomy with Fractional curettage(27/07/60)
ข้อมูลทั่วไป
สถานภาพ
สมรส
เชื้อชาติ
ไทย
สัญชาติ
ไทย
ศาสนา
พุทธ
ผู้ป่วย
เพศ หญิง อายุ 52 (ปี)
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 9 พฤศจิกายน 2561
วันที่สิ้นสุดการดูแล 14 พฤศจิกายน 2561
วันที่รับไว้ในความดูแล 11 พฤศจิกายน 2561
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
( Chief Complaint ): มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน ( Present illness)
ปัจจุบัน ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 52 ปี น้าหนัก 50 kg. ส่วนสูง 145cm. BMI 23.8 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตนเองได้ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีอาการอ่อนเพลียไม่มีโรคประจำตัวแพทย์ตรวจ U/S (28/9/2561) Dx multiple myoma,Leiomyomaและแพทย์ได้วางแผนการผ่าตัดTAH with BSO ลงคิววันที่ 13พฤศจิกายน และให้ผู้ป่วยงดน้ำงดอาหารหลังเที่ยงคืน
ก่อนวันผ่าตัด , Prep skin abdomen and mon pubis,สวนอุจาระ+สวนล้างช่องคลอด
เย็นวัน ก่อนผ่าตัด และเช้า ก่อนไปOR และเตรียม PRC 2 Unit และให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเป็น 5% DN/2 1000ml rate 100 ml./hr. และเตรียม Ceftriaxone 2 g. ก่อนไปห้องผ่าตัด
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history )
ผู้ป่วยปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history)
มารดาของผู้ป่วย เป็นมะเร็งเต้านม
กลุ่มยา/กลไกการออกฤทธิ์
Ceftriaxone 2 g. Ceftriaxone (เซฟไตรอะโซน)
เป็นยาปฏิชีวนะในกลุ่มยาเซฟาโลสปอริน ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียด้วยการทำลายผนังเซลล์ทำให้แบคทีเรียตาย ใช้ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย
(ผู้ป่วยได้รับยาก่อนไปห้องผ่าตัด)
ผลข้างเคียง
-ผิวหนังบริเวณที่ฉีดยาเกิดความเจ็บปวดมาก กดแล้วเจ็บ เป็นก้อนแข็ง หรือรู้สึกร้อน
-ผิวซีด อ่อนเพลีย หายใจถี่ หายใจไม่อิ่ม
-มีไข้ เจ็บคอ หนาวสั่น หรือมีอาการที่เป็นสัญญาณของการติดเชื้อ
1. 5% DN/2 1000ml rate 100 ml./hr.ทางหลอดเลือดดำDextrose
เป็นน้ำตาลโมเลกุลเดี่ยว (Monosaccharide)ชนิดเดียวกันกับกลูโคส สกัดจากข้าวโพดจัดเป็นยาในกลุ่มยาปราศจากเชื้ออื่น ๆ สำหรับให้ทางหลอดเลือดดำ เพื่อใช้เป็นแหล่งพลังงานและของเหลวทดแทนในผู้ป่วยระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (ผู้ป่วยได้รับยาก่อนไปห้องผ่าตัด)
ผลข้างเคียง
-ลมพิษ หายใจลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม เหงื่อออก หายใจไม่อิ่มเวียนศีรษะ คล้ายจะเป็นลม
4. Plasil 20 mg. vein p.r.n. q 6 hr
จัดอยู่ในกลุ่ม dopamine antagonist หรือ prokinetic drugกลไกลการออกฤทธิ์ออกฤทธิ์ผ่านสารสื่อประสาทอะเซติลโคลีน และยับยั้งการทำงานของสารสื่อประสาทโดปามีนในทางเดินอาหาร (ฉีดเมื่อมีอาการคลื่นไส้อาเจียน)
ผลข้างเคียง
-ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย คือ ง่วงนอน มึนงง รู้สึกสับสน อ่อนเพลีย อิดโรย เหนื่อยล้า กระวนกระวาย กระสับกระส่าย
Paracetamol 500 mg 1 tab oral prn. q 6 hr.,กลุ่มยาAnalgesicsกลไกลการออกฤทธิ์บรรเทาอาการปวดยังไม่ชัดเจน แต่ไปยับยั้งกระบวนการสร้าง prostaglandin ในระบบประสาท ส่วนกลาง
ผลข้างเคียง
-อาการที่พบภายใน 24 ชั่ว โมง แรกคือ คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง เหงื่อออก ง่วงซึม สับสน ความดันต่ำ หัว ใจเต้นผิดจังหวะ
3. Morphine 4 mg vein p.r.n q 6 hr เป็นยาในกลุ่ม opioidagonist
ออกฤทธิ์โดยจับกับ mu (µ) receptors เป็นหลัก ที่บริเวณสมองและไขสันหลัง มีผลบรรเทาอาการปวด และ ทำให้เกิดอารมณ์เคลิ้มสุขได้ (ฉีดเมื่อมีอาการปวด)
ผลข้างเคียง
-รู้สึกสงบและผ่อนคลายลง
-นอนหลับ หรือง่วง
-ท้องผูก (ซึ่งจำเป็นต้องใช้ยาถ่าย-ร่วมด้วยทุกครั้งหากใช้มอร์ฟีน)
6.Air-X 1 tab oral t.i.d. p.c.กลุ่มยา ยาแก้ท้องอืดกลไกการออกฤทธิ์ของยาไซเมทิโคนยาไซเมทิโคนมีกลไกการออกฤทธิ์โดยเป็นสารลดแรงตึงผิว (Tension) ของฟองแก๊ส ทำให้ฟองแก๊สเล็ก ๆ ในกระเพาะอาหารที่รวมตัวกันอยู่ถูกทำลายหรือแตกออกโดยการบีบตัวของกระเพาะ (ทำให้รู้สึกเรอและสบายท้อง)
ผลข้างเคียง
เมื่อใช้อย่างถูกวิธีและตามปริมาณที่กำหนด ยา Simethicone มักไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงแต่ในบางรายอาจเกิดอาการแพ้ยาอย่างรุนแรง ทำให้เกิดผื่น อาการบวมตามใบหน้า ลิ้น
การวางแผนงานการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลปัญหาที่ 3ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง (Fowler's position) เป็นท่านอนที่จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 60 ถึง 90 องศาเพื่อให้ผนังหน้าท้องหย่อน เพื่อช่วยลดอาการปวดแผล
3.หากผู้ป่วยมีอาการปวดแผลให้ยาตามแผนการรักษา ตามหลัก 7 R ประเมินความปวด Pain score = 7-10 คะแนนให้ยา Morphine 4 mg vein p.r.n q 6 hr, ประเมินความปวดPain score = 4-6 คะแนน Paracetamal (500 mg) 1 tab oral prn. q 6 hr หลังจากนั้นประเมินผลหลังได้รับยา 30 นาที หากอาการไม่ดีขึ้น ควรรายงานแพทย์ทราบ
ประเมินระดับความปวดแผลผ่าตัด (level of pain score)ตั้งแต่ระดับ 0-10 พร้อมทั้งให้การพยาบาลโดยคูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา และประเมินผลหลังได้ยา 30 นาที หากอาการไม่ดีขึ้น รายงานแพทย์
แนะนำเรื่องการไออย่างถูกวิธี โดยใช้มือประคองแผลขณะไอจาม เพื่อช่วยป้องกันการกระแทกแผล และบรรเทาอาการปวดแผล
ดูแลช่วยเหลือกิจกรรมทั่วไป เช่น ดูแลเช็ดตัว ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ เพื่อความสุขสบายและป้องกันอาการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยเข้าใจสามรถตอบคำถามเจ้าหน้าที่ได้ในการปฏิบัติตัว
ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากขึ้น ลุก นั่งได้อย่างถูกวิธีอาการปวดแผลลดลงPain score =1 คะแนน โดยไม่ได้ขอยาแก้ปวด
สีหน้าผู้ป่วยสดชื่นขึ้นให้ความร่วมมือในการพยาบาล
วัตถุประสงค์การพยาบาล/เกณฑ์การประเมินผล
วัตถุประสงค์
1.เพื่อบรรเทาอาการปวด
เกณฑ์การประเมินผล
Pain score < 3 คะแนน
สีหน้า สดชื่นขึ้น นอนพักผ่อนได้
สามารถเคลื่อนไหวทางร่างกายได้เหมาะสมตามคำแนะนำ
4.ผู้ป่วยไม่ขอรับยาแก้ปวด
ข้อมูลสนับสนุน
SD : - Pain Score = 7 คะแนน
OD : -หลังได้รับการผ่าตัด การผ่าตัด : Total abdominal hysterectomy with Bilateral salpingo-oophorectomy with lysis adhesion
ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดที่หน้าท้องตามยาว
ผู้ป่วยได้รับยา Morphine 4 mg vein p.r.n q 6 hr และยาParacetamol 500 mg 1 tab oral prn. q 6 hr.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ปัญหาที่ 4ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด เนื่องจากมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออบริเวณช่องท้องจากการผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงและรายงานให้แพทย์ทราบทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง
ล้างมือทุกครั้ง ก่อนและหลังให้การพยาบาล ก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย และหลังสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง รวมทั้งให้การพยาบาลโดยใช้หลัก aseptic technique
ประเมินภาวะติดเชื้อในบริเวณแผลผ่าตัด ได้แก่ สิ่งคัดหลั่ง อาการปวด บวม แดง ร้อนบริเวณหน้าท้อง อาการปวดท้อง (abdominal pain) กดเจ็บที่ท้อง (abdominal tendeness)
แนะนำเรื่องการไออย่างถูกวิธี โดยใช้มือประคองแผลขณะไอจาม เพื่อช่วยป้องกันการกระแทกแผล และป้องกันการฉีดขาดของบาดแผล
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ตามหลัก 7 R ประเมินผลหลังได้รับยา 30 นาที หากอาการไม่ดีขึ้น ควรรายงานแพทย์ทราบ
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ ผล WBC ผลตรวจเพาะเชื้อในกระแสเลือดผลตรวจเพาะเชื้อจากแผล และรายงานให้แพทย์ทราบทันทีเมื่อพบความผิดปกติ
แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติทราบวิธีการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการแพร่กระจายการติดเชื้อ
สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้ ปวดแผล แผลบวม แดง ร้อน มีสิ่งคัดหลั่งมากขึ้น หรือเป็นหนอง หากมีอาการผิดปกติให้แจ้งแพทย์/พยาบาล
ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด
ประเมินและบันทึกภาวะเสี่ยงและภาวะติดเชื้อในร่างกายหลังให้การพยาบาล
การประเมินผลการพยาบาล
มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้องตามยาวปิด Fixumull แผลแห้งดีไม่มี Bleed ซึม
2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
-T = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
-PR = 80 -120 ครั้ง/นาที
-RR = 20-22 ครั้ง/นาที
-BP = 90/60 มิลลิเมตรปรอท
-Oxygen sat 95-100%
3.ไม่มีอาการของการติดเชื้อหรือการอักเสบ
วัตถุประสงค์การพยาบาล/เกณฑ์การประเมินผล
วัตถุประสงค์
1.ผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อในร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
1.สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิในร่างกายปกติ 36.5 – 37.4 องศาเซลเซียส ,ชีพจรปกติ 60 -100 ครั้ง/นาทีอัตราการหายใจ 20-22 ครั้ง / นาที ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดปกติ 95 -100% ความดันโลหิตเกณฑ์ปกติ คือ 120/80 (mm/Hg)
ผล WBC เท่ากับ 4,400-11300 mg/dL
ไม่มีอาการและอาการแสดงของการอักเสบ การติดเชื้อ คือ ปวด บวม แดง ร้อนบริเณหน้าท้องและ/หรือรอบแผลรูทะลุระหว่างทางเดินอาหารกับผิวหนัง
สิ่งขับหลั่งจากแผลไม่เป็นหนอง ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่ขุ่น เสมหะไม่เหนียวข้น
ผลตรวจเพาะเชื้อในกระแสเลือดไม่พบการติดเชื้อ
ผลตรวจเพาะเชื้อจากแผลไม่พบแบคที่เรีย
ข้อมูลสนับสนุน
OD : -การผ่าตัด : TAH with BSO มีการเลาะพังผืดบริเวณภายในช่องท้อง-มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้องตามยาวปิด Fixumull ไม่มี Bleed ซึม
สัญญาณชีพ T = 37 องศาเซลเซียส PR = 64 ครั้ง/นาที RR = 20 ครั้ง/นาที
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลปัญหาที่ 2.ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะท้องอืดหลังผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการท้องอืดหลังผ่าตัด ตรวจร่างกายผู้ป่วยโดยการสังเกต เช่น อาการหน้าท้องแข็ง แน่นท้อง พร้อมทั้งสอบถามอาการเรอและอาการผายลมภายหลังผ่าตัด
อธิบายให้ทราบถึงสาเหตุของอาการท้องอืด ภายหลังผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia ทำให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหวลดลง ทำให้เกิดอาการท้องอืดตามมาภายหลังผ่าตัด จึงควรกระตุ้นให้ลำไส้กลับมาทำงานเร็วขึ้น โดยให้คำแนะนำในการเคลื่อนไหวร่างกายมากขึ้น เพื่อลดอาการท้องอืด
ประเมินการทำงานของลำไส้ โดยการฟัง bowel sound ทั้ง 4 quadrants หลังผ่าตัด 24 ชั่วโมง หากพบว่าสำไส้เริ่มมีการทำงาน มีการเคลื่อนไหวของลำไส้ 3-5 ครั้ง/นาที แสดงว่าลำไส้เริ่มทำงาน รอรับคำสั่งเรื่อง step diet จากแพทย์เจ้าของไข้
กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวภายหลังผ่าตัด โดยหลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงแรกควรแนะนำให้พลิกตะแคงตัว ทุก 2-3 ชั่วโมง หลังจากนั้นควรเริ่มให้ลุกเดินรอบๆ เตียง จนสามารถเดินในระยะใกล้ๆ ภายในห้องได้ เพื่อช่วยให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น ทำให้การทำงานของระบบทางเดินอาหารดีขึ้น
ให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานอาหารตามคำสั่งแพทย์ (step diet) โดยเริ่มจากอาหารเหลว (liquid diet) เช่น น้ำข้าว น้ำขิง และน้ำหวานเป็นต้น ต่อมาเป็นอาหารอ่อน (sof diet) ได้แก่ ข้าวต้มเครื่อง ก๋วยเตี๋ยว แล้วจึงให้รับประทานอาหารธรรมดา (regular diet) ได้โดยแนะนำให้เริ่มตามลำดับ และควรเริ่มในปริมาณที่น้อยๆ ก่อน หากไม่มีอาการท้องอืด แน่นท้องสามารถเพิ่มปริมาณได้
6.ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ Air-x 1 tap หลังจากนั้น ประเมินผลหลังได้รับยา 30 นาที หากอาการไม่ดีขึ้น ควรรายงานแพทย์ทราบ
การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยมีสีหน้าท่าทางที่ดีขึ้น ไม่มีภาวะอืดอัดแน่นท้อง
ผู้ป่วยรับประทานอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์ได้ปกติ
หลังจากได้รับการผ่าตัดผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายได้ตามปกติ
วัตถุประสงค์การพยาบาล/เกณฑ์การประเมินผล
เกณฑ์การประเมินผล
bowel sound : positive จำนวน 3-5 ครั้ง/นาที
อาการแน่นอึดอัดท้องลดลง
เคลื่อนไหวร่างกายตามคำแนะนำได้ ตามความเหมาะสมภายหลังผ่าตัด
วัตถุประสงค์
1.เพื่อให้ผู้ป่วยภาวะท้องอืดทุเลาลง รับประทานอาหารได้ ไม่มีอาการแน่นอึดอัดท้อง
ข้อมูลสนับสนุน
OD: 1.ผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia
การผ่าตัด : Total abdominal hysterectomy with Bilateral salpingo-oophorectomy with lysis adhesion เพื่อให้ผู้ป่วยภาวะท้องอืดทุเลาลง รัประทานอาหารได้ ไม่มีอาการแน่นอึดอัดท้อง
3.ผู้ป่วยได้รับยา Air-X 1 tab oral t.i.d. p.c
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลปัญหาที่ 5 ผู้ป่วยขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวภายหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
กิจกรรมการพยาบาล
ให้คำแนะนำเรื่องการปฏิบัติตัวภายหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
2.สามารถรับประทานอาหารได้ตามปกติเน้นย้ำว่าควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูงอาหารหมักดอง เป็นต้น
3) ควรทำงานเบาๆ เช่น กวาดบ้าน ล้างจานงดการทำกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากหรือกิจกรรมที่เพิ่มแรงดันในช่องท้องเพราะจะทำให้แผลผ่าตัดแยกได้ เช่น การยกของหนัก และหลีกเลี่ยงการนั่งยองๆ
4) สามารถออกกำลังกายเบาๆ เช่น เดินเป็นเวลาอย่างน้อย 10-20 นาที งดการออกกำลังกายที่ต้องเกร็งหน้าท้อง เช่น Sit up หรือสะพานโค้งภายใน 6 เดือนแรก
5) งดการมีเพศสัมพันธ์หลังผ่าตัดอย่างน้อย 1 เดือน
6) อาการผิดปกติต้องมาพบแพทย์ เช่น มีเลือดหรือหนองบริเวณแผลผ่าตัดมีสิ่งคัดหลั่งผิดปกติ
7) ควรรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัดไม่ควรหยุดการรับประทานยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์
1.การดูแลแผลผ่าตัดหากแพทย์ปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ชนิดไม่กันน้ำแนะนำไม่ให้ผู้ป่วยอาบน้ำให้เช็ดตัวไปก่อนในกรณีที่แพทย์ปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ชนิดกันน้ำและแพทย์อนุญาตให้อาบน้ำได้แนะนำให้ผู้ป่วยอาบน้ำได้ตามปกติห้ามถูสบู่บริเวณขอบพลาสเตอร์ภายหลังอาบน้ำให้เช็ดตัวให้แห้งและใช้ผ้าขนหนูที่แห้งชับบริเวณขอบพลาสเตอร์เพื่อป้องกันการอับชื้นและป้องกันการหลุดลอกของพลาสเตอร์หลีกเลี่ยงการแช่น้ำในอ่างน้ำหรือลำคลองเนื่องจากอาจติดเชื้อจากสารปนเปื้อนมากับน้ำซึมเข้าสู่ร่างกายและทางช่องคลอด
ประเมินความรู้ความเข้าใจเรื่องการปฏิบัติตัวภายหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัยเน้นย้ำให้ตระหนักถึงความสำคัญในการปฏิบัติตัวภายหลังผ่าตัดตามคำแนะนำอย่างเคร่งครัดพร้อมให้ตระหนักถึงอาการผิดปกติต่าง ๆที่ต้องมาพบแพทย์ภายหลังผ่าตัดรวมทั้งประเมินความรู้ของผู้ป่วยโดยการชักถามหากผู้ป่วยยังไม่เข้าใจควรให้เวลาผู้ป่วยในการซักถามและตอบข้อสงสัยเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจแลมั่นใจในการนำไปปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้านและเพื่อที่จะช่วยลดการกลับเข้ารักษาซ้ำในโรงพยาบาล (Re-admit) ภายหลังผ่าตัด
การประเมินผลการพยาบาล
-ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ และตอบคำถามเจ้าหน้าที่ได้ หลังให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
วัตถุประสงค์การพยาบาล/เกณฑ์การประเมินผล
วัตถุประสงค์
2.เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เบื้องต้นในการดูแลตนเอง
1.เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติปฏิบัติตัวได้ถูกต้องตามคำแนะนำของพยาบาล
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยและญาติ สามารถรับรู้และเข้าใจ และตอบคำถามของพยาบาลหลังให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
ข้อมูลสนับสนุน
OD : -การผ่าตัด : Total abdominal hysterectomy with Bilateral salpingo-oophorectomy with lysis adhesion
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ปัญหาที่ 1 ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังผ่าตัด
การประเมินผลการพยาบาล
1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
-T = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
-PR = 80 -120 ครั้ง/นาที
-RR = 20-22 ครั้ง/นาที
-BP = 90/60 มิลลิเมตรปรอท
-Oxygen sat 95-100%
2.ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
3.แผลแห้งดี ไม่มีซึม ไม่มีกลิ่น
กิจกรรมการพยาบาล
1.อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงการเตรียมร่างกายก่อนการผ่าตัด
1.1 การงดน้ำ งดอาหารทุกชนิดเป็นเวลาอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
1.2 การให้ข้อมูลยาที่ต้องรับประทานต่อเนื่อง หรือยาที่ต้องงดก่อนการผ่าตัด
1.3 การให้ผู้ป่วยลงนามในใบยินยอมรับการรักษาโดยการผ่าตัด (Consent form)พร้อมตรวจสอบรายชื่อพยานให้ครบถ้วนถูกต้อง
1.4 การเตรียมความสะอาดของร่างกาย และการเตรียมความสะอาดหน้าท้องและช่องคลอดเพื่อการผ่าตัด โดยโกนขนบริเวณผิวหนังที่หน้าท้องจนถึงหัวหน่าวทั้ง 2 ข้าง และทำความสะอาดโดยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 4% Chlorhexidine gluconate และสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเช่น Sterile-water for irrigate เป็นต้น โดยจะต้องเตรียมความสะอาดหน้าท้อง คืนก่อนวันผ่าตัดและเช้าวันผ่าตัด จนสะอาดดี
1.5 การเตรียมลำไส้ โดยอาจจะใช้วิธีการสวนอุจจาระทางทวารหนัก หรืออาจให้รับประทานยาระบายตามแผนการรักษา
1.6 เตรียมเจาะเลือดเพื่อส่งตรวจหาหมู่เลือด (blood group), CBC , Electrolyte
1.7 เตรียมชุดไปห้องผ่าตัด และตรวจสอบไม่ให้นำของมีค่า เครื่องประดับ ฟันปลอม แว่นตา คอนแทคเลนส์ และอื่น ๆ ไปห้องผ่าตัด
1.8 เตรียมให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะให้เรียบร้อยก่อนไปห้องผ่าตัด
1.9 ตรวจสอบสิ่งของที่ต้องเตรียมไปห้องผ่าตัด เช่น ยาปฏิชีวนะ สารน้ำ และเลือด
1.10 ตรวจสอบความถูกต้องของป้ายข้อมือผู้ป่วย และตรวจสอบเวชระเบียนของผู้ป่วย พร้อมเจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด ก่อนส่งผู้ป่วยไปห้องผ่าตัด
2.การพยาบาลหลังได้รับการผ่าตัด
2.1 ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยโดยสอบถามชื่อ-นามสกุลวันเวลาสถานที่
2.2 ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพโดยตรวจนับชีพจรหายใจและความดันโลหิตทุก 15 นาที 4 ครั้งทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าสัญญาณชีพจะคงที่จากนั้นบันทึกต่อทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงหากมีสัญญาณชีพผิดปกติเช่นชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้งนาทีความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mm Hg มีเหงื่อออกตัวเย็นปากซีดหายใจหอบเหนื่อยให้รายงานแพทย์ทันที
2.3 สังเกตและบันทึกเกี่ยวกับสีผิวเยื่อบุตาและค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน(O2 saturation) ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนหากมีภาวหายใจตื้นเหนื่อยหอบปลายมือปลายเท้าเขียวควรเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยหายใจและการให้ออกซิเจนเพื่อพร้อมช่วยเหลือได้ทันทีและรายงานให้แพทย์ทราบเพื่อประเมินอาการ
2.4 ประเมินแผลผ่าตัดลักษณะของแผลจำนวนของแผลภายหลังทำผ่าตัดขนาดของพลาสเตอร์ที่ปิดแผลสังเกตว่าผ้าปิดแผลมีเลือดซึมหรือไม่ถ้าหากพบว่ามีเลือดซึมออกเยอะจากแผลผ่าตัดให้รายงานแพทย์ทันที
2.5 ประเมินและบันที่กลักษณะจำนวนของปัสสาวะที่ออกจากสายสวนปัสสาวะควรมีปริมาณไม่น้อยกว่า 25 ซีซี / ชั่วโมงหากปัสสาวะออกน้อยกว่าเกณฑ์ให้รายงานแพทย์ทันที
2.6 ประเมินอาการปวดแผลผ่าตัดโดยประเมินจาก pain score ที่ผู้ป่วยบอกและพิจารณาให้ยาแก้ปวดบรรเทาอาการตามแผนการรักษา
2.7 จัดให้ผู้ป่วยนอนราบไม่หนุนหมอนหากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนให้จัดให้นอนในท่านอนตะแคงเพื่อป้องกันการสำลักเศษอาหารและควรจัดภาชนรองรับน้ำลายไว้ข้างๆผู้ป่วย
2.8 ถ้าผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนให้ยาตามแผนการรักษาอย่างถูกต้องตามหลัก 7 R โดย Plasil 20 mg .vein p.r.n. q 6 hr หลังจากนั้นประเมินผลหลังได้รับยา 30 นาที หากอาการไม่ดีขึ้นควรรายงานแพทย์ให้ทราบ
2.9 กระตุ้นให้ผู้ป่วย ambulate ได้เร็วที่สุดเมื่อผู้ป่วยเริ่มรู้สึกตัวดีแล้วให้พลิกตะแตงตัวทุก 2-3ชั่วโมงหรือบริหารขา (legs exercise) โดยการกระดกปลายเท้าขึ้นลงเพื่อให้การไหลเวียนของเลือดดีขึ้นไม่เกิดการคั่งของเลือดบริเวณปลายเท้าช่วยให้กล้ามเนื้อบริเวณขาหดรัดตัวมีผลทำให้เนื้อขาแข็งแรงและตึงตัวกทั้งยังช่วยให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายและป้องกันการก่อตัวของก้อนเลือดอุดตันระบบการไหลเวียน
2.10 ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักจัดสิ่งแวดล่อมให้สงบเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนและเชาติดตามประเมินอาการเป็นระยะ ๆ
วัตถุประสงค์การพยาบาล/เกณฑ์การประเมินผล
วัตถุประสงค์
1.ป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ตกเลือด
2.ลดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึกหลังผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
1.สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิในร่างกายปกติ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส ,ชีพจรปกติ 60 -100 ครั้ง/นาทีอัตราการหายใจ 20-22 ครั้ง / นาทีค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดปกติ 95 –100%ความดันโลหิตเกณฑ์ปกติ คือ 120/80 (mm/Hg)
2.ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
3.ไม่มีเลือดออกที่แผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
OD : -ทำ F/C 27/03/2560
-ผล Pathoเป็น Leiomyoma ทำTVS พบก้อนเนื้องอก-ขนาด 4.16 *4 cm
Dx : multiple myoma,Leiomyoma
OP : TAH with BSO
สัญญาณชีพ
T = 37 องศาเซลเซียส
PR = 64 ครั้ง/นาที
RR = 20 ครั้ง/นาที
BP = 145/90 มิลลิเมตรปรอท
-ผู้ป่วยได้รับยา Plasil 20 mg. vein p.r.n. q 6 hr
สรุป
การพบเนื้องอกมดลูกขณะตั้งครรภ์ ไม่ เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด เว้นแต่สตรีนั้นเคยมีภาวะ แทรกซ้อนจากเนื้องอกมดลูกนั้นในขณะตั้งครรภ์ ครั้งก่อน จึงให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป
เนื้องอกมดลูกที่มีเลือดออกเฉียบพลัน พบได้น้อย สามารถให้การรักษาแบบประคับ ประคอง ด้วยฮอร์โมน estrogen, hysteroscopy หรือ uterine curettage
การตัดมดลูกในรายเนื้องอกมดลูกที่ มีอาการในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว หรือไม่ ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา เป็นวิธีที่เหมาะสม และผู้ป่วยพึงพอใจ
Hormonal replacement therapy ใน สตรีวัยทอง อาจทำให้เนื้องอกมดลูกโตขึ้นได้แต่ มักจะไม่มีอาการทางคลินิก ถ้าสตรีวัยทองที่มีเนื้องอกมดลูก มีเลือดออกผิดปกติให้ตรวจวินิจฉัย ด้วยการทำ endometrial sampling หรือ frac-tional uterine curettage เพื่อให้ได้ผลเนื้อทาง พยาธิวิทยาก่อนการรักษาเช่นเดียวกับสตรีที่ไม่มี เนื้องอก
การรักษาด้วยยา ควรพิจารณาตาม ความต้องการของผู้ป่วย จุดมุ่งหมายคือเพื่อลดอาการของก้อนเนื้องอกมดลูก แต่ทั้งนี้ต้องคำนึง ถึงค่าใช้จ่ายและผลข้างเคียงในระยะยาวด้วย
ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ ที่จะสนับสนุนการรักษา ด้วยการตัดมดลูกในผู้ป่วย เนื้องอกมดลูกที่ไม่มีอาการ ด้วยสาเหตุที่ว่า“เนื้อ งอกนี้อาจเป็นมะเร็งได้
อาจพบ myoma uteri ได้ถึงร้อยละ 70 – 80 ด้วยวิธีการตรวจที่ทันสมัย แต่จะพบได้ ในทางคลินิกประมาณร้อยละ 30 และส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
พยาบาลเป็นผู้ที่ใกล้ชิดผู้ป่วย และให้การดูแลผู้ป่วยตลอดเวลา จึงมีบทบาทสำคัญในทีมสุขภาพในการให้การพยาบาลผู้ป่วย เริ่มตั้งแต่การเตรียมความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจในระยะก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัดให้การดูแลอย่างใกล้ชิด สังเกตอาการและช่วยเหลือผู้ป่วยภายหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นตลอดจนการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย เพื่อเตรียมความพร้อมในการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้านในฐานะที่เป็นพยาบาล จึงควรต้องมีความรู้ ความเข้าใจในการที่จะดูแลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดแบบการผ่าตัดทางหน้าท้องโดยผ่าตัดมดลูกปากมดลูก ท่อนำไข่รังไข่ และปีกมดลกู ออกทั้งหมด และการผ่าตักผังผืดภายในช่องท้องทำการตัดเลาะออกอย่างเข้าถึงปัญหาของแต่ละคนโดยการรวบรวมข้อมูล ประเมินปัญหาและนำมาวางแผนทางการพยาบาล ได้อย่างครอบคลุม และให้การพยาบาลอย่างถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยมากยิ่งขึ้นนอกจากทางร่างกายแล้ว การดูแลทางด้านจิตใจก็เป็นสิ่งสำคัญพยาบาลต้องมีสัมพันธภาพที่ดี เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามหรือระบายความรู้สึก และให้กำลังใจผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจในการได้รับการดูแลจากทีมสุขภาพ ให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตามคำแนะนำ และพร้อมที่จะกลับไปชีวิตประจำวันได้ตามปกติภายหลังผ่าตัด พยาบาลควรให้การดูแลทั้งค้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เพื่อเป็นการดูแลครอบคลุมแบบองค์รวม ทำให้การพยาบาลนั้นประสบความสำเร็จดังเป้าหมายที่วางไว้
multiple myoma uteri
ความหมาย
เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อเรียบซึ่งพบได้ในอวัยวะทั่วร่างกายที่มีกล้ามเนื้อเรียบ ในอุ้งเชิงกรานตำแหน่งที่พบได้มากที่สุดคือ ตัวมดลูก (uterine corpus) บางครั้งอาจพบที่ปากมดลูก,ท่อนำไข่หรือ round ligament ได้ มีหลายชื่อได้แก่ myoma, fibroma, fibromyoma, fibroleiomyoma หรือ fibroid แต่คำที่เหมาะสมที่สุดคือ leiomyoma เพราะบอกถึงจุดกำเนิดของเนื้องอกว่ามาจากกล้ามเนื้อเรียบ
อุบัติการณ์
เป็นเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุดทางนรีเวช และยังเป็นเนื้องอกของมดลูกที่พบบ่อยที่สุดอุบัติการณ์สูงสุดในช่วง 40-50 ปี พบบ่อยในสตรีที่ยังไม่เคยตั้งครรภ์ (nullipara) อุบัติการณ์แน่นอนของโรคนี้ไม่ทราบ ประมาณว่า 20-25 % ของสตรีอายุมากกว่า 35 ปี มีเนื้องอกชนิดนี้อยู่ พบเนื้องอกนี้ในคนผิวดำมากกว่าผิวขาว 3-4 เท่าเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงของกล้ามเนื้อมดลูก ที่พบได้บ่อยที่สุดทางนรีเวช คือพบประมาณร้อยละ 20-25 ของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ' มักพบในกลุ่มสตรีที่ไม่มีบุตร หรือระยะการมีบุตรห่าง เมื่อเทียบกับสตรีที่มีบุตรด้วยกันเอง
สาเหตุ
สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบ เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูกแต่ละก้อนมีต้นกำเนิดมาจากเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกเพียงหนึ่งเซลล์ (monoclonal) พบประวัติเนื้องอกชนิดนี้ในครอบครัวได้บ่อย บ่งชี้ว่า gene encoding อาจมีส่วนในการเกิดเนื้องอกชนิดนี้ ปัจจุบันเชื่อว่าเนื้องอกเริ่มต้นจาก somatic mutationของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก (myocyte) ภายใต้อิทธิพลของเอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน และ growth factor เช่น EGF, IGF1, PDGF ทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนมีส่วนในการกระตุ้นให้เนื้องอกโตขึ้น เพราะพบเนื้องอกชนิดนี้น้อยมากในวัยก่อนมีระดู เนื้องอกเกิดและโตขึ้นในวัยเจริญพันธ์ส่วนใหญ่มีขนาดเล็กลงภายหลังวัยหมดระดู
ปัจจัยเสี่ยง
1.อายุ โดยจะพบเนื้องอกมดลูกได้มากขึ้น เมื่ออายุเพิ่มขึ้น โดยในสตรีช่วงอายุ 25-29 ปี พบได้ 4 ใน 1000 คน ขณะที่สตรีช่วงอายุ 40-44 ปี พบเพิ่มขึ้นเป็น 22 ใน 1000 คน
2.เชื้อชาติ เนื้องอกมดลูกพบในหญิงชาวแอฟริกัน อเมริกัน ได้บ่อยกว่าหญิงผิวขาวประมาณ 2.9 เท่า
3.น้ำหนัก จากการศึกษาพบว่า น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น 10 กิโลกรัม จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกมดลูกประมาณ 21%โดยอาจอธิบายได้ว่า ในผู้ที่มีไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้น มีการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนในชั้นมากขึ้น ทำให้มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายมากขึ้น และกระตุ้นในเนื้องอกมดลูกมีขนาดเพิ่มขึ้นตามมา
ปัจจัยทางพันธุกรรม
ดังที่ได้กล่าวไว้ข้าง ตันแล้วว่า ก้อนเนื้องอกมดลูกแต่ละก้อนพัฒนา มาจากเซลล์ของกล้ามเนื้อมดลูกเพียงเซลล์เดียว ถ้ามีหลายๆ ก้อน แต่ละก้อนก็ไม่จำเป็นว่าจะ ต้องมาจากความผิดปกติแบบเดียวกัน พบความ ผิดปกติทางโครโมโซมถึงร้อยละ 40 ของกล้าม เนื้องอกมดลูก โดยเฉพาะโครโมโซมที่ 6, 7, 12 และ 14* แม้ว่าจะไม่สามารถพบสาเหตุของ ทน- tation นั้นก็ตาม โดยยังมีความหวังว่าเมื่อความ ก้าวหน้าทางการศึกษาพันธุกรรมมีมากขึ้น จะ ทำให้สามารถบอกหรือทำนายการเกิดของก้อน เนื้องอกมดลูกได้ในอนาคต
ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์ต่อการเกิดเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน
การตั้งครรภ์
พบว่าสตรีที่ผ่านการตั้งครรภ์หลายครั้ง จะยิ่งลดโอกาสการเกิดเนื้องอกมดลูกได้ เนื่องจากช่วงหลังคลอด จะมีการปรับเปลี่ยนเรียงตัวของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกใหม่ และเส้นเลือดบางส่วนที่ไปเลี้ยงเนื้องอกมดลูกได้โดนทำลายไป ทำให้เนื้องอกมดลูกสลายไปหรือลดขนาดลง
การสูบบุหรี่
จะลดโอกาสการเกิดเนื้องอกลดมดลูกได้ เนื่องจากสารนิโคตินในบุหรี่ ไปยับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส ทำให้ลดการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน
การบาดเจ็บเนื้อเยื้อ (Tissue injury)
การบาดเจ็บของชั้นกล้ามเนื้อและหลอดเลือดซ้ำ ๆ จากสาเหตุต่าง ๆ เช่น การขาดเลือด การติดเชื้อ จะกระตุ้นให้มีการแบ่งตัวของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบแบบเซลล์เดียว (Monoclonal smooth muscle) มากขึ้น ซึ่งจะเจริญต่อมาเป็นเนื้องอกมดลูกได้
ลักษณะทางพยาธิวิทยา
เนื้องอกมักมีหลายก้อน, ขนาดต่าง ๆ กันเมื่อดูด้วยตาเปล่าเนื้องอกมีสีเทาอ่อน หรือขาวอมชมพูขึ้นกับเลือดที่มาเลี้ยง มี pseudocapsule หุ้มอยู่ ซึ่งเกิดจากก้อนเนื้องอกโตและไปกดเบียดกล้ามเนื้อมดลูกปกติที่อยู่รอบ ๆ จนแบน เมื่อผ่าออกดูหน้าตัดมีลักษณะ glistening white เห็นมัดกล้ามเนื้อเรียบเรียงกันเป็นวงๆ (fasciculated pattern) คล้ายลายก้นหอย (whorl like) ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์พบใยกล้ามเนื้อเรียบหลาย ๆ ขนาดเรียงตัวไร้ทิศทางแน่นอน (interlacing pattern) เซลล์รูปร่างคล้ายกระสวย (spindle) มี elongated nucleus และมี mitosis น้อยกว่า 5 ต่อ 10 high power fields (HPF)
เนื้องอกมดลูกมักถูกเรียกตามตำแหน่ง ดังนี้
2)
Intramural myoma เป็นชนิดที่พบ บ่อยมากที่สุด17เกิดที่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูกและอาจ ทำให้โพรงมดลูก หรือรูปร่างภายนอกของมดลูก บิดเบี้ยว ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการผิดปกติได้
3)
Submucous myoma ตำแหน่งของ เนื้องอกยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก แต่ยังอยู่ใต้เยื่อ บุมดลูก อาจทำให้โพรงมดลูกบิดเบี้ยวไปจากเดิม บางครั้งก้อนเนื้องอกยื่นออกจากโพรงมดลูก จน พ้นปากมดลูกและยื่นเข้าสู่ช่องคลอด เรียกว่า prolapsed submucous myoma เนื้องอกมดลูก ชนิดนี้พบน้อยที่สุดประมาณร้อยละ5 ของเนื้องอก มดลูกทั้งหมด บางครั้งในเนื้องอกมดลูกนั้น อาจไม่สามารถ ระบุตำแหน่งการเกิดเพียงตำแหน่งเดียวได้เช่น เนื้องอกบางก้อน อาจจะเป็น intramural เป็น ส่วนใหญ่ขณะที่บางส่วนเป็น subserousและหรือ submucous ร่วมๆ กันก็เป็นได้ส่วนเนื้องอกใน ส่วนปากมดลูกก็จะเรียกเป็น cervical myoma ซึ่ง พบได้ร้อยละ 0.4 นอกจากนี้ ยังมีเนื้องอกมดลูก แบบอื่น ๆ เช่น - Intravenous leiomyoma คือภาวะที่ มีเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกยื่นเข้าไปในเส้นเลือดในอุ้ง เชิงกราน หรือบริเวณ parametrium บางครั้งเนื้อ งอกอาจกระจายหลุดเข้าไปในหลอดเลือดดำใหญ่ เข้าสู่หัวใจได้แต่พบได้น้อยมาก
1)
Subserous myoma เป็นก้อนที่เกิด ใต้ชั้น serosa ของตัวมดลูก และมักจะติดกับตัว มดลูก โดยอาจจะมีฐานกว้างหรือแคบแล้วแต่ ลักษณะของเนื้องอกนั้น หากมีฐานแคบมักถูก เรียกว่าpedunculatedsubserous myoma โดย ทั่วไปเนื้องอกชนิดนี้มักไม่มีอาการยกเว้นชนิด ฐานแคบ ซึ่งอาจเกิดการบิดขั้วได้ ถ้าก้อนเนื้อ งอกโตเข้าไปอยู่ใน broadligament เรียกเนื้องอก มดลูกลักษณะนี้ว่า intraligamentous myoma ขณะที่ parasitic leiomyoma เป็น subserous myoma ที่แยกออกจากก้อนเนื้องอกเดิมออก ไป โดยได้รับเลือดมาเลี้ยงจากอวัยวะอื่นในอุ้ง เชิงกราน
4)
- Benign metastasizing leiomyoma คือภาวะที่มีเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกแพร่กระจาย ไปตำแหน่งอื่น ๆ ของร่างกาย (นอกมดลูก) เช่น รังไข่, omentum, ปอด, ต่อมน้ำเหลือง เป็นต้น - Leiomyomatosis peritonealis dis seminata(LPD) เป็นภาวะที่พบน้อยมาก คือการ ที่มีเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก กระจายอยู่ตามเยื่อบุช่อง ท้อง เกิดเป็นเนื้องอกมดลูกตุ่มเล็ก ๆ กระจายอยู่ ตามเยื่อบุช่องท้องลักษณะคล้าย carcinomatosis peritonei แต่เซลล์ไม่มีลักษณะของเซลล์มะเร็ง การรักษาในเนื้องอกมดลูกทั้ง3 ชนิดหลังนี้ คือการตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้าง รวมถึงการ ทำผ่าตัดเพื่อลดขนาดเนื้องอก (tumordebulking) ในระยะหลังมีการใช้ยาเพื่อลดขนาดของเนื้องอก ลง ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม GnRH agonist,aromatase inhibitorและ SERM (selectiveestrogenreccp tor modulators) ก็พบว่าได้ผลดี
อาการและอาการแสดง
2
.อาการจากการกดเบียด (Pressure symptoms) : มักเป็นอาการเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะเช่น urgency, frequency of urination, urinary incontinence, urinary retention ในรายที่ก้อนโตมาก ๆ อาจไปกดท่อไต โดยเฉพาะด้านขวาพบมากว่าด้านซ้าย 3-4 เท่า ทำให้เกิดภาวะ hydroureter และ hydronephrosis เนื้องอกอาจไปกด rectosigmoid colon เกิดอาการท้องผูก นอกจากนี้ยังทำให้เกิดเลือดคั่งในอุ้งเชิงกรานทำให้เกิด varicosity และบวมที่ขาได้
3
.อาการปวดท้องหรือถ่วง ๆ ในอุ้งเชิงกราน หรือ dyspareunia พบได้ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีอาการ สาเหตุแห่งอาการปวดมีหลายสาเหตุ เช่น
-อาการปวดระดู (dysmenorrheal) พบบ่อยที่สุดtwisted pedunculated subserous leiomyoma ซึ่งพบบ่อยในระหว่างตั้งครรภ์ และหลังวัยหมดระดูdegeneration โดยเฉพาะอย่างยิ่ง carneous หรือ red degeneration ซึ่งพบว่าปวดรุนแรงและมี peritoneal irritation เฉพาะที่ร่วมกับมีไข้ leukocytosis ได้การติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง prolapsed pedunculated submucous type
1
.เลือดออกผิดปกติ: เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีอาการ โดยพบมากสุดคือ menorrhagia แต่อาจมีอาการ metrorrhagia, menometrorrhagia หรือ intermenstrual bleeding ก็ได้
4
.Abdominal dist.ortion คลำได้ก้อน firm, irregular nodula ทางหน้าท้องRapid growth เนื้องอกที่โตขึ้นเร็วในวัยก่อนหมดระดูอาจมีสาเหตุจากการตั้งครรภ์, การรับประทานยาคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจนขนาดสูง ในสตรีวัยหมดระดูการที่เนื้องอกมีขนาด
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน พบว่ามีความแม่นยำ เมื่อมดลูกมีขนาดตั้งแต่ 12 สัปดาห์ขึ้นไป การตรวจภายในสามารถบอกลักษณะ และขนาดของก้อนได้โดยมักจะเทียบกับขนาดมดลูก เมื่อมีการตั้งครรภ์นอกจากนั้นการตรวจภายในก็อาจทำให้พบก้อนเนื้องอกที่โผล่ออกทางปากช่องคลอด (Prolapsed submucous myoma) ซึ่งให้การวินิจฉัยได้
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อาจจะเป็นการตรวจทางหน้าท้อง หรือทางช่องคลอดที่อาจจะได้ภาพที่ชัดเจนขึ้น การตรวจนอกจากจะให้การวินิจฉัยได้แล้ว ยังสามารถบอกตำแหน่งและชนิดของ myoma uteri ได้อีกด้วย ลักษณะที่เห็นอาจพบแตกต่างกันได้คือเป็นได้ทั้ง hypoechoic
จากประวัติและอาการของผู้ป่วยเรื่อง เลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด อาการปวดถ่วง ท้องน้อย และส่วนน้อย คือการมีบุตรยาก ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายประจำปี
Sonohysterography or Saline Infusion Sonography(SIS) คือการฉีด normal saline เข้าไปในโพรงมดลูก ระหว่างการทำการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง โดยเฉพาะถ้าเป็นการตรวจจนถึง hyperechoic ขึ้นกับสัดส่วนของกล้ามเนื้อเรียบกับเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และอาจเกี่ยวกับการเกิด degeneration เช่น cystic degeneration หรือ calcification ข้อดีของการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง คือ ราคาถูก ปลอดภัย โดย เฉพาะ เมื่อจะตรวจในรายที่ตั้งครรภ์การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีประสิทธิภาพ เท่ากับ การตรวจด้วยเครื่อง MRI ในการวินิจฉัยโรค แต่ด้อยกว่า MRI ในเรื่องความถูกต้องเมื่อจะกำหนดตำแหน่งของก้อนเนื้องอก
Magnetic Resonance Imaging (MRI) เปรียบเทียบ ระหว่างการตรวจ MRI กับการตรวจคลื่นเสียง ความถี่สูงทางช่องคลอดเพื่อกำหนดขอบเขต ของก้อนเนื้องอกมดลูก คือ 0.99 และ 0.86 เทียบกับการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด คือ0.99 และ 0.91 จึงพบว่าไม่แตกต่างกัน ดังนั้นการทำ MRI จึงเหมาะเพียงการวางแผนการรักษาในกรณีที่ไม่สามารถหาข้อสรุปได้จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหรือสงสัยภาวะadenomyosis เท่านั้น
การรักษา
หลักเกณฑ์และแนวทางการรักษา myoma uteri
คือ - เพื่อรักษาหรือบรรเทาอาการที่เกี่ยว เนื่องมาจากก้อนเนื้องอกมดลูก
เป้าหมายของการรักษา
คือ -เพื่อลดขนาดของก้อนเนื้องอก - เพื่อ improve pregnancy outcome ในผู้ที่ยังต้องการมีบุตร
รูปแบบวิธีการรักษา
อาการของผู้ป่วย
ตำแหน่ง จำนวน และขนาดของก้อนเนื้องอก
ความต้องการมีบุตรของผู้ป่วย
แบ่งการรักษาเป็น 3 วิธีใหญ่ ๆ
2.การใช้ยารักษา
ปัจจุบันยาที่นำมาใช้ในการรักษาเนื้องอกมดลูกและมีรายงานว่าได้ผล คือ GnRH agonist ซึ่งชักนำให้เกิดภาวะ hypoestrogenic pseudomenopause จึงทำให้เนื้องอกมีขนาดเล็กลงได้ พบว่าให้ยาไป 3 เดือน ก้อนเนื้องอกมีปริมาตรลดลง 40-60 % ของขนาดเริ่มแรก แต่อย่างไรก็ตามหลังหยุดยาประมาณ 6 เดือน ขนาดมักกลับมาเท่ากับก้อนการรักษา และยามีผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ osteoporosis, hot flush, mood change, vaginal dryners, libido ลดลง จึงมักนิยมให้เป็นช่วงระยะเวลาสั้น ๆ ก่อนผ่าตัด myomectomy เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอกลงทำให้ผ่าตัดง่ายขึ้นและเสียเลือดน้อยลง หรือใช้ในผู้ป่วยวัย perimenopause ที่คาดว่าก้อนเนื้องอกจะเล็กลงเมื่อถึงวัยหมดระดูจริง
3. การผ่าตัด
พิจารณาในรายที่มีอาการผิดปกติ ดังนี้
1.เลือดระดูออกมากผิดปกติจนเกิดภาวะเลือดจาง
2.มีอาการเนื้องอกกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น มี obstructive uropathy
3.มีอาการปวดท้องหรือปวดระดูมากอย่างเรื้อรัง
4.ก้อนโตเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีวัยหลังหมดระดู เพราะมีโอกาสเป็นมะเร็งได้
6.ไม่แน่ใจการวินิจฉัย เช่น ไม่สามารถแยกจากเนื้องอกรังไข่ได้
8.ประวัติมีบุตรยาก หรือแท้งเป็นอาจิณที่ตรวจไม่พบสาเหตุอื่น ๆ
5.Pedunculated subserous leiomyoma เพราะอาจมี complication ขึ้น
7.มีพยาธิสภาพอื่น ๆ ในช่องเชิงกรานร่วมด้วย ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัด
1. Expectant Therapy
เหมาะกับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งขนาดเนื้องอกไม่โต อายุเข้าใกล้วัยหมดดู โดยคาดว่าก้อนจะมีขนาดเล็กลง ควรเฝ้าดูอาการและตรวจติดตามอัตราการโตของเนื้องอกอย่างใกล้ชิดทุก 6-12 เดือน (หรือบ่อยขึ้นทุก 3-6 เดือน) โดยการตรวจภายในร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่เมื่อมีข้อบ่งชี้ ในรายที่ต้องการบุตร แนะนำให้รีบตั้งครรภ์
วิธีผ่าตัด
การตัดเฉพาะก้อนเนื้องอก (Myomectomy) ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรในอนาคตและมีเนื้องอกที่มีความผิดปกติดังกล่าวข้างต้น อย่างไรก็ตาม ประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยจะมีเนื้องอกโตขึ้นมาอีกและจำเป็นต้องตัดมดลูกในภายหลัง ปัจจุบันสามารถผ่าตัดก้อนเนื้องอกได้หลายทาง ได้แก่
• Abdominal
• Vaginal
• Hysteroscopic
• Laparoscopic
การตัดมดลูก (Hysterectomy) ใช้ในผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้ว และมีความผิดปกติดังกล่าวข้างต้น
• Abdominal
• Vaginal
• Laparoscopic
แหล่งข้อมูล