Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก (HIV infection), เด็กติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่มีอากา…
การติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก
(HIV infection)
ความหมาย :
การติดเชื้อเอชไอวี เป็นภาวะที่ร่างกายได้รับเชื้อเอชไอวี แล้วทำให้ทีเฮลเปอร์ลิมโฟซัยต์ (T-helper lymphocyte) ถูกทำลายและมีจำนวนลดลง เป็นผลให้เกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องและติดเชื้อต่างๆได้ง่าย โดยเฉพาะเชื้อฉวยโอกาส เมื่อผู้ป่วยเด็กมีการติดเชื้อรุนแรงหรือติดเชื้อซ้ำๆ แสดงว่าเริ่มมีอาการเข้าสู่ระยะของโรคเอดส์ โดยอาจมีอาการแสดงช้าหรือเร็วขึ้นกับระดับภูมิคุ้มกันโรคของร่างกาย
พยาธิสภาพ
เชื้อเอชไอวีมีความสามารถในการติดเชื้อที่ T helper cell (CD 4+) ได้ดีกว่าเซลล์ชนิดอื่น
โดยอาศัยการจับกันระหว่าง GP 120 ขอบเปลือกนอกของไวรัสกับ CD 4 molecule ที่อยู่บนผิวของ T helper cell แบ่งตัวแล้วแยกตัวเป็นเซลล์เอชไอวีใหม่ออกมาจาก T helper cell และ T helper cell ก็จะถูกทำลายไป อีกกลไกหนึ่ง คือ แอนติบอดี้ต่อเชื้อเอชไอวี จะจับเชื้อเอชไอวี แล้วantibody-coated HIV จะถูกฟาโกซัยท์ จับกินเข้าไปที่เชื้อเอชไอวีไม่ถูกทำลายในฟาโกซัยท์แต่จะอาศัยอยู่ในฟาโกซัยท์เลย
เมื่อเชื้อเอชไอวีอยู่ในร่างกาย ระยะแรกอาจไม่มีพยาธิสภาพให้เห็น
ต่อมาเมื่อ T helper cell
ลดลงจะมีผลทำให้เกิดความบกพร่องของภูมิคุ้มกันชนิดผ่านเซลล์ขึ้น
จึงก่อให้เกิดการติดเชื้อฉวยโอกาสชนิดต่างๆใน 4 ระบบสำคัญ
ระบบทางเดินอาหาร
ทำให้มีอาการท้องเดินเรื้อรัง อุจจาระอาจเป็นน้ำหรือมูก เชื้อที่เป็นสาเหตุของอาการโดยปกติจะไม่ก่อให้เกิดโรคในคนปกติ เช่น Cryptosporidium
ระบบหลอดเลือด
ทำให้เกิดมะเร็งของหลอดเลือดใต้ผิวหนัง ที่พบบ่อย คือ Kaposi Sarcoma ซึ่งกระจายทั่วร่างกายตามต่อมน้ำเหลือง หรืออวัยวะภายในต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระบบทางเดินหายใจและระบบทางเดินอาหาร
ระบบทางเดินหายใจ
ทำให้ปอดบวม มีไข้ หอบเหนื่อย หายใจลำบาก เจ็บหน้าอกและไอ เป็นต้น
ระบบประสาท
ทำให้สมองอักเสบและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ตัวเชื้อไวรัสเอชไอวีสามารถทำให้เซลล์ประสาทเสื่อมได้
เด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีจะมีโอกาสติดเชื้อฉวยโอกาสได้น้อยกว่าในผู้ใหญ่และพบในระยะท้ายของโรค โรคติดเชื้อฉวยโอกาสจะเป็นโรคที่เกิดจากเชื้อที่ไม่ก่อให้เกิดโรคในเด็กปกติ ที่พบได้บ่อยในเด็ก คือ โรคปอดบวมจากเชื้อ Pneumocystic carinii รองลงมา ได้แก่ การติดเชื้อราในช่องปาก หลอดอาหาร การติดเชื้อ CMV ( cytomegalovirus) ชนิดแพร่กระจาย เป็นต้น นอกจากนี้อาจพบการติดเชื้ออีสุกอีใส งูสวัด หัด ซึ่งอาจจะมีลักษณะของโรคที่แตกต่างจากการเกิดโรคในเด็กปกติที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี
การวินิจฉัย
การตรวจหา Anti-HIV แอนติบอดีซีรั่มหรือสารคัดหลั่งอื่นๆ
2.3 วิธี western blot (WT) เป็นวิธีใช้ยืนยันผลการติดเชื้อ โดยตรวจหา anti HIV แอนติบอดี้ในเซรั่มของผู้ป่วยที่จำเพาะต่อแอนติเจนของเชื้อเอชไอวีชนิดต่างๆ
วิธีการทดสอบอย่างรวดเร็ว (rapid screening test) ตรวจหา IgG เป็นส่วนใหญ่ ส่วนใหญ่ใช้หลักการของ ELISA วิธีนี้ถ้าให้ผลบวกควรยืนยันผลด้วยวิธีอื่นต่อไป
วิธี enzyme immunoassay และ immunofluorescense ส่วนใหญ่นิยมใช้ indirect ELISA และ indirect immunofluorescense ตรวจหา anti HIV ส่วนมากเป็น IgG ปัจจุบันมีการใช้ ELISA ตรวจหา IgA เพื่อช่วยวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก พบว่าได้ผลดีเมื่อทารกอายุ 6-8 เดือน ไปแล้ว
การตรวจหาเชื้อไวรัส มีส่วนประกอบของเชื้อไวรัส
1.1 การแยกเชื้อไวรัส ใช้ในกรณีต้องการเชื้อไวรัสเพื่อการศึกษาต่อไป เนื่องจากทำยากและราคาแพง และอาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
วิธีทางอิมมูโนวิทยา ตรวจหาแอนติเจนของเอชไอวี ที่นิยม คือการหา P 24 แอนติเจนในซีรั่ม ด้วยวิธี ELISA สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อในระยะ window period
วิธี Polymerase chain reaction (PCR) เป็นวิธีเพิ่มจำนวนเชื้อเอชไอวี จาก RNA ให้เป็นDNA แล้วเพิ่มจำนวนเป็นล้านเท่า และตรวจวัดด้วย probe hybridization วิธีนี้มีความไวและจำเพาะสูง ช่วยการวินิจฉัยการติดเชื้อในระยะ window period ในผู้ใหญ่และทารกแรกเกิดได้ แต่ราคาค่อนข้างแพง ผู้ทำการตรวจต้องมีความชำนาญพิเศษ
วิธี In situ hybridization เป็นวิธีการตรวจหาสารพันธุกรรมของเอชไอวีในเซลล์ที่มีการติดเชื้อ วิธีนี้ราคาแพงและต้องอาศัยผู้ชำนาญ
ห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่เลือกอย่างน้อย 2 วิธีในการตรวจหา anti HIV แอนติบอดีในการวินิจฉัยโรค แต่การวินิจัยการติดเชื้อเอชไอวี โดยประเมินจากแอนติบอดีในเด็กทารกที่ยังไม่มีอาการนั้นทำได้ยาก HIV antibody ที่ผ่านจากแม่จะคงอยู่ในเด็กนานประมาณ 18 เดือนหลังคลอด ดังนั้นหลักการวินิจฉัยว่าเด็กติดเชื้อเอชไอวี จึงแบ่งกันเป็น 2 กลุ่มอายุ คือ อายุน้อยกว่า18 เดือน ต้องตรวจยืนยันการหาเชื้อเอชไอวี แต่เด็กที่อายุมากกว่า 18 เดือน ใช้การตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวี 2 วิธีที่แตกต่างกันได้
อาการเเละอาการเเสดง
มี 2 เเบบ
เกิดอาการเจ็บป่วยรวดเร็วและรุนแรง อาจปรากฏอาการเจ็บป่วยได้ตั้งแต่อายุ 2-3 เดือน
ประกอด้วpอาการเลี้ยงไม่โต มีเชื้อราในช่องปาก อุจจาระร่วงเรื้อรัง ปอดอักเสบ เป็นต้น
ทารกกลุ่มนี้ได้รับเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา และไวรัสทำลายการพัฒนาของระบบภูมิคุ้มกัน เด็กมักเสียชีวิตภายใน 1-2 ปีแรก จากภาวะแทรกซ้อนทางปอด
มีการดำเนินโรคค่อนข้างช้า อาการค่อยเป็นค่อยไป ความรุนแรงของโรคน้อยกว่า มักปรากฏอาการเมื่อเด็กอายุหลายปี ประกอบด้วยน้ำหนักตัวน้อย ตับม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโต ปอดอักเสบแบบ lymphoid interstitial pneumonitis ต่อมน้ำลายอักเสบ ผื่นคันบริเวณผิวหนัง เป็นต้น
ทารกได้รับไวรัสขณะคลอดหรือหลังคลอด เด็กกลุ่มนี้จะมีชีวิตยืนยาวกว่ากลุ่มแรก
สามารถจำแนกโรคตามอาการแสดงของโรคในเด็ก
จำแนกออกเป็น 4 กลุ่ม ดังนี้
กลุ่ม N
คือ ผู้ที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ
กลุ่ม A
คือ ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงอย่างน้อย 2 อย่าง ดังต่อไปนี้ และไม่ตกอยู่ในกลุ่ม B หรือ C คือ ต่อมน้ำเหลืองโตเกิน 0.5 เซนติเมตร มากกว่า 2 ตำแหน่ง ตับโต ม้ามโต ผิวหนังอักเสบ ต่อมน้ำลายพาโรติคอักเสบ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนบ่อยๆหรือเรื้อรัง
กลุ่ม B
คือ ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงอื่นๆที่ไม่อยู่ในกลุ่มA หรือ C
กลุ่ม C
คือ ผู้ป่วยที่ถูกจัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยเอดส์ มีอาการดังต่อไปนี้
ติดเชื้อแบคทีเรียชนิดรุนแรงเกิน 2 ครั้งภายในเวลา 2 ปี เช่น ภาวะ septicemia
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ติดเชื้อในกระดูกและข้อ ฝีที่อวัยวะภายใน
เป็นโรค candidiasis ในทางเดินอาหารหรือทางเดินหายใจส่วนล่าง
เป็นโรค coccidioidomycosis ชนิดแพร่กระจาย
เป็นโรค cryptococcoss ชนิดติดเชื้อนอกปอด
เป็นโรค cryptosporidiosis หรือ isosporiasis ซึ่งทำให้เกิดท้องเสียนาน 1 เดือน
ติดเชื้อ CMVที่เกิดอาการหลังอายุ 1 เดือน และมีตำแหน่งโรคนอกจากตับ ม้าหรือต่อมน้ำเหลือง
มีพยาธิสภาพที่สมอง
การจำแนกโรคตามระดับภูมิต้านทานของผู้ป่วย
จะจำแนกตามระดับของลิมโฟซัยท์
CD4 และร้อยละของลิมโฟซัยท์ CD4 ตามอายุแบ่งเป็นระดับ
การรักษา
การให้ยาต้านไวรัส โดยยาหรือสารไปออกฤทธิ์ที่ระยะต่างๆ ของวงจรชีวิตของเชื้อเอชไอวี ทำให้เชื้อเอชไอวีจำนวนลดลง ชะลอการดำเนินโรคและช่วยให้ระบบภูมิคุ้มกันที่เสื่อมไปฟื้นตัวขึ้น สำหรับเด็กที่อายุน้อยกว่า1 ปี แนวทางการรักษาในประเทศไทยจะพิจารณาให้ยาในทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายเนื่องจากการดำเนินโรคในทารกจะรุนแรงกว่าเด็กโต ถ้าทารกที่มีเชื้อเอชไอวีไม่แสดงอาการของโรคและ CD4 มากกว่าร้อยละ25 อาจพิจารณาชะลอการให้ยาไปก่อน แต่เด็กที่อายุมากกว่า 1 ปีจะเริ่มให้ยาเมื่อมีอาการปานกลางหรือรุนแรง หรือมี CD4 น้อยกว่าร้อยละ20 แต่ถ้ามีอาการน้อยและมีCD4 ร้อยละ20-40 จะพิจารณาให้ยาเป็นรายๆไป
ปัจจุบันมียาต้านไวรัสเอดส์ 4 กลุ่ม
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ได้แก่ zidovudine (ZDV,AZT), didanosine (ddi) , lamivudine (3TC) , abacavir (ABC) เป็นต้น เป็นยาที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ reverse transcriptase ของเชื้อเอชไอวี
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) ได้แก่ nevirapine (NVP) และ efavirenz (EFV) เป็นยาที่จับกับเอนไซม์ reverse transcriptase ทำให้การทำงานของเอนไซม์ลดลง
Protease inhibitor (PI) ได้แก่ saquinavir , indinavir , ritronavir , amprenavir และ lopinavir เป็นยาที่ยับยั้งเอนไซม์ protease ทำให้ไม่สามารถประกอบเป็นไวรัสตัวใหม่ได้
Fusion Inhibitors ได้แก่ enfuvirtide ( T-20 ) ซึ่งขณะนี้มีใช้เพียงตัวเดียว เป็นยาที่ระงับการเข้าเซลล์ของเชื้อเอชไอวี
ให้ยากระตุ้นการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันให้ดีขึ้นได้แก่ interleukin 2 เป็นต้น
การรักษาโรคติดเชื้อหรือมะร็งที่เกิดขึ้น เช่น ใช้เพนนิซิลินรักษา streptococci ถ้าติดเชื้อราใช้ ketokonazole หรือ amphotheracin B มีการให้ intravenous gamma globulin (IVIG)
การให้ยาป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส ในทารกหลังคลอดที่ยังไม่มีอาการของการติดเชื้อหรือยังวินิจฉัยไม่ได้ว่ามีการติดเชื้อเอชไอวี ทารกจะมีความเสี่ยงในการติดโรคที่สำคัญคือ Pneumosystis carinii pneumonia จึงมีการให้ยาป้องกันโรคนี้โดยการให้ cotrimoxazole ตั้งแต่อายุ 4-6 สัปดาห์ขึ้นไป ให้ยาแก่ทารกต่อไปจนตรวจพบว่าทารกไม่ติดเชื้อเอชไอวีจากมารดา โดยใช้การตรวจ PCR หรือการแยกเชื้อเข้าช่วยจนกว่าจะพบ Anti HIV ให้ผลลบ 2 ครั้ง ถ้าพบว่าทารกติดเชื้อเอชไอวีให้ PCP prophylaxis ต่อไปจนอายุ 1 ปี จึงจะใช้ CD4 มาช่วยตัดสินใจว่าจะให้ยาป้องกัน PCP ต่อไปหรือไม่
ให้ยารักษาโรคอื่นๆ เช่น ยาแก้คัน ยารักษาโรคปวดข้อ สเตรียรอยด์ ยากันชัก เป็นต้น
การพยาบาล
เสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสและแพร่กระจายเชื้อเอชไอวี
กิจกรรมการพยาบาล
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
แนะนำผู้มาเยี่ยมผู้ป่วยให้ล้างมือทุกครั้ง และหลีกเลี่ยงการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งจากร่างกายผู้ป่วยเด็ก
ให้ยาต้านไวรัสและยาที่เกี่ยวกับการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยเด็กตามแผนการรักษา
ป้องกันการติดเชื้ออื่นๆ เช่น การจัดผู้ป่วยเด็กให้อยู่ในห้องแยกหรือจัดให้อยู่ไกลจากผู้ติด
เชื้ออื่นๆ การแนะนำญาติของผู้ป่วยเด็กให้หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผู้ป่วยเด็กอื่นที่ป่วยเป็นอีสุกอีใสหรือไข้หวัด การแยกอุปกรณ์หรือของใช้ผู้ป่วยเด็ก
แนะนำการให้รับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางอาหารสูงครบ5 หมู่
ให้ได้รับการฉีดวัคซีนที่เหมาะสมตามอายุของผู้ป่วยเด็ก
วัดและประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
ชั่งน้ำหนักวันละครั้งในเด็กทารก หรือ 2 ครั้ง/ สัปดาห์ในเด็กโต
สังเกตอาการ อาการแสดงของการติดเชื้ออื่นๆทางระบบหายใจหรือระบบทางเดินอาหาร เช่น มีไข้ เจ็บคอ มีน้ำมูกหรืออุจจาระเหลว เป็นต้น
ติดตามผลการเจาะเลือด CD4
มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการล่าช้า เนื่องจากมีการติดเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ยาปฏิชีวนะ หรือยาต้านไวรัสตามแผนการรักษา
ส่งเสริมการเจริญเติบโต โดยดูแลเรื่องอาหารและน้ำให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
ส่งเสริมและกระตุ้นพัฒนาการให้เป็นไปตามวัยหรือเหมาะสมตามศักยภาพของผู้ป่วยเด็ก หรือส่งต่อหน่วยกระตุ้นพัฒนาการ
แนะนำผู้ดูแลเด็กถึงวิธีการส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการให้เหมาะสมตามวัยหรือส่งต่อหน่วยกระตุ้นพัฒนากา
ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากเบื่ออาหาร เหนื่อย ถ่ายเหลว มีการติดเชื้อราในช่องปาก เป็นต้น
กิจกรรมการพยาบาล
ทำความสะอาดปากฟัน ก่อนและหลังอาหาร
ดูแลให้ได้รับอาหารครบ 5 หมู่ มีแคลอรี่สูง โปรตีนสูง ไขมันต่ำ
ให้สารอาหารอื่นทดแทน หรือสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ให้ยาต้านการอักเสบ หรือยาต้านเชื้อราในช่องปากตามแผนการรักษา
ให้ lactose-free diet
บันทึกการให้สารอาหารอย่างละเอียดและสังเกตอาการท้องอืด อาเจียน
บันทึกการถ่ายอุจจาระ ทั้งจำนวนและลักษณะ ในผู้ป่วยที่ท้องร่วง หรือประเมินลักษณะแผลในปากในรายที่มีการติดเชื้อราในช่องปาก
ชั่งน้ำหนักวันละครั้งในเด็กทารก หรือ 2 ครั้ง/ สัปดาห์ในเด็กโต
เด็กติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่มีอาการ
DPT
MMR
BCG
Hepatitis B
IPV
ไม่ให้ OPV
เด็กติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการ
Hepatitis B
DPT
MMR
ไม่ให้ BCGม, IPV
OPV
สาเหตุ
การแพร่เชื้อเอชไอวี มี 3 วิธี ได้แก่
มารดาสู่ทารก
ส่วนใหญ่โรคเอดส์ในเด็กเกิดจากการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธีนี้ หญิงที่มีเชื้อเอชไอวีหรือเป็นเอดส์แล้วมีการตั้งครรภ์ ทารกจะมีโอกาสติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาที่มีเชื้อเอชไอวีประมาณร้อยละ 25 แต่ในปัจจุบันอัตราการติดเชื้อด้วยวิธีนี้ลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ 10 เนื่องจากมีการให้ยาต้านไวรัสแก่มารดาในระยะตั้งครรภ์ ระยะระหว่างคลอดและทารกหลังคลอด
ระยะเวลาของการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกมี 3 ระยะ
2. ระหว่างการคลอด
ทารกจะสัมผัสกับเลือด น้ำคร่ำ สารคัดหลั่งในช่องคลอดของมารดาเป็น
จำนวนมาก ทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อเอชไอวีจากมารดา
3. หลังคลอด
ทารกจะติดเชื้อเอชไอวีจากการสัมผัสสารคัดหลั่งของมารดาซึ่งส่วนใหญ่คือนม
มารดา ดังนั้นทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี จะไม่แนะนำให้กินนมมารดา โดยให้เลี้ยงทารกด้วยนมผสมแทน
1. ระหว่างการตั้งครรภ์
เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนของทารกในครรภ์
โดยผ่านทางรกตั้งแต่อยู่ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
เพศสัมพันธ์ (sexual contact)
เชื้อเอชไอวีที่อยู่ในน้ำอสุจิของฝ่ายชายหรือน้ำในช่องคลอดของฝ่ายหญิง จะเข้าสู่ร่างกายของคู่นอนทางเยื่อเมือกหรือรอยถลอกระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ อาจเป็นการมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก ส่วนทางปากพบการแพร่เชื้อเอชไอวีได้น้อย เนื่องจากเชื้ออสุจิมีปริมาณมากจะสัมผัสกับเซลล์ของช่องคลอดและปากมดลูกอยู่เป็นเวลานาน ในขณะที่ epithelium surface ขององคชาตและท่อปัสสาวะของผู้ชายจะสัมผัสกับสารคัดหลั่งในช่องคลอดและปากมดลูกของผู้หญิงเป็นระยะเวลาสั้น ปัจจัยเสริมของการแพร่เชื้อเอชไอวี คือ การเป็นกามโรคหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศหรือการร่วมเพศที่รุนแรง
การรับเลือด
ส่วนประกอบของเลือด การปลูกถ่ายอวัยวะจากผู้ติดเชื้อเอชไอวี การใช้เข็มฉีดยาเสพติด การใช้อุปกรณ์แทงผิวหนังร่วมกัน เช่น การเจาะหู การสัก โดยอุปกรณ์ไม่สะอาดและปนเปื้อนเชื้อเอชไอวี ทำให้ผู้ไม่ติดเชื้อได้รับเชื้อเอชไอวี
นายวิเศษศักดิ์ บุบผาดี
รหัส 621001085