Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด, อ้างอิง:คะนึงนิตย์ พงษ์สิทธิถาวร, จริยาพร วรรณโชติ…

- - - - ขนาดเล็ก เติบโตปกติหรือช้าติดเชื้อระบบทางเดิน
        หายใจบ่อย
      - ขนาดปานกลาง เติบโตปกติหรือช้า ติดเชื้อระบบ
        ทางเดินหายใจบ่อย
      - ขนาดใหญ่ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เหงื่อออกมาก
    - - การซักประวัติ : ประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อย เหนื่อยง่าย
      - การตรวจร่างกาย : Ventricle ขวาโต เสียงที่หนึ่ง (S1) ต่ำ
        กว่าปกติที่บริเวณลิ้นไตรคัสปิด
      - ภาพรังสีทรวงอก : ASD ขนาดปานกลางจะพบหัวใจโต
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ASD ขนาดปานกลางขึ้นไปจะพบเอเตรียมขวามีการขยายตัว และเวนตริเคิลขวามีการหนาตัว
      - Echocardiography : ขนาดของ atrium ขวาและ ventricle ขวา และหลอดเลือดแดง pulmonary มีขนาดใหญ่ขึ้น เห็นรูรั่วบริเวณผนังกั้นหัวใจห้องบนชัดเจน
      - การตรวจสวนหัวใจและการฉีดสารทึบรังสี:(Angiography) ความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดในเอเตรียม ขวาจะเพิ่มขึ้น
    - - การดูแลสุขภาพสุขภาพปากและฟัน
      - ASD ปิดได้เองในช่วงอายุ 3 ปี ถ้ารูรั่วมีขนาดเล็กกว่า 5 มม.
      - การรักษาทางยา:เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบรักษาโดยใช้ ยาปฏิชีวนะ
        รักษาภาวะหัวใจวายคือ ยา Lanoxin,Lasix
      - การผ่าตัด : โดยการเย็บปิดผนังกั้นของ ASD
  - - - Small VSD ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ
      - Moderate VSD ตัวเล็กหรือเลี้ยงไม่โต พัฒนาการทางกายช้า
      - Large VSD มีอาการเหนื่อยง่ายเลี้ยงไม่โต ติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อยมักจะมีอาการเหนื่อยง่ายเวลาดูดนม
    - - การซักประวัติ :หายใจเร็วผิดปกติ เด็กตัวเล็ก โตช้า
      - การตรวจร่างกาย : พบเสียง murmur
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ : พบ left atrium และventricle โต
      - ภาพรังสีทรวงอก :
        VSD ขนาดเล็ก : ขนาดหัวใจมักปกติหรือโตเล็กน้อย
        VSD ขนาดปานกลาง : มักมีหัวใจโต หลอดเลือดที่ปอดเพิ่มขึ้น
        VSD ขนาดใหญ่ : มักพบว่าหัวใจโตมาก หลอดเลือดที่ปอดเพิ่มขึ้นมาก พบ ventricle ขวาโตและมี atrium ซ้ายโตด้วย
      - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ : มองเห็นขนาดรูรั่วและห้องหัวใจที่โตขึ้น
    - - การดูแลสุขภาพทั่วไป
        
        VSD ขนาดเล็ก ให้การดูแลสุขภาพอนามัยที่ดี ระมัดระวังและป้องกันการติดเชื้อที่เยื่อหุ้มหัวใจ
        
        VSD ขนาดใหญ่ เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย ต้องทำการผ่าตัดกรณีไม่สามารถควบคุมภาวะหัวใจวายได้ การผ่าตัดเย็บปิดรูพิการหรือการผ่าตัดเปิดหัวใจเพื่อแก้ไขความผิดปกติของหัวใจ
        
        กรณีมีภาวะหัวใจวายให้ยา digitalis ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือด
  - - - PDA ขนาดเล็ก : ผู้ป่วยมักไม่มีอาการ
      - PDA ขนาดปานกลาง : ผู้ป่วยอาจจะมีอาการเหนื่อยง่ายเล็กน้อย
      - PDA ขนาดใหญ่ : ผู้ป่วยจะมีอาการมากตั้งแต่วัยทารกหัวใจวายเหนื่อยหอบ
    - - การซักประวัติ : จากอาการตัวเล็ก น้ำหนักน้อย หายใจเร็ว
      - การตรวจร่างกาย : ได้ยิน murmur ที่ลิ้น pulmonic ชีพจรเต้นแรง (bounding pulse) pulse pressure กว้างกว่า ½ ของความดัน systolic
      - ถ่ายภาพรังสีทรวงอก : พบ ventricle ซ้ายโต หลอดเลือด pulmonary artery มีขนาดใหญ่ขึ้น หลอดเลือดที่ปอดเพิ่มขึ้น
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ : พบว่าหัวใจล่างซ้ายโต
      - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ : พบว่ามีหัวใจด้านซ้ายโต วัดขนาดของ ductus arteriosus ได้
    - - ในรายที่ไม่มีอาการ ควรทำการผ่าตัดโดยผูก ductus arteriosus เมื่อผู้ป่วยอายุเกิน 1 ปีไปแล้ว
      - การรักษาทางยา ในทารกแรกคลอดหรือทารกที่คลอดก่อนกำหนดและมีอาการหัวใจวายให้ยา Indomethacin 0.2 mg/Kg. ทางปากหรือหลอดเลือดดำซ้ำ 3 ครั้ง ห่างกัน 8 –12 ชม.
      - ถ้าการใช้ยาไม่ได้ผลก็จำเป็นต้องผ่าตัดผูกหลอดเลือด ductus arteriosus ด้วยไหมขนาดใหญ่
  - - - ในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่มาด้วยอาการของหัวใจวาย ได้แก่ หายใจเหนื่อยหอบ เลี้ยงไม่โต ตรวจร่างกายจะพบว่ามีหายใจเร็ว ชีพจรที่แขนจะแรงกว่าที่ขา
      - ในเด็กโตส่วนใหญ่มักไม่มีอาการผิดปกติ ถ้ามีอาการมักจะเป็นผลจากภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจวายและติดเชื้อที่เยื่อหุ้มหัวใจ
    - - การซักประวัติ : อาการและอาการแสดง
      - การตรวจร่างกาย
        
        รูปร่างหน้าตาปกติ บางคนมีร่างกายส่วนบนใหญ่ แต่ท่อนล่างเล็ก เรียกว่า pop-eye appearance
        
        ชีพจรส่วนบนของร่างกายแรง แต่ชีพจรส่วนล่างของร่างกาย เช่น femoral เบา
        
        ขาอาจจะเย็นกว่าแขน
        
        ความดันโลหิตมักจะสูง
      - ภาพรังสีทรวงอก : หัวใจห้องล่างซ้ายโต aorta ส่วนหน้าของบริเวณตีบแคบจะขยายใหญ่ขึ้น
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ :หัวใจห้องล่างซ้ายโตในเด็กโต ส่วนเด็กเล็กจะพบ ventricle ขวาโต
      - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ : พบ hypoplasia ของ aortic isthmus
    - - รักษาทางยา digitalis ในรายที่มีภาวะหัวใจวาย
      - ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีอาการไม่รุนแรง แนะนำให้ทำผ่าตัดเมื่ออายุ 4–5 ปี โดยทำการตัดหลอดเลือดส่วนที่ตีบออก และต่อส่วนปลายทั้งสองข้างเข้าด้วยกัน (end to end anastomosis) หรือการตัดหลอดเลือดส่วนที่ตีบออก
  - - - ชนิดที่มีการตีบแคบน้อย : ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ อาจพบ systolic murmur
      - ชนิดที่มีการตีบแคบปานกลาง : ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการหรือมีอาการเหนื่อยง่ายเพียงเล็กน้อยเวลาออกแรง พบ systolic murmur
      - ชนิดที่มีการตีบแคบมาก : ผู้ป่วยจะมีอาการของภาวะหัวใจซีกขวาวายหรือมีอาการเขียวเล็กน้อยในเด็กเล็ก ส่วนในเด็กโตมักมีอาการเหนื่อยง่ายอาจมีอาการเขียว
    - - การซักประวัติ:อาการและอาการแสดง
      - การตรวจร่างกาย : ฟังได้ systolic murmur
      - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ : ventricle ขวาโต atrium ขวาโต
      - ภาพรังสีทรวงอก : พบมีการโป่งพองของ pulmonary artery
        หัวใจห้องบนและล่างขวาโต หลอดเลือดที่ปอดมักจะน้อยลง
      - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ : พบ atrium ขวาโต ventricle ขวาหนาขึ้น
        ดูโป่งพอง และมีการตีบแคบของหลอดเลือด pulmonary
    - - รายที่เป็น mild pulmonary stenosis ไม่ต้องผ่าตัด
      - ในรายที่มีอาการมาก ทำผ่าตัด pulmonary valvotomy และ
        balloon valvuloplasty เพื่อขยายลิ้น pulmonary
      - ให้คำแนะนำในการป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ
- - - - Ventricular Septal Defect : VSD
      - Pulmonary Stenosis (PS)
      - หลอดเลือด aorta ค่อนไปทางขวา (Overriding aorta)
      - Right Ventricular Hypertrophy (RVH) มีการหนาตัวของ
        ventricle
    - - เด็กส่วนใหญ่จะมีอาการเมื่ออายุ ประมาณ 3 – 6 เดือนในตอนแรกจะ
        พบว่ามีอาการเขียวเฉพาะเวลาเด็กออกแรง
      - ในเด็กที่เดินได้แล้ว มักจะเหนื่อยง่าย เวลาเหนื่อยจะนั่งยองๆ (squatting)
        บางรายเป็นมากจะเกิดภาวะ anoxic spells มักพบในช่วงอายุ 2 ปีแรก
    - - การซักประวัติ : ตามอาการ/เด็กโตช้า พัฒนาการไม่สมวัย น้ำหนักน้อย
      - การตรวจร่างกาย
        
        น้ำหนักและส่วนสูงน้อยกว่าปกติ : ตัวเล็ก ผอมกว่าปกติ
        
        ปากและเล็บเขียว นิ้วมือและนิ้วเท้าปุ้ม (clubbing finger)
        
        ฟังพบ systolic ejection murmur
      - Lab : พบ Hct/ Hb สูงขึ้น
      - การถ่ายภาพรังสีทรวงอก : พบหัวใจห้องล่างขวาโต pulmonary artery ที่ไปปอดขนาดเล็กกว่า
        ปกติและหลอดเลือดไปปอดลดลง
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ : มี ventricle ขวาโต แกน QRS เบี่ยงเบนไปขวา
      - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ :พบ atrium ขวาโต ventricle ขวาหนา aorta คร่อม VSD pulmonary
        valve เล็ก
    - - ดูแลสุขวิทยาทั่วไป : รักษาสุขภาพฟัน อาหารที่เหมาะสมให้ได้รับภูมิคุ้มกัน
        ตามปกติ
      - ให้ยาป้องกัน infective endocarditis ถ้าผู้ป่วยผ่าตัดหรือถอนฟัน
        หรือได้รับการตรวจพิเศษต่างๆ ซึ่งทำให้เกิดภาวะติดเชื้อเข้าไปในระบบไหลเวียนโลหิต
      - ป้องกันการเกิดภาวะเส้นเลือดในสมองแตก (cerebrovascular
        accident : CVA) ไม่ปล่อยให้เด็กเกิดภาวะเลือดจางโดยการให้ยาเสริมธาตุเหล็ก หรือให้เลือด และไม่ให้เด็กเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกินไป
      - รักษาภาวะ anoxic spells โดยการให้นอนท่า knee-chest position ให้
        ออกซิเจน ให้Propanolol ซึ่งเป็น Beta adrenergic blocking agent และให้ NaHCO3 1-2 mEq/kg.เข้าหลอดเลือดดำช้าๆ
      - การรักษาทางศัลยกรรม โดยทำการต่อระบบไหลเวียน เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดไปปอดให้มากขึ้น
  - - - ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการเขียวตั้งแต่ 2–3 วันแรกหลังคลอด หายใจเร็ว ดูดนมได้ช้า มีหัวใจวาย ตับโต เด็กจะเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ
    - - การซักประวัติ : มีอาการเขียว ดูดนมแล้วเหนื่อยง่าย
      - การตรวจร่างกาย : พบอาการเขียว มี clubbing finger
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ :เด็กโต Hb/Hct สูงกว่าปกติ
      - ถ่ายภาพรังสีทรวงอก : เงาหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้น ห้องหัวใจโต
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ : atrium และ ventricle ข้างขวาโต ความดันในเส้นเลือดของปอดสูง
    - - การรักษาทั่วไป
        
        แนะนำอาหารที่ถูกต้อง ป้องกันและรักษาภาวะเลือดจาง
        
        ดูแลสุขภาพฟัน
        
        ป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่หัวใจและภาวะขาดน้ำ
        
        ให้ออกซิเจน และรักษาภาวะหัวใจวาย
        
        ให้ Prostaglandin ในระยะหลังคลอดใหม่ๆ และให้แพทย์ทำ atrial septal defect โดยใช้ balloon catheter หรือการผ่าตัด
        
        ให้ยา digitalis และ ยาขับปัสสาวะ
      - การรักษาทางศัลยกรรม โดยการทะลุระหว่างผนังกั้น atrium ด้วย balloon
- - - - ลักษณะสำคัญของผู้ป่วยมักจะมาด้วยอาการปวดข้อ หรือข้ออักเสบบางรายอาจมีอาการเหนื่อยง่ายและหัวใจเต้นเร็ว ส่วนใหญ่เคยเป็นไข้หรือเจ็บคอที่ไม่ได้รับการรักษา หรือซื้อยามากินเองอาการทาง major criteria
        
        1.Carditis
        
        เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดพบร้อยละ 80
        
        พบเสียง murmur ที่ apex จากภาวะ mitral valve ตีบหรือรั่ว
        
        หัวใจโต
        
        หัวใจวาย เช่น ไอ เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย ตับโต บวม
        
        2.Polyarthritis
        
        การอักเสบของข้อโดยมักจะมีอาการมากกว่า 1 ข้อ มักเป็นข้อใหญ่ๆ
        เช่น เข่า ศอก ข้อเท้าอาจเป็นทีละข้อแล้วเปลี่ยนไปข้ออื่น (migration) หรือเป็นพร้อมกันหลายข้อ
        
        ตรวจพบลักษณะการอักเสบ คือ ปวด บวม แดง ร้อน ส่วนใหญ่มักเป็นกับข้อใหญ่ๆ ของแขนและขา
        (เดินไม่สะดวก ปวด ข้อบวม)
        
        เมื่อถ่าย x-ray จะเห็นการบวมของ soft tissues ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาการที่ข้อจะเป็นอยู่ข้อละ 1 –5 วัน แล้วค่อยๆ ดีขึ้นเอง โดยไม่มีความผิดปกติหลงเหลืออยู่
        
        3.อาการแสดงทางผิวหนัง มี 2 ลักษณะ
        
        Erythema marginatum : เป็นผื่นแดง ไม่คัน ขอบผื่นจะหยักและสีแดงชัดเจนมักพบ
        บริเวณแขน ขา ลำตัว เป็นๆ หายๆ (อาการเกิดชั่วคราวคล้ายลมพิษ)
        
        Subcutaneous nodule : เป็นก้อนรีๆ ใต้ผิวหนังจับให้เคลื่อนไหวได้ มักจะเป็นใกล้ๆ
        ข้อเป็นปุ่มๆ ติดกับเอ็นและกระดูก
        
        4.Chorea เป็นความผิดปกติในการเคลื่อนไหวร่วมกับมีอารมณ์แปรปรวน
        
        การเคลื่อนไหว
        ของกล้ามเนื้อโดยเจ้าตัวไม่ได้ตั้งใจร่วมกับมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง ทำให้พูดไม่ชัด เขียนหนังสือไม่ค่อยเป็นตัว มีความแปรปรวนทางอารมณ์ ติดกระดุมเสื้อไม่ได้ ถ้าผู้ป่วยมี Chorea เป็นข้อบ่งชี้ว่าจะเกิดโรคหัวใจรูมาติคตามมา
      - อาการทาง minor criteria
        
        Fever (ไข้) : มักจะเป็นแบบไข้ต่ำ
        
        Arthalgia : มีการปวดตามข้อ โดยตรวจไม่พบอาการอักเสบ คือ ปวด บวม แดง และร้อน
        มักจะเป็นตามข้อใหญ่ๆ และปวดมากกว่า 2 ข้อขึ้นไป
        
        Previous Rheumatic fever or RHD (Rheumatic heart disease)
        
        increase ESR, C-Reactive protein และ leukocytosis
        
        Prolonged P-R interval
        
        การวินิจฉัยว่าเป็นไข้รูมาติค ต้องพบว่ามี 2 major criteria ขึ้นไปหรือพบ 1 major ร่วมกับ 2 minor criteria
    - - การซักประวัติ :อาการและอาการแสดง
      - ตรวจร่างกาย : พบอาการดังที่กล่าวมาแล้วข้างต้น
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        เพาะเชื้อจากคอ ตรวจหา Beta hemolytic streptococcus group A
        
        Antistreptolysin O (ASO) ในเลือดมากกว่า 320 Todd unit
        
        ESR (Erythrocyte Sedimentation rate) เพิ่มขึ้น
        
        C-reactive protein ให้ผลบวก
      - ภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) : พบเงาหัวใจโตกว่าปกติ ปอดบวมน้ำมีน้ำในช่องเยื่อหุ้ม
        หัวใจ เยื่อหุ้มปอด
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) : P-R interval ยาวกว่าปกติ T-wave ผิดปกติ
      - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) : ช่วยวินิจฉัยการมีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ การรั่ว/ตีบ
        ของลิ้นหัวใจ
    - - ให้ยากำจัดเชื้อโรค Beta hemolytic streptococcus
      - ให้ยาสำหรับลดการอักเสบ ได้แก่ Salicylate และ Steroid ให้กรณีมี Carditis และหัวใจโตมาก ไม่มี heart failure คือ ให้ Aspirin 75-120 มก./กก./วัน และ Prednisolone 2 มก./กก./วัน
        
        กรณีมี Carditis โดยที่หัวใจไม่โต ให้ Aspirin ขนาดเดิม นาน 4-6 สัปดาห์
        
        ข้ออักเสบอย่างเดียว ให้ Aspirin นาน 1-3 สัปดาห์
      - ให้นอนพัก 2-6 สัปดาห์/เคลื่อนไหวไปมาในห้อง เดินบริเวณใกล้ ช่วยเหลือในการทำกิจกรรมทุกอย่าง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย
      - ถ้ามี Chorea ให้ Phenobarbital,Diazepam
        
        ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย ให้ digitalis ร่วมกับยาขับปัสสาวะเพื่อช่วยในการขยายหลอดเลือด