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Raíz de eventos adversos en hospitales, Moncallo López Abigail - Coggle…
Raíz de eventos adversos en hospitales
Se pretende
Identificar y valorar lo riesgos a los que se somete el paciente
Reducir incidentes
Gestionar los riesgos antes de que sucedan
Generar mayor confianza
Obtener mejores resultados clinicos
Mejorar ioeracion de recursos
Metodología
Procesos con otros integrantes del equipo de la salud
Recopilación y analisis de información
Esclarecer evento
Persona que participe en tomas de decisiones del servicio o institución
Integrado por gestor de calidad, jefe del servicio, jefa de enfermeras y trabajadora social
Demora no mayor de 7 dias después ocurrido el evento adverso
Practica del ACR
Corregir o eliminar causa raiz
Objetivo establecer
¿Que sucecio?
¿Por que sucedió?
¿Qué se puede hacer para prevenir que sucedió?
Analisis sitematico y estructurado, contribuye a identificar y proponer estrategias para la prevencion de los errores que ocasionan fallas del sistema.
Propone estrategias
Pasos para el ACR
Identificar el incidente por investigar
Recopilar informacion del incidente con daño
Elaborar el mapa de los hechos
Analizar la información
Categorizar las causas y analizar las barreras
Elaborar estrategias de mejora y el plan de acción
Realizar el informe final y compartir las leciiones aprendidas
2 more items...
¿Qué resultará de implementar esta acción? y ¿Cuál sería el resultado de no implementar esta acción?
1 more item...
Identifican las protecciones o barreras que fallaron ya sean físicas, naturales, humanas o administrativas
Realizar diagrama de ishikawa representando todas las posibles causas
Descripcion de lo sucedido
Donde y cuando
Identificar areas, servicios y personal relacionado
Uso de diagrama de flujo y linea del tiempo
Cronología narrativa
Descripcion exhaustiva y objetiva de lo sucedido
Definir problema de manera clara y concisa
Identificar gravedad de los daños: sin daño, bajo, moderado, grave o muerte
Moncallo López Abigail