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DOENÇAS DO ESTÔMAGO E DUODENO - Coggle Diagram
DOENÇAS DO ESTÔMAGO E DUODENO
Identificação
Homem
38 anos
Queixa principal
Setor de emergência com fezes alcatroadas e vertigem, dizendo que nas últimas 24 horas defecou várias vezes fezes assim e nas últimas 12 horas teve vertigem
Alcatroadas:
fezes negras, borra de café referente à presença de sangue proveniente da porção superior do TGI.
História pregressa
História clínica e cirúrgica prévia nada tem de notável.
HDA
Queixa-se de cefaleias frequentes causadas por estresse relacionado ao trabalho
Se automedicou com 6 ou 8 comprimidos de ibuprofeno por dia nas duas últimas semanas
Hábitos de vida
Consome três Martinis por dia
Nega ser fumante ou usar drogas ilícitas
Exame físico
Temperatura:
37°C
Pulso:
105 bpm (em posição supina)
Pressão arterial:
104/80 mmHg
Frequência respiratória:
22 mpm.
Sinais vitais na posição ortostática:
são pulso de 120 bpm e pressão arterial de 90/76 mmHg.
Estado geral:
desperto, cooperativo, mas pálido.
Exames cardiopulmonares:
nada revelam de notável.
Exames abdominais:
com abdome um pouco distendido e sensível no epigástrio.
Exame retal:
fezes com melena, mas ausência de massas na ampola retal.
Hipótese diagnóstica
Hemorragia GI superior
Tratamento inicial:
Atenção imediata às vias aéreas, à respiração e à circulação
(ABC)
é obrigatória nos pacientes com hemorragia GI superior aguda;
Após estabilização do paciente
EDA
= identificar a etiologia ou a fonte do sangramento e instituir o tratamento endoscópico possível a fim de controlar a hemorragia. (dentro de 24-48h)
Após tratamento:
pacientes devem ser testados para infecção pelo H. pylori.
IBP devem ser suspensos 7-14 dias antes dos exames
Pesquisa de antígeno fecal e o teste respiratório da ureia
Classificação de Forrest
Somente Ia, Ib, IIa e IIb de Forrest serão submetidos ao tratamento endoscópico
Sangramento arterial ativo:
administração de epinefrina na base da úlcera somada a um segundo método (coagulação térmica ou o emprego de clipes metálicos no vaso sangrante)
Ausência de sangramento arterial ativo:
modalidade única de terapia, coagulação térmica ou o emprego de clipes metálicos mostraram-se superiores à epinefrina
Nova EDA quando a lesão for uma úlcera gástrica.
Se hemorragia persiste a despeito da intervenção endoscópica, está indicada a operação, com abordagem direta do vaso envolvido.
Avaliação:
Determinar se o sangramento é agudo ou oculto.
Exames laboratoriais a serem solicitados:
Hemograma completo, provas de função hepática, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP), tipagem sanguínea e prova cruzada.
Administração de plaquetas ou plasma fresco congelado quando se identificar
trombocitopenia ou coagulopatia
Sequência no controle da hemorragia aguda do trato GI superior
(1) reanimação, (2) diagnóstico e (3) tratamento
Reanimação com líquidos intravenosos
Perda sanguínea aguda (choque hemorrágico da classe III, com até 35o/o de perda do volume sanguíneo total)
Monitoração:
débito urinário, aspecto clínico, pressão arterial, frequência cardíaca, hemoglobina e hematócrito.
Introduzir
sonda nasogástrica
após a reanimação, para determinar se o sangramento é ativo
Irrigar o estômago com água à temperatura ambiente ou solução fisiológica até que os aspirados gástricos sejam límpidos.
Uso de anti-inflamatório não esteroide (AINE) indica tratamento empírico para erosões e úlceras gástricas com um IBP antes da confirmação endoscópica.
10% dos pacientes que usam AINEs diariamente desenvolvem uma úlcera aguda
Doença ulcerosa péptica
Perda da integridade da mucosa maior que 5 mm
Principal causa:
Helicobacter pylori
Inibe a produção de somatostatina pelas células D na úlcera duodenal
Maior secreção de HCI - duodeno recebe maior carga ácida, induzindo a metaplasia gástrica
AINES
: segunda maior causa
Inibem a síntese das prostaglandinas pela mucosa gástrica, reduzindo as defesas contra a secreção ácida
Diagnóstico
EDA
Pacientes > 40 anos
Sinais de alarme: perda ponderal, anemia, sangramento, vômitos, disfagia, odinofagia, massa abdominal, entre outros
Investigação do
H. pylori
Teste da ureia respiratória
Teste rápido da urease (quando submetidos à EDA)
Tratamento
Cirúrgico
Indicações:
hemorragia, perfuração, obstrução, recidivas constantes
Úlcera duodenal
Objetivo: reduzir hipercloridria
Vagotomia troncular com piloroplastia
Seccionar o tronco do vago, desnervando o estômago e vários outros órgãos, seguida do alargamento do piloro
Maior desnervação do
antro
, devido a sua maior quantia de células D
Úlcera gástrica
Retirada da porção do estômago que contém a úlcera - risco alto de malignidade
Clínico
Evitar AINES, AAS, álcool, tabaco, entre outros
Dieta
Desnecessária e pode até ser deletéria, paciente deve fazer as refeições básicas (com restrições).
Evitar alimentos que exacerbam os sintomas, principalmente os alimentos ácidos.
Não existe dieta específica.
Fumo
Prejudica o mecanismo de reparo e proteção mucosa.
Álcool
Não induz formação de úlceras, mas aumenta o risco de hemorragia digestiva em portadores de úlcera péptica.
Farmacológico
1ª Linha
IBPs
Bloqueadores H2
2ª Linha
Antiácidos
3 - Tratamento H. Pylori
Combinação de Drogas por 7 dias
Quadro Clínico:
dor ou desconforto epigástrico, queimação epigástrica, náuseas, sensação de plenitude pós prandial;
Geralmente entre 2 - 3h após as
refeições e no período noturno
Alívio com antiácido
Hemorragia Digestiva Alta
Sangramento derivado de lesões no trato gastrointestinal superior (esôfago, estômago e duodeno), ou seja, anteriormente ao ângulo de Treitz, e são comumente associados à hematêmese – vômito de sangue vivo – ou melena – sangue fétido e escuro nas fezes ou café-terra
Etiologia
Varicosa
Consequente, sobretudo, da ruptura de varizes esofágicas, como uma das complicações da Hipertensão Portal
Causas: cirrose hepática alcoólica, viral ou, criptogênica, infestações parasitárias, tromboembolismo porto-hepático
Não Varicosa (80-90%)
Causa principal: Úlcera Péptica, gerada por infecção por H. pylori ou uso prolongado de AINES
Na maioria dos casos é autolimitada. Cerca de 80% das não-varicosas cessam espontaneamente
Fatores de mau prognóstico:
Idade avançada
Comorbidades
História prévia de melena ou enterorragia
Instabilidade Hemodinâmica
Taquicardia
Hemoglobina < 8 g/dL
Diagnóstico
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Colonoscopia óptica
Cápsula endoscópica
Cintilografia
Angiografia digital
Tomografia computadorizada (TC)
EDA:
método mais sensível e específico no diagnóstico da HDA e é considerado o exame prioritário nesta condição.
Deve ser realizada logo que possível (dentro
das primeiras 24 horas) com o doente hemodinamicamente estável
Identifica a localização definitiva da origem do sangramento dos sinais de hemorragia recente ou de outros locais com potencial de sangramento
Fornece informação prognóstica importante
quanto ao risco de ressangramento iminente
Realiza o tratamento com aplicação de
terapias hemostáticas específicas
Tratamento
Pacientes instáveis hemodinamicamente ou com sangramento ativo devem ser internados
em uma unidade de terapia intensiva (UTI)
Monitorar PA, oximetria e ECG
Acesso venoso calibroso e reposição volêmica com ringer lactato
Hemotransfusão: em casos de instabilidade hemodinâmica ou hemoglobina muito baixa
A cada 04 concentrados de hemácias deve-se administrar 01 unidade de plasma fresco congelado, já que glóbulos vermelhos concentrados não contêm fatores de coagulação
Farmacológico:
Agentes procinéticos: precedendo a EDA para melhor visualização
Inibidores de bomba de prótons (IBP’s): reduzem o ressangramento em doses elevadas
Drogas vasoativas:redução do sangramento e do risco de recidiva - octreotide, somatostatina, vasopressina e terlipressina
Ácido Tranexâmico (Transamin): redução do sangramento local
EDA: escleroterapia endoscópica (EST) ou ligadura endoscópica de varizes (EVL)
HDA varicosa: EDA nas primeiras 24h
HDA não varicosa: EDA nas primeiras 12h
Síndrome de Zollinger-Ellison
O
gastrinoma
é um tumor produtor de gastrina geralmente localizado no pâncreas ou na parede duodenal. Hipersecreção de ácido gástrico e ulceração péptica refratária agressiva são os resultados (síndrome de Zollinger-Ellison)
Localização:
ocorrem no pâncreas ou na parede duodenal em 80 a 90% das vezes. O restante localiza-se no hilo esplênico, mesentério, estômago, linfonodos e ovário.
Quadro Clínico
: doença ulcerosa péptica agressiva causando dor epigástrica e podendo levar a complicações como perfuração, sangramento e obstrução
Diagnóstico:
História clínica: dispepsia refratária ao tratamento
Dosagem de gastrina sérica
TC, cintilografia ou positron emission tomography (PET) para localizar
Teste provocativo com secretina
Pesquisa de H. pilory
Tratamento
Supressão ácida: IBP
Ressecção cirúrgica para pacientes sem metástases. Cura em 20% dos casos
Duodenotomia e transiluminação endoscópica intraoperatória ou ultrassonografia ajudam a localizar tumores
Quimioterapia: para pacientes com metástases
Pode reduzir a massa tumoral (em 50 a 60%) e a gastroinemia é útil junto com o omeprazol
Câncer gástrico
Epidemiologia
Maior frequência no sexo masculino
Acontece mais em idosos, geralmente a partir dos 70 anos
Fatores de risco
Nutricional
Carne ou peixe salgados
Consumo alto de nitrato
Baixo consumo de gordura ou proteínas
Alto consumo de carboidratos complexos
Ambientais
Tabagismo
Deficiência de água potável
Preparação de alimentos pobres: salgados, defumados
Falta de refrigeração
Social
Classe social baixa
Médica
Cirúrgia gástrica prévia
Infecção por H. pylori
Gastrite e atrofia gástrica
Pólipos adenomatosos
Outros
Sexo masculino
Tratamento
Os principais tipos de tratamento para o câncer de estômago são cirurgia, quimioterapia, terapia alvo, imunoterapia e radioterapia.
Diagnóstico
Endoscopia e Ultrassonografia Endoscópica
Tomografia Computadorizada
Tomografia por Emissão de Pósitrons
Laparoscopia
Sinais e Sintomas
Dor epigástrica, saciedade precoce e perda de peso
A dor associada ao câncer gástrico tende a ser
constante, não irradiada e geralmente não é aliviada pela alimentação.
As lesões mais avançadas podem
apresentar obstrução ou disfagia dependendo da localização do tumor.
Gastropatia por AINE
Aguda ou crônica e pode cursar ou não com sintomas dispépticos e sangramento digestivo alto (hematêmese, melena)
As erosões são superficiais, MAS pode haver sangramento crônico (sangue oculto nas fezes) que resulta em anemia ferropriva. Eventualmente as erosões evoluem para úlceras, com sangramento importante.
Deve-se suspender o AINE e iniciar terapia com IBP.
Caso o paciente necessite retomar a terapia anti-inflamatória, deve-se fazer profilaxia com IBP.