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Fissura labial e fenda palatina - Coggle Diagram
Fissura labial e fenda palatina
A fissura labial (FL) e a fenda palatina (FP) são malformações faciais que ocorrem durante o desenvolvimento embrionário, elas podem aparecer separadamente ou, com mais frequência, juntas. A FL resulta da incapacidade dos processos maxilar e médio nasal de se fundirem; a FP é uma fissura na linha média do palato que decorre da incapacidade de fusão dos dois processos palatais.
O palato divide-se em primário e secundário. O palato primário constitui-se na porção medial do lábio superior e na porção do sulco alveolar que contém os incisivos central e lateral. O palato secundário consiste na porção remanescente do palato duro e em todo o palato mole. A FL pode variar de uma pequena fissura no lábio superior a uma fenda
completa, estendendo-se para a base do nariz, incluindo o lábio e o sulco alveolar.
A FL pode ser uni ou bilateral. Estruturas dentárias deformadas estão associadas à FL. A FP isoladamente ocorre na linha média do palato secundário e pode também variar de uma úvula bífida (a forma mais leve de FP) a uma fenda completa, estendendo-se do palato mole para o palato duro.
Etiologia
As deformidades do tipo fendas podem ser uma anomalia isolada ou ocorrer com uma síndrome reconhecida. A associação FL/FP e a FP são diferentes da FP isolada. Fendas isoladas do palato secundário estão mais provavelmente associadas a síndromes do que FL ou FL/FP .
A maioria dos casos de FL e FP tem herança multifatorial, sendo geralmente causada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais.
Associa-se a exposição a teratógenos como álcool, fumo, anticonvulsivantes, esteroides e retinoides a taxas mais altas de formação de fendas orais. A deficiência de folato é também um fator de risco para a formação de fendas.
Fisiopatologia
As deformidades do tipo fendas representam um defeito na migração de células, que resulta na incapacidade de junção dos processos maxilares e pré-maxilares entre a quarta e a décima semanas do desenvolvimento embrionário.
Embora frequentemente apareçam juntas, a FL e a FP são malformações embriologicamente distintas, ocorrendo em momentos diferentes durante o processo de desenvolvimento.
A fusão do palato primário (lábio superior e alvéolo bilateralmente) completa-se por volta da sétima semana de gestação. A fusão do palato secundário (palatos duro e mole) ocorre mais tarde, entre a sétima e a décima semanas de gestação.
No processo de migração para uma posição horizontal, os palatos são separados pela língua por um curto tempo. Se houver um atraso nesse movimento, ou se a língua não descer a tempo, o restante do desenvolvimento ocorre, mas o palato nunca se funde.
Avaliação Diagnóstica
A fissura labial e a associação FL/FP são aparentes ao nascimento. O defeito pode provocar graves reações emocionais nos pais. A FP é menos óbvia que a FL e pode não ser detectada imediatamente sem uma avaliação completa da boca.
A FP é identificada por meio de exame visual da cavidade oral ou quando o examinador coloca um dedo enluvado diretamente no palato. As fendas dos palatos duro e mole formam uma abertura contínua entre a boca e a cavidade nasal.
A gravidade da FP tem impacto na alimentação; o lactente é incapaz de criar, na cavidade oral, a sucção necessária para a alimentação. Entretanto, na maioria dos casos, a capacidade do lactente de deglutir é normal.
O diagnóstico pré-natal com ultrassonografia fetal não é confiável até que os tecidos moles da face do feto possam ser visualizados, com 13 a 14 semanas. Aproximadamente 20% a 30% dos lactentes com FL e FL/FP são diagnosticados no período pré-natal por meio de ultrassonografia, embora os lactentes que possuem somente FP sejam raramente diagnosticados no período pré-natal.
Conduta terapêutica
Os dois procedimentos mais comuns para o reparo da FL são o retalho triangular de Tennison-Randal (plástica em Z) e a técnica de avanço rotacional de Millard. A diferença entre as duas é que o procedimento de Tennison-Randal atravessa a linha filtral e o procedimento de Millard avança um triângulo de tecido no terço superior do lábio e não cruza a linha média.
O reparo da fissura labial ocorre na maioria dos centros, em geral entre os 2 e 3 meses de vida. A maioria dos médicos adere à “regra dos dez”: o lactente deve ter 10 semanas de vida, pesar 10 libras (aproximadamente 4,5 kg) e ter um valor de hemoglobina de 10
O reparo da fenda palatina ocorre em geral entre seis e 12 meses. Há uma preocupação de que o reparo precoce da FP possa interferir no crescimento do esqueleto do terço médio da face, mas postergar o fechamento do palato para além das primeiras palavras da criança pode resultar no aumento de distúrbios da fala
As técnicas mais comuns para reparar a FP incluem o procedimento denominado Veau-Wardill-Kilner e a zetaplastia duplo-reversa de Furlow . Aproximadamente 20% a 30% das crianças com FP reparada necessitarão de uma segunda cirurgia para melhorar o fechamento velofaríngeo para a fala.
Cuidados de Enfermagem
Alimentação
A fenda labial pode interferir na capacidade de um lactente adquirir um fechamento labial anterior adequado. O lactente com uma FL isolada não costuma ter dificuldade para mamar porque o tecido mamário pode se adaptar à fenda.
Se receber aleitamento artificial, o lactente com FL isolada pode obter muito mais sucesso usando mamadeiras1 com uma base larga no bico, tais como os bicos ortodônticos como os da marca Playtex nurser ou o NUK (ortodôntico). O suporte para bochechas (que pressione as bochechas juntas, a fim de diminuir a largura da fenda) pode ser útil para melhorar o fechamento labial durante a alimentação.
A FP reduz a capacidade do
lactente de sugar, o que interfere no aleitamento materno e na alimentação com mamadeira tradicional. As modificações de posicionamento, seleção de mamadeiras e técnicas de suporte ao alimentador podem ajudar os lactentes com FP a se alimentar eficientemente.
Começar por posicionar o lactente com FP em posição ereta, com a cabeça apoiada pela mão do cuidador ou embalado no braço; essa posição permite que a gravidade ajude no fluxo do líquido que é, assim, deglutido e não há perda de líquido através do nariz.
Os lactentes com fendas tendem a deglutir excessivas quantidades de ar durante as refeições; por isso, é importante fazer pausas durante as refeições e fazer o lactente arrotar. Alguns especialistas em FP recomendam o uso de obturadores palatinos para auxiliar na alimentação; esses aparelhos podem aumentar as superfícies de compressão dentro da cavidade oral, mas não melhoram a eficácia da alimentação ou o crescimento durante o primeiro ano de vida
Os esforços maiores no período pós-operatório são direcionados a proteger o sítio operatório. Para a FL, os pais podem ser aconselhados a aplicar vaselina no sítio operatório por vários dias após a cirurgia. Para FL, FP ou FL/FP , os imobilizadores de cotovelo podem ser usados para prevenir o lactente de coçar ou perturbar a linha de sutura; eles são aplicados imediatamente após a cirurgia e podem ser usados por 7 a 10 dias.
Alguns centros recomendam o uso de uma seringa para alimentação por 7 a 10 dias após a reparação do FL ou FP . Requer-se analgesia adequada para aliviar a dor pósoperatória e prevenir a inquietação. A alimentação é retomada quando tolerada. A posição ereta ou sentada do lactente ajuda no período pós-operatório imediato (especialmente para os lactentes que têm secreções de difícil manejo).
Deve-se evitar o uso de sucção ou outros objetos na boca, como depressores da língua, termômetros, chupetas, colheres e canudos.