Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีความผิดปกติของปัจจัยการคลอด…
การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีความผิดปกติของปัจจัยการคลอด
การคลอดผิดปกติ
Dystocia: การคลอดยาก
Obstructed labor: การคลอดติดขัด
Prolonged labor: การคลอดล่าช้า /การคลอดยาวนาน
การคลอดที่ระยะเวลาของการคลอด /เจ็บครรภ์คลอด > 24 hr.
Abnormal powers
มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ
Uterine dysfunction
Hypertonic uterine dysfunction การหดรัดตัวของมดลูกมากกว่าปกติ
หดรัดตัวรุนแรง (แรงดันขณะหดรัดตัว > 50 mmHg) หดรัดตัวแต่ละครั้งห่างกัน < 2 นาที ระยะพัก < 30 วินาทีหดรัดตัวไม่สม่ำเสมอมดลูกแต่ละส่วนจะหดรัดตัวไม่พร้อมกัน (asynchronous)
ไม่สามารถทำให้ปากมดลูกเปิดหรือส่วนนำเคลื่อนต่ำ
แบ่ง 3 ชนิด
Incoordinated uterine contraction
มดลูกแต่ละส่วนหดรัดตัวไม่ประสานก้นส่วนกลาง / ส่วนล่างหดรัดตัวแรงกว่ายอดมดลูกหดรัดตัวถีแต่ไม่สม่ำเสมอขณะคลายตัวมีความตึงตัวมากกว่าปกติCPD ทารกอยู่ในท่าผิดปกดิ์ ครรภ์แรก
การพยาบาล C/S
เมื่อมีการพักผ่อนแล้ว แต่ยังมีการหดรัดตัวที่ผิดปกติเหมือนเดิมพิจารณาให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ➔ ประเมินการหดรัดตัวอย่างใกล้ชิดหากใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัว ยังไม่ได้ผล ➔ เตรียม C/S
มดลูกหดรัดตัวไม่คลาย (Tetanic contraction)
มดลูกหดรัดตัวแข็งตึงตลอดเวลาระยะคลายตัวสั้น/ไม่คลายตัวเลย
พบ Bandl's ring
หากได้รับยากระตุ้นอยู่ ➔ หยุดยา , ให้นอนตะแคงซ้าย ให้ O2 4
ลิตร/นาที nasal cannula , รายงานแพทย์ ประเมิน อาการและอาการแสดงของภาวะมดลูกแตก ; bandl’s ringภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนด ; bl. Per vg., BP ต่ า ,P เบาเร็ว หากสงสัยว่าจะมีภาวะคลอดติดขัด ให้ประเมินท่าและทรงของทารก➔ รายงานแพทย์ C/S อย่างเร่งด่วน
มดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวน (constriction ring)
กล้ามเนื้อมดลูกชนิดวงกลมหดรัดตัวไม่คลายเฉพาะที่ บริเวณรอยต่อระหว่างมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง สาเหตุการได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกมากเกินไป
น้ำคร่ำน้อย
หากได้รับยากระตุ้นอยู่ ➔ หยุดยาแพทย์อาจพิจารณาให้ยาระงับความเจ็บปวด ➔ ดูแลประเมินการหดรัดตัวอย่างใกล้ชิดแพทย์อาจพิจารณาให้ยาระงับความเจ็บปวด ➔ ดูแลประเมินการหดรัดตัวอย่างใกล้ชิดหาก วงแหวนไม่คลายตัว/ Cx. เปิดไม่หมด ➔เตรียม C/Sถ้ามีมดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวนในระยะรกคลอด ➔เตรียมพร้อมส าหรับการล้วงรก
การพยาบาล
อธิบายให้ผู้คลอดเข้าใจ เปิดโอกาสให้ซักถามและระบายความรู้สึกประเมิน contraction & FHS ทุก 1 ชม.(Latent), ทุก 30 นาที(Active)ดูแลให้ยาระงับความเจ็บปวด ตามแผนการรักษา แนะนำวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปที่รก จัดให้นอนท่าตะแคงศีรษะสูงดูแลให้ IV fluid ป้องกันภาวะขาดน้ำดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่างติดตามและประเมิน FHS อย่างต่อเนื่อง (EFM)เตรียมผู้คลอด พร้อมอุปกรณ์ต่างๆ ส าหรับ V/E , C/S
Hypotonic uterine dysfunction การหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติ
การหดรัดตัวของมดลูกเป็นจังหวะตามปกติ Symmetricalcontraction แต่แรงด้นที่เกิดจากการหดรัดตัว ไม่เพียงพอที่จะทำให้ปากมดลูกเปิดขยาย หรือความถี่น้อยแรงต้นขณะมดลูกหดรัดตัว < 25 mmHgหดรัดตัว < 2 ครั้งใน 10 นาที
Phase of maximum slope ระยะที่ 2 ของการคลอด
สาเหตุ
มดลูกยืดขยายมากกว่าปกติ,ส่วนนำหารกไม่กระชับกับปากมดลูก,มีความผิดปกติที่มดลูก : เนื้องอก ปากมดลูกแข็ง
การวินิจฉัย
ประเมินเมื่อปากมดลุกมีการบางตัวและเปิดอย่างน้อย 4 cm.,Ut. Contraction 3 ครั้งใน 10 นาที (interval > 3 min),Duration < 40 seconds, mild to moderate intensity
การพยาบาล
ยังไม่เข้า active phase + ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
อธิบายให้ผู้คลอดเข้าใจ เปิดโอกาสซักถาม กระตุ้นให้ลุกเดินหรือนอนท่าศีรษะสูง Ferguson reflex ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ดูแลให้พักผ่อน ดูแลให้รับประทานอาหาร + ดื่มน้ำ ประเมิน Ut. contraction
เข้า active phase แล้ว + ถงน้ำคร่ำยังไม่แตก
อธิบายให้ผู้คลอดเข้าใจ เปิดโอกาสซักถาม กระตุ้นให้ลุกเดินหรือนอนท่าศีรษะสูง Ferguson reflex ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ดูแลให้ได้รับการทำ ARM (ถ้าไม่มีข้อห้าม) หลังทำ ARM ประเมิน Ut. contraction ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนฯและสังเกต side effect ของยาแนะนำวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดแบบไม่ใช้ยาถ้าเจ็บมากพักไม่ได้ ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาปวดตามแผนฯประเมินความก้าวหน้าของคลอดทุก 2 hr.ครรภ์แรก ถ้าปากมดลูกไม่เปิดเพิ่ม หรือเปิด < 1.2 cm/hrครรภ์หลัง ถ้าเปิด < 1.5 cm/hr หรือส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำรายงานแพทย์ประเมิน FHR ทุก 30-60 นาที หรือ on fetal monitoringดูแลความสะอาดของร่างกาย + ใส่ผ้าชับน้ำคร่ำ ประเมิน V/S เตรียมพร้อมสำหรับทำสูติศาสตร์หัตถการ (FE,VE, C/S) หลังคลอดระวังการตกเลือดหลังคลอด
แรงเบ่งผิดปกติ
Ineffective maternal bearing down effort
ท่านอนหงายราบ บิดตัวไปมาขณะเบ่ง ท่า
lithotomy , ไม่มีแรงเบ่ง
แนวทางการดูแล
สอนเบ่งให้ถูกต้อง
ถ้าผู้คลอดหมดแรง เหนื่อย หรือทารกขาดออกซิเจน,ใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดให้ IV fluid
การพยาบาล
ถ้าปากมดลูกยังเปิดไม่หมดไม่ควรเบ่ง+แนะนำวิธีลดลมเบ่ง ถ้าปากมดลูกเปิดหมดแต่ส่วนนำยังไม่ถึงพื้นเชิงกราน สามารถรอจนกว่าผู้คลอดจะรู้สึกอยากเบ่ง ถ้าไม่มีข้อห้ามในการเบ่ง สอนเบ่งอย่างถูกวิธี จัดท่าในการเบ่งคลอดที่เหมาะสม ถ้าได้รับยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง กระตุ้นให้เบ่งเมือมดลูกหดรัดด้ว & หยุดเบ่งเมือมดลุกคลายด้ว เช็ดหน้า เช็ดตัว และให้พักขณะมดลูกคลายตัว ประเมิน Ut. Contraction ถ้าไม่ดี ประเมิน FHR ถ้าผิดปกติ
Abnormal passages
bony passage
ชิงกรานแคบที่ช่องเข้า (inlet contraction)
A-P diameter หรือ true conjugate < 10 ชม.
การวินิจฉัย
ต้นยอดมดลูก- ศีรษะทารกเกยอยู่ที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าว
ศีรษะทารกไม่เคลื่อนลงสู่ pelvic inlet
คลำพบ promontory of sacrum
วัด diagonal conjugate ได้ 11.5 ชม
คลำขอบด้านข้างทั้ง 2 ข้างของ pelvic inlet ได้
X-ray pelvimetry - เส้นผ่าศูนย์กลางสั้นกว่าปกติ
7.U / S ไม่นิยมทำเพื่อประเมินขนาดเชิงกราน
แนวทางการดูแลรักษา
เชิงกรานและส่วนนำของทารกผิดสัดส่วนกันไม่มาก ทำ
trial labor
โดยต้องดูแลอย่างใกล้ชิด และเฝ้าระวังมดลูกแตก
ถ้าการคลอดไม่ก้าวหน้า ผู้คลอดหรือทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงและเชิงกรานและส่วนนำทารกผิดสัดส่วนกันมาก---->
C/S
เชิงกรานแคบที่ช่องกลาง (midpelvic contraction)
interspinous diameter < 8.0 ชม. (ปกติ 10.5 ชม.)
แนวทางการดูแลรักษา
......
ใช้แรงจากการหดรัดตัวของมดลูกตามธรรมชาติผลักดันให้ biparietal diameter พ้น ischial spines
หลีกเลียงยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ---->มดลูกแตก
กรณี mid pelvic แคบเล็กน้อย อาจช่วยคลอดโดยใช้ VE
ถ้า mid pelvic แคบมาก C/S
เชิงกรานแคบที่ช่องออก (outlet contraction)
intertuberous diameter < 8 ชม (ปกติ 10 ชม.)
การวินิจฉัย
subpubic angle ทำมุมน้อยกว่า 85 องศา เมื่อเบ่งส่วนนำจะเคลื่อนตำ่และเมื่อหยุดเบ่งส่วนนำจะเคลื่อนถอยกลับไป
แนวทางการรักษา
ตัดฝีเย็บให้กว้างพอที่ศีรษะทารกจะคลอดออกมาได้และจัดท่า upright position เพื่อช่วยขยายช่องทางคลอด
การพยาบาล
ประเมิน : สภาวะของผู้คลอด: ช่องเชิงกราน ขนาดท่าและทรงของทารก: Ut.contraction, Cervical dilatation : การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
ถ้าประเมินแล้วพบว่าเชิงกรานแคบมาก ทารกตัวโต อยู่ในท่าหรือทรงที่ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ + มีภาวะCPD -รายงานแพทย์ และเตรียมพร้อมสำหรับ C/S
ถ้าประเมินแล้วปกติ + เคยผ่านการคลอดมาก่อนลอง trial labor โดยให้การพยาบาล ดังนี้ 1. อธิบายแผนการรักษาพยาบาล + การปฏิบัติตัวเพื่อให้การคลอดดำเนินไปตามปกติ 2. NPO +ดูแลให้ IV fluid ตามแผนการรักษา 3. ถ้าถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก กระตุ้นให้ลุกเดินหรือนอนศีรษะสูง 4. ถ้าถุงน้ำคร่ำแตก+ส่วนนำยังไม่กระชับกับช่องทางคลอดให้นอนพักบนเตียง ไม่ลุกเดินไปมา 5 . ถ้าไม่มีข้อห้ามในการ ARM ดูแลให้ได้รับการทำ ARM 6. ประเมิน Ut. contraction & FHR 7. ดูแลกระเพาะให้ปัสสาวะว่าง 8. ถ้าได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ดูแลให้ได้รับยา ตามแผนการรักษา 9. แนะนำให้วิธีการบรรเทาปวดโดยไม่ใช้ยา 10. ถ้าเจ็บมากพักไม่ได้ ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาปวดตามแผนฯ 11. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด (เช่นเดียวกับภาวะhypotonic uterine contraction) 12. เตรียมพร้อมสำหรับช่วยคลอดโดยสูติศาสตร์หัตถการ
soft passage
ความผิดปกติของปากช่องคลอด
ปากช่องคลอดตีบ / ส่วนล่างของช่องคลอดตีบ สาเหตุ : ผิดปกติแต่กำเนิด การช่วยเหลือ : ตีบบางส่วน -คลอด Vg +ตัดฝีเย็บให้กว้าง : ตีบมาก C/S
Rigid perineum พบในครรภ์แรก อายุน้อย หรืออายุมาก มีแผลเป็นที่ฝืเย็บ การช่วยเหลือ : ตัดฝีเย็บให้กว้าง Indications
ปากช่องคลอดบวม/ มีก้อนเลือดคั่งสาเหตุ : บาดเจ็บ การคลอดยาวนาน ระคายเคือง : ขาดอาหารประเภทโปรตีน การช่วยเหลือ : นอนพักบนเตียง : ผ่าตัดระบายก้อนเลือด : ให้ antibiotic ป้องกันติดเชื้อ
ความผิดปกติของช่องคลอด------>C/S
Vaginal stenosis สาเหตุ : เหมือนกับการตีบของปากช่องคลอด การช่วยเหลือ : ส่วนนำของทารกกดช่องคลอด + เนื้อเยื่อนุ่ม และสามารถคลอดทางช่องคลอดได้
Saptate vagina การช่วยเหลือ : ถ้าผนังกั้นหนาไม่มาก - ฉีกขาดเองแต่ถ้าไม่ขาดเองอาจช่วยโดยการตัด : ถ้าผนังกั้นขวางช่องทางคลอด C/S
เนื้องอก /ถุงน้ำ เช่น fibroma, hemetoma, carcinoma
ความผิดปกติของปากมดลูก
Cervical stenosis สาเหตุ : จี้ด้วยไฟฟ้า ติดเชื้อ บาดเจ็บ เคยผ่าตัดที่ปากมดลุก การช่วยเหลือ : เมื่อตั้งครรภ์ปากมดลูกจะนุ่มขึ้น : ขณะเจ็บครรภ์ปากมดลูกจะเปิดขยายได้
Rigid cervix พบในมารดาครรภ์แรกที่อายุมาก หรือมีการอักเสบรุนแรง เมื่อตั้งครรภ์ปากมดลูกจะนุ่มขึ้น เมื่อเจ็บครรภ์ปากมดลูกจะเปิดขยายได้เอง
Edematous cervix สาเหตุ : ศีรษะทารกกดบนปากมดลูกน : เบ่งขณะ ที่ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด การช่วยเหลือ : นอนตะแคงซ้าย หนุนก้นสูง หรือยกปลายเท้าสูง : แนะนำให้หายใจเข้าลึกๆ + ผ่อนลมหายใจออกทางปากช้า ๆ : ให้ยาบรรเทาปวด
มะเร็งปากมดลก คลอดโดยการ C/S ทุกiายเพื่อป้องกันการกระจายของเซลล์มะเร็ง
ความผิดปกติของมดลูก
มดลูกคว่ำหน้ามาก (anteflexion) การช่วยเหลือ : ผ้าพันหน้าท้อง- ประคองมดลูกกลับตำแหน่งปกติ : C/ S ถ้าการดำเนินการคลอดไม่ปกติ
2.มดลูกคว่ำหลังมาก (retroflexion) : ถ้าคว่ำหลังมากส่วนใหญ่จะแท้ง (ก่อน 14 wks) การช่วยเหลือ---> ให้นอนท่า knee-chest position
Abnormal passengers
Breech presentation
3 ชนิด
Frank breech,Complete breech,Incomplete breech
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง,คลอดก่อนกำหนด
การวินิจฉัย
ตรวจทางหน้าท้อง
ตรวจภายใน
การตรวจด้วยคลื่นถี่สูง
แนวทางการดูแลรักษา
ถ้ายังไม่ถึง 32 wks. รอให้หมุนกลับเป็นท่าศีรษะเอง , นอนยกก้นสูง 9-12 นิ้ว วันละ 2 ครั้ง นานครั้งละ 10 นาที , ถ้า GA > 32 wks. อาจทำ external cephalic version ,ถ้าทำ ECV แล้วไม่ได้ผล : ประเมินขนาดและรูปร่างเชิงกราน : ขนาด ท่า ทรงของทารก : ความผิดปกติ +ความพิการของทารก
2.Shoulder presentation หรือ transverse lie
การวินิจฉัย
ตรวจหน้าท้อง----> ระดับยอดมดลูกค่อนข้างต่ำกว่าปกติ
การตรวจภายใน
หลักการพยาบาลผู้คลอด
ถ้าทารกอยู่ในท่าขวาง + ถุงน้ำคร่ำายังไม่แตก - ดูแลให้นอนพักบนเตียง งดการสวนอุจจาระ + งด PV 2. NPO + ดูแลให้ได้ IV fluid ตามแผนการรักษา 3. เตรียมพร้อมสำหรับ C/S 4. ประเมิน Ut. Contraction & สั่งเกต BandI's ring 5. ประเมิน FHR อย่างสม่ำเสมอ cord ต้องรีบรายงานแพทย์ และเตรียม C/S
3.compound presentation -----> การมีส่วนแขน มือ ขายื่นลงมาพร้อมกับส่วนนำอื่น
แนวทางการดูแลรักษา
เฝ้าระวังและติดตามความก้าวหน้าของการคลอดส่วนนำเป็นศีรษะ & ส่วนที่ยื่นลงมาขัดขวางการคลอดใช้นิ้วดันนส่วนที่ยื่นลงมาให้ขึ้นไปและกดยอดมดลูกให้ศีรษะลงมาในช่องเชิงกรานการดำเนินการคลอดผิดปกติ, สายสะดือพลัดต่ำ, ทารกขาด 02ผ่าตัดนำทารกออกทางหน้าท้อง
การพยาบาล
ให้นอนพักที่เตียง +นอนตะแคงซ้าย 2. ประเมิน FHR 3. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะ ๆ ถ้าการคลอดไม่ก้าวหน้า -ㆍ รายงานแพทย์ 4. ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง 5. NPO + ดูแลให้ได้รับ IV fluid 6. เตรียมพร้อมสำหรับ C/S