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照顧一位尿布性皮膚炎新生兒之護理經驗 - Coggle Diagram
照顧一位尿布性皮膚炎新生兒之護理經驗
理學檢查
頭部
新生兒出生測量頭圍為33.5公分，屬於第25-50百分位，頭部及頭皮外觀正常，無頭血腫，頭部右側發現頭水腫，前囟門正常且無膨出凹陷，顱骨正常
臉部
新生兒臉部臉頰對稱、哭泣或皺眉時嘴角對稱，臉部顏面有瘀紫，眼睛正常無出血瞳孔大小一致、耳朵正常彈性佳、口腔正常無顎裂情形。
眼睛
新生兒眼睛瞳孔眼白顏色無異常無混濁，瞳孔對稱，結膜無出血、鞏膜無黃疸、對光有反射動作、眼睛無凹陷水腫。
鼻子
新生兒鼻子無鼻翼煽動及分泌物，呼吸平順。
耳朵
耳朵位置對稱，耳朵上緣高於眼角往外拉的假想線，無折耳狀況，無小洞情形，8/2測試左右耳聽力正常。
頸部
頸部觸診鎖骨無骨折現象，無斜頸，頸椎發育良好，平躺時頸部與身體呈一直線。
生殖器
陰囊對稱且有皺褶無水腫情形，觸診睪丸已下降至陰囊，包皮正常。
口腔與喉部
唇部外觀正常無兔唇現象，觀察喉部懸壅垂位於正中央位置，上下牙齦、牙顎無珍珠小粒。
腹部
腹部外觀正常無凹陷腫大情形，腸蠕動功能正常，觀察臍帶為兩條動脈一條靜脈，臍帶外觀無發炎、分泌物、無息肉。
胸部
胸部乳頭左右對稱，呼吸起伏對稱，擴張性良好，呼吸音正常，無呼吸窘迫情形，一分鐘呼吸速率為64次。
四肢脊椎
四肢皆對稱活動力強，無多指、少指、併指，哭聲宏亮，Barlow test/Ortolani test皆正常，足底有皺褶，末梢循環溫暖，無發紫現象。
肛門
肛門位置無異常，開口順暢，無肛門閉鎖，8/13觀察肛門口、臀部微紅，有尿布疹情形。
皮膚
皮膚外觀呈現粉紅色，柔軟有彈性，身上無蒙古斑，無膿疱情形。
神經學檢查
擁抱反射(moro reflex)
(+)用手支撐嬰兒頭頸與臀部，在迅速將支撐頭背部的手下降30度，讓嬰兒頭後傾，嬰兒四肢先外展並伸直，兩手大拇指與食指彎成C字形，其餘手指頭張開呈扇形，而後四肢屈曲，拳頭緊握，恢復原來手腳姿勢
踏步反射(stepping reflex)
(+)將嬰兒從腋下抱起，腳接觸床面時，雙腳呈現踏步的樣子
腳掌抓握反射(plantar grasp reflex)
(+)將手指輕觸嬰兒腳掌球區處，嬰兒大拇指及其餘四個腳趾會向下扣住測試者的手指
巴賓斯基反射(Babinski's reflex)
(+)輕輕的將手指從嬰兒腳著外側往上畫至大拇指下方，嬰兒大拇趾向上翹，其餘四趾張開呈扇形
手掌抓握反射(palmar grasp reflex)
(+)將手指伸入嬰兒手心時，嬰兒可握住手指
眨眼反射(blinking reflex)
(+)用手電筒由側面照向嬰兒眼睛或用棉絮輕觸外眼角，嬰兒眼睛出現眨眼動作
吸吮反射(sucking reflex)
(+)用手指做mouth care或吸奶嘴時嬰兒會出現吸吮動作，吸吮反射正常
驚嚇反射(startle reflex)
(+)不碰觸嬰兒的情況下突然拍桌子，嬰兒手臂出現外展與手肘彎曲且拳頭緊握動作
尋乳反射(rooting reflex)
(+)用手指輕碰嬰兒嘴角會主動張口尋找被碰觸的地方
爬行反射(crawling reflex)
(+)讓嬰兒俯臥並用手輕推腳掌，嬰兒的手與腳出現爬行動作
頸部強直反射(tonic neck reflex)
(+)讓嬰兒平躺，頭與身體呈一直線，將手把嬰兒的頭轉向另一側，嬰兒同側手腳出現伸展，對側手腳出現屈曲動作
身體成熟度評分
乳房
4分
眼睛/耳朵
3分
胎毛
4分
皮膚
4分
生殖器
4分
腳底皺褶
4分
神經肌肉成熟度評分
手臂回縮力（arm recoil）
4分
膝膕角度（popliteal angle）
5分
方形窗（square window）
4分
圍巾徵象（scarf sign）
4分
姿勢（posture）
4分
腳跟至耳朵（heel to ear）
4分
Apgar Score
心跳/脈搏速率
第一分鐘：2分，第五分鐘：2分
反射能力(刺激腳底或鼻腔)
第一分鐘：2分，第五分鐘：2分
活動力(肌肉張力)
第一分鐘：1分，第五分鐘：2分
呼吸動作
第一分鐘：2分，第五分鐘：2分
皮膚顏色
第一分鐘：1分，第五分鐘：1分
一般測量
身高：46.5公分（第10-25百分位）
體重：2776公克（第25-50百分位）
生命徵象
T：36.6℃，P：142次/分鐘，R：64次/分鐘，Bp：74/55mmHg，SPO2：100%
頭圍：33.5公分（第75百分位）
系統評估
心臟及周邊血管系統
胸部外觀對稱，無心雜音，7/30-8/2心尖脈為120-146次/分，四肢循環良好無發紺情形，其餘皆無異常。
呼吸系統
7/30-8/2呼吸每分鐘42-62次，速度正常，無鼻翼煽動及胸骨凹陷問題，聽診呼吸音一致無異常。
神經系統
意識清楚，前後囟門尚未閉合，兩側瞳孔對稱且對光有反應，各項神經檢查皆無異常。
骨骼肌肉系統
肌肉張力良好，髖關節呈外展姿勢，其餘皆無異常。
護理問題：皮膚完整性受損/與大小便次數及尿布長期摩擦有關
主客觀資料
客觀資料：8/13觀察到新生兒屁股肛門口及臀部有發紅現象
護理目標
1.8/20前父母能在出院前說出保護皮膚的方法至少三項
2.8/21前個案在出院前能維持皮膚完整性
護理措施
1.每兩小時檢查尿布，有尿液或糞便時應立即更換
2.每次更換尿布應以溫水清洗臀部
3.臀部皮膚發紅、破皮時，每次解便清潔後，應讓臀部直接暴露在空氣10分鐘，完全乾燥後在穿上尿布
4.住院期間出現尿布性皮膚炎，可暴露紅臀區域或依醫囑給予烤燈來維持患部乾燥
5.依醫囑給予指定的尿疹膏，以隔絕糞便對皮膚的刺激
6.依醫囑指示塗抹具有保護性的氧化鋅(ZnO)或Kenacomb藥膏；類固醇藥膏改善發炎現象
護理評值
1.8/21出院時父母能說出保護皮膚的方法三項
2.8/21觀察個案屁股臀部微紅，尚未達成，續觀
基本資料
姓名：劉O君之子，媽媽孕產史：G1P1A0，本次生產方式：NSD
年齡：New Born，入院日期：110年7月30日，過敏史：無，臨床診斷：尿布性皮膚炎，主要照顧者：媽媽，過去病史：無