Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 9 สมดุลน้ำ อิเล็คโตรไลท์ และภาวะกรดด่างในร่างกาย - Coggle Diagram
บทที่ 9 สมดุลน้ำ อิเล็คโตรไลท์ และภาวะกรดด่างในร่างกาย
ความไม่สมดุลของน้ำ
หน้าที่ของน้ำภายในร่างกาย (FUNCTION OF BODY FLUID)
ควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
ช่วยในการดูดซึมและแพร่กระจายของสารต่างๆ
เป็นตัวกลางในการนำสารต่างๆไปยังระบบที่เหมาะสม
ใช้ในปฏิกิริยาเคมีที่สำคัญในร่างกายเช่นการสลาย ATP (adenosine triphosphate) เพื่อให้ได้พลังงาน
ควบคุมการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของส่วนนั้น ๆ
น้ำ (WATER)
•น้ำ (total body fluid) เป็นส่วนประกอบ 2 ใน 3 ของร่างกายซึ่ง แบ่งออกเป็นสองส่วนใหญ่
น้ำภายในเซลล์ (intracellular fluid: ICF): 40% ของน้ำหนักตัว
น้ำภายนอกเซลล์ (extracellular fluid: ECF): 20% ของน้ำหนักตัว)
WATER INTAKE (1500-30 0 0 ML) ร่างกายได้รับน้ำ 3 ทางคือ
น้ำดื่มอาหารเหลวน้ำที่ปนในอาหาร (500-1500 ml)
อาหารเช่นข้าวเนื้อผักผลไม้ (800-1000 ml) •
เมตาบลิซึมของร่างกาย: วิธี water of oxidation หรือ metabolic water (200-500 ml)
WATER OUTPUT (1300-3000 ML) ร่างกายสูญเสียน้ำได้ 2 ทาง
ทางที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (insensible perspiration
ผิวหนัง
กิจกรรมที่ทำ
ความชื้น
อุณหภูมิร่างกายสูง สูญเสียน้ำมาก
อารมณ์
ทางที่ปรับสมดุลได้ insensible perspiration
ทางเดินอาหาร
ผิวหนัง
ปัสสาวะ
การควบคุมสมดุลน้ำในร่างกาย ควบคุม 2 ทาง
การกระหายน้ำควบคุมโดยปริมาตรน้ำและความเข้มข้นของพลาสมาศูนย์กระหายน้ำในไฮโปธาลามัส (Hypothalamus)
สมองส่วน ไฮโพทาลามัส (hypothalamus) ควบคุมปริมาณน้ำในเลือด ถ้าร่างกายขาด น้ำมากจะทำให้เลือดเข้มข้นกว่าปกติ เกิดอาการกระหายน้ำ การเปลี่ยนแปลงเช่นนี้ส่งผลให้สมองส่วนไฮโพทาลามัสไปกระตุ้นปลายประสาทในต่อมใต้สมองส่วนหลังให้หลั่งฮอร์โมน แอนติไดยูเรติกหรือ ADH (anidiuretic hormone) เข้าสู่กระแสเลือด ADH ไปกระตุ้นท่อหน่วยไตให้ดูดน้ำกลับเข้าสู่หลอดเลือด ทำให้ปริมาณน้ำใน หลอดเลือดสูงขึ้นและความรู้สึกกระหายน้ำลดน้อยลง ถ้าเลือดเจือจางไฮโพรทาลามัสจะยับยั้ง การสร้าง ADH ทำให้การดูดน้ำกลับคืนน้อย ปริมาณน้ำในร่างกายจึงอยู่ในสภาวะสมดุล
การขับปัสสาวะอาศัยไตควบคุมโดยความเข้มข้นและปริมาตรของพลาสมา
กลไกควบคุมความเข้มข้นของพลาสมาให้คงที่โดยอาศัย ADH
กลไกควบคุมปริมาตรน้ำ
-การกรองที่ไต
-aldosterone
-ADH
ภาวะขาดน้ำ Dehydration คือภาวะที่ร่างกายสูญเสียน้ำมากกว่าที่ได้รับ สาเหตุดังนี้
1.ได้รับน้ำน้อยลงดื่มน้ำน้อยเกินไปโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ร่างกายสูญเสียนมากเกินไปในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียนท้องเสียทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำและแร่ธาตุเป็นจำนวนมาก
2.1 ปัสสาวะมากผิดปกติ
เบาจืด
โรคไต
ผู้ที่ใช้ยาขับปัสสาวะ
ยาความดันโลหิต
ผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมาก
2.2 เสียทางผิวหนังและปอดเหงื่อออกมากผิดปกติ
จากการออกกำลังกายเป็นเวลานาน
ผู้ที่ทำงานในสถานที่ที่มีอากาศร้อนชื้น
ผู้ที่มีไข้สูงหอบเหนื่อย
กลไกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
1.การเปลี่ยนแปลงที่ระดับเซลล์
2.การตอบสนองของร่างกาย
อาการขาดน้ำ
รุนแรงน้อยถึงปานกลาง
ผิวแห้ง
ช่องปากแห้ง
อ่อนเพลีย
เหนื่่อยง่าย
ปัสสาวะน้อย
เวียนหัว
ขาดน้ำรุนแรง
กระหายน้ำรุนแรง
สับสน กระสับกระส่าย
ผิวหนังแห้งมาก
ตาลึกโบ๋
ไม่มีเหงื่อ
ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม
กระหม่อมจะบุ๋มลึก
ความดันโลหิตต่ำ
ภาวะน้ำเกินและภาวะพิษของน้ำ (WATER EXCESS AND WATER INTOXICATION อาจเกิดจาก
•การคั่งของทั้งเกลือและน้ำ (isotonic expansion)
กรณีที่มีการคั่งของน้ำอย่างรุนแรงจะทำให้เกิดภาวะพิษของน้ำเรียก waterintoxication ซึ่งมักพบได้ในภาวะไตวาย
•การคั่งของน้ำอย่างเดียว (water volume excess)
•การคั่งของน้ำมากกว่าเกลือ (hypo-tonic expansion)
สาเหตุ
ไตพิการเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
มีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
ไตปกติ แต่มีการหลั่ง ADH มากขึ้น
กลไกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
การเปลี่ยนแปลงที่ระดับเซลล์
การตอบสนองของร่างกาย
•ระดับความเข้มข้นที่ลดลงและปริมาณ
•น้ำนอกเซลล์ที่เพิ่มขึ้นมีผลยับยั้งการหลั่ง ADH
และอัลโดสเตอโรนปัสสาวะจึงออกมากขึ้นร่วมกับกลไกยับยั้งการทำงานของศูนย์กระหาย
อาการและอาการแสดง แบ่งเป็น 2 แบบคือ
แบบเฉียบพลัน
คลื่นไส้อาเจียนปวดท้องอุปนิสัยและกิริยา
ท่าทางผิดปกติกระตุกชักความดันเลือดสูง
•น้ำหนักตัวเพิ่ม
ม่านตาขยายไม่เท่ากันซึม
ไม่รู้สึกตัวรีเฟล็กซ์ไวขึ้นการหายใจหยุด
แบบเรือรัง
อ่อนเพลีย
•ไม่มีแรงซึมไม่สนใจสิ่งแวดล้อมเลอะเลือน
•พบอาการบวมได้เมื่อผู้ป่วยมีน้ำเกินในส่วนน้ำนอกเซลล์ 3 ลิตรหรือมีน้ำเกินทั้งหมดในร่างกาย 9 ลิตรอาการบวมอาจเกิดทั่วร่างกายหรือเฉพาะที่ม่
•ถ้ามีอาการบวมในปอดจะทำให้หายใจลำบากและเหนื่อยหอบไอมาก
ภาวะกรดด่างในร่างกาย
ขอบเขตเนื้อหา
การควบคุมสมดุลภาวะกรด-ด่างในร่างกาย
-การควบคุมภาวะกรด-ด่างโดยระบบหายใจ
-การควบคุมาวะกรด-ด่างโดยไต
ความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างในร่างกาย
Primary metabolic acidosis
Primary metabolic alkalosis
Primary respiratory acidosis
Primary respiratory alkalosis
ผลของ pH ที่มีต่อค่า K + และ Cat + ในร่างกาย
การแปลค่า Arterial Blood Gas
ความหมาย
• Acidosis: ร่างกายมีความเป็นกรดเกิด pH ในเลือดแดง <7.35
• Alkalosis: ร่างกายมีความเป็นด่าง pH ในเลือดแดง> 7.45
• Arterial Blood Gases: วิธีประเมินค่าความเป็นกรด-ด่างของร่างกายโดยการเจาะเลือดจากหลอดเลือดแดง
• Buffer: สารซึ่งเมื่อละลายน้ำจะคง pH ของสารนั้นไว้ได้แม้ว่าเดิมกรดแก่หรือด่างแก่ลงไปหรือแม้ pH จะเปลี่ยนแปลงก็เป็นเพียงเล็กน้อย
สิ่งที่ช่วยควบคุมภาวะกรด-ด่างในร่างกาย
1.Buffers systemแบ่งเป็น 4 ระบบ
Bicarbonate-carbonic acid buffer system
Phosphate buffer system
เป็น buffer ที่สำคัญในเซลล์มากกว่าในเลือดเนื่องจากมีอยู่ในเซลล์จำนวนมากโดยเฉพาะใน Red blood cell และ renal tubule cell
Haemoglobin buffer system
Haemoglobin เป็น buffer ที่สำคัญมากในเซลล์เนื่องจากจะรวมกับ H + กลายเป็น HHb และรวมตัวกับ CO2 เป็น HHbCO2
Protein buffer system
พบทั้งในเซลล์และนอกเซลล์ แต่โดยส่วนใหญ่พบในเซลล์มีประจุลบจึงเป็น buffer ที่มีความสำคัญในเซลล์
2.Respiratory Regulation ระบบหายใจ
การควบคุมภาวะกรด-ด่างโดยระบบหายใจ
•ถ้า pH ลดต่ำกว่า 74>.... H + ที่เพิ่มขึ้นจะกระตุ้นการหายใจเพื่อกำจัด CO2 ทำให้ pH สูงขึ้น
•ถ้า pH เพิ่มสูงกว่า 7.4 ...H+ ที่ลดลงจะลดการหายใจเพื่อเพิ่ม CO2 ทำให้ pH ต่ำลง
3.Renal Regulation ไต
ขับกรดที่เกิดจาก metabolism ของร่างกายโดยเฉพาะ non-volatile acid
non-volatile acid จาก protein: amino acid ที่มี sulfuric และ phosphoric acid
non-volatile acid ann lipid: keto acid
non-volatile จาก carbohydrate: lactic acid และ Pyruvic acid
ความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่าง
Primary metabolic acidosis:
เสีย bicarbonate เกิดกรดขึ้นมากในร่างกาย
Primary (metabolic alkalosis:
มีการสะสม bicarbonate ในร่างกายเกิดจาการเสียกรดออกจากร่างกายมากกว่าปกติ
Primary respiratory acidosis:
ลดการหายใจ CO2 สูงขึ้น pH ลดลง
Primary respiratory alkalosis
เพิ่มการหายใจ CO2 ต่ำลง pH เพิ่มขึ้นดงจากการ
METABOLIC ACIDOSIS
กรดเมตาบอลิก เกิดที่ไต
อาการ
ปวดศรีษะ
ความดันโลหิตลดลง
ภาวะโพแทสเซียมสูง
กล้ามเนื้อกระตุก
คลื่นไส้อาเจียนท้องร่วง
ผิวแดง
การเปลี่ยนแปลงใน LOC (ความสับสน อาการง่วงนอน)
สามเหตุ
DKA อาการท้องร่วงรุนแรงไตล้มเหลวช็อก
METABOLIC ALKALOSIS
เมแทบอลิซึมอัลคาโลซิส
อาการ
สับสน (I LOC, วิงเวียน, หงุดหงิด)
• ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ (อิศวร)
• คลื่นไส้ อาเจียน ท้องร่วง
• อาการสั่น กล้ามเนื้อเป็นตะคริว และรู้สึกเสียวซ่าของนิ้ว
•
สาเหตุ:
อาเจียนรุนแรง
ยาขับปัสสาวะดูด GI มากเกินไป
ปริมาณ NaHCO3 มากเกินไป
RESPIRATORY ACIDOSIS กรดในระบบทางเดินหายใจ
อาการ
ง่วงซึม เวียนศีรษะ หายใจเร็วและตื้น สับสน
• ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นด้วยการขยายหลอดเลือด
• กล้ามเนื้ออ่อนแรง หายใจลำบากมาก
• สาเหตุ:
สิ่งกระตุ้นระบบทางเดินหายใจ (การระงับความรู้สึก ยาเกินขนาด)
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคปอดบวม Atelectasis
RESPIRATORY ALKALOSIS ภาวะอัลคาโลซิสในทางเดินหายใจ
อาการ
• อาการชัก
• ง่วงซึม & สับสน หายใจลึก หายใจเร็ว
• เวียนศีรษะเล็กน้อย
• เวียนศีรษะเล็กน้อย
• หายใจเร็วเกินไป
• หัวใจเต้นเร็ว
• คลื่นไส้ อาเจียน
• ความดันปกติ
• สาเหตุ:
การหายใจเร็วเกินไปของค่า pH (ความวิตกกังวล PE ความกลัว)
การระบายอากาศด้วยกลไก
Body Electrolytes อิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
อิเล็กโทรไลต์คือ
• สารเมื่อละลายในสารละลายจะแยกตัวเป็นไอออน
• ไอออนเหล่านี้สามารถนำกระแสไฟฟ้าได้
อิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
เกลือเช่น NaCL และ KCL ในสารละลายที่เป็นน้ำจะแยกออกจากกัน
ประจุไอออน Na* และ Cl เรียกว่าอิเล็กโทรไลต์
ความเข้มข้นของอิเล็กโทรไลต์เหล่านี้แสดงเป็น mEq/L
ประเภทของอิเล็กโทรไลต์
CATION อิเล็กโทรไลต์ประจุบวก
ANION ประจุลบ อิเล็กโทรไลต์
อิเล็กโทรไลต์
อิเล็กโทรไลต์
Na+ : มีอยู่นอกเซลล์มากสุด
K+ : มีผลต่อระบบประสาท nerve impulses
Cl- : การปรับสมดุลกรด-ด่างในร่างกายและ osmotic pressure
Ca+ : เกี่ยวกับระบบประสาทและการหดเกร็งของกล้ามเนื้อลาย
Mg2+ : การทำงานของหัวใจ เส้นประสาท และการส่งผ่าน สำคัญในการเผาผลาญโปรตีนในเซลล์และกล้ามเนื้อประสาท
Sodium Imbalance ความไม่สมดุลของโซเดียม
Hyponatremia ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
Hyponatremia คือระดับซีรัมโซเดียมน้อยกว่า 135 มิลลิโมล / ลิตรนัว่าเป็นความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ที่พบได้บ่อยที่สุดการศึกษาพบว่าความผิดปกติของโซเดขมในเลือดสัมพันธ์กับผลการรักษาที่ไม่ดีในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจะมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นและยังเพิ่มอัตราการเสียชีวิตในภาวะอื่น ๆ เช่นปอดอักเสบเพิ่มระยะเวลานอนพักรักษาในโรงพยาบาลและเพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษา
สาเหตุ
เกิดจากความสามารถในการขับสารน้ำ (free water) ของไตนั้นผิดปกติไปหรือทำได้ไม่พอเพียง
เช่นภาวะหัวใจล้มเหลว, การติดเชื้อในกระแสเลือด, ความดันโลหิตต่ำ
เกิดจากการสูญเสียโซเดียม
เช่นสูญเสียโซเดียมทางปัสสาวะ
Two types of Hyponatremia
Hypervolemic (Edema)
Euvolemic (No edema)
Hypovolemic (Sodium lost)
Signs and Symptoms
อาการมึนงง
อาการโคม่า
กล้ามเนื้ออ่อนแรง
ความดันเลือดต่ำ
มีพยาธิสภาพชัก
ปวดหัว
ปวดท้อง
การรักษา
รักษาที่สาเหตุ
ทดแทนโซเดียมที่ขาดโดยการรับประทานหรือ IVF ด้วย NSS หรือ 3-5% Saline
Hypernatremia ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
คือระดับซีรัมโซเดียมสูงกว่า 150 มิลลิโมล / ลิตร
ผู้ป่วยวิกฤติมีโอกาสสูงที่จะเกิดภาวะโซเดียมสูงในเลือด
สาเหตุ
ยา อาหาร
ยาขับปัสสาวะ
สูญเสียน้ำมากเกินไป
การบริโภคน้ำน้อย
โรคเบาหวาน เบาจืด
อาการ
สับสน
ซึม
ชัก
ตรวจร่างกายจะพบผิวหนังตึงๆหยุ่น ๆ คล้ายก้อนแป้ง (doughy skin)
การรักษา
รักษาสาเหตุถ้าเกิดจากการขาดโดยให้น้ำดื่ม
ลดปริมาณเกลือโซเดียมจาก จำกัด อาหารที่มีโซเดียมสูง
Potassium Imbalance โพแทสเซียมไม่สมดุล
HYPOKALEMIA ภาวะโพแทสเซียมต่ำ
คือค่าซีรัมโพแทสเซียมน้อยกว่า 3.5 มิลลิโมล / ลิตร
สาเหตุ
การได้รับโพแทสเซียมไม่พอเพียง,
การสูญเสียไปทางปัสสาวะหรือทางระบบเดินอาหาร
การที่โพแทสเซียมย้ายเข้าเซลล์
ยาหลาย ๆ ตัวที่นิยมในหอผู้ป่วยวิกฤติก็เป็นสาเหตุ
อาการ
มักเกี่ยวข้องกับระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เช่น
กล้ามเนื้ออ่อนแรง
ท้องผูกและอาจทำให้เกิดภาวะ rhabdomyolysis ได้
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ
หัวใจเต้นผิดจังหวะโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความดันเลือดสูงหัวใจล้มเหลวหรือมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอยู่เดิม
Hyperkalemiaภาวะโพแทสเซียมสูง
คือภาวะที่โพแทสเซียมในเลือดมากกว่า 5 มิลลิโมล / ลิตร
การรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
ขึ้นกับความรุนแรงและผลกระทบต่อการทำงานของหัวใจถ้ามีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Symptoms of Hyperkalemia
อาการ
หายใจลำบาก
คลื่นไส้และอาเจียน
อ่อนเพลียและอ่อนแรง
เจ็บหน้าอก
อัมพาต อาการชา
ใจสั่น
กล้ามเนื้ออ่อนแรง
ไม่มีการตอบสนองของเอ็นหรือเอ็นลดลง
Calcium Imbalanceแคลเซียมไม่สมดุล
Hypocalcemiaภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ
สาเหตุที่พบได้บ่อย ได้แก่
ผู้ป่วยอุบัติเหตุ,
ภาวะไตล้มเหลวทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง,
การติดเชื้อในกระแสเลือดการขาดวิตามินดี calcitrol
ในกรณีที่ไตบาดเจ็บ,
การได้รับยาหรือส่วนประกอบของเลือดที่มี citrate หรือการมีภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
อาการ
Carpopedal spasm อาการกระตุกของกระดูกเชิงกราน
Chvestek's sign มีรีเฟล็กซ์อยู่หน้า หู และแก้ม
Trousseau's sign มีอาการจีบเกร็ง
Hypercalcemiaแคลเซียมในเลือดสูง
แคลเซียมสูงในเลือด (Hypercalcemia) ความเข้มข้นของแคลเซียมในพลาสม่ามากกว่า 10.5 มก % แสดงว่าอยู่ในภาวะ Hypercalcemia
สาเหตุ
การละลายแคลเซียมจากกระดูกเพิ่มขึ้น
2.การรับประทานหรือมีการดูดซึมแคลเซียมมากเกินไป
ภาวะไตวาย
Phosphate Imbalanceฟอสเฟตไม่สมดุล
ฟอสเฟตต่ำในเลือด (Hypophosphatemia)
ระดับซีรัมฟอสเฟตที่น้อยกว่า 2.5 มิลลิกรัม / เดซิลิตร
สาเหตุหลัก ๆ มาจากการได้รับฟอสเฟตหรือลำไส้ดูดซึมฟอสเฟสได้น้อยกว่าปกติการที่ฟอสเฟตมีการเคลื่อนย้ายเข้าสู่เซลล์และมีการสูญเสียออกไปในทางเดินปัสสาวะ
อาการ
ผู้ป่วยจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง
เดินเซ สับสน ชัก ซึม
การหายใจล้มเหลว
กล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติจนถึงภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ตลอดจนการทำงานของเม็ดเลือดแดงเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดผิดปกติได้
Magnesium Imbalanceความไม่สมดุลของแมกนีเซียม
Hypomagnesemia แมกนีเซียมต่ำในเลือด
Neuromnuscular manifestationsอาการทางประสาทและกล้ามเนื้อ
อาการสั่น บาดทะยัก ชัก อาการอ่อนแรง
อาการเฉื่อยเฉื่อย
อาการโคม่า
Cardiovascular manifestations อาการหัวใจและหลอดเลือด
Prolonged QTc
Widening of QRS
Atrial and ventricular dysrhythmias
Hypokalemiaภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
การสูญเสียโพแทสเซียมในไต
Abnormalities of calcium metabolismความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียม
Hypocalcemia Hypoparathyroidism
ความต้านทานต่อฮอร์โมนพาราไทรอยด์
การสังเคราะห์แคลเซียมที่ลดลง
ซีรัมแมกนีเซียมที่น้อยกว่า 1.7 มิลลิกรัม / เดซิลิตร
สาเหตุ
การติดเชื้อในกระแสเลือด, การได้เลือดที่มี citrate,
การติดเรื้อรัง,
ภาวะทุโภชนาการ
รวมถึงยาหลาย ๆ ตัว
แมกนีเซียมสูงในเลือด (Hypermagnesemia)
ในภาวะปกติไตสามารถขับแมกนีเซียมได้อย่างเพียงพอแม้ว่าจะได้รับ Mg2 +. มากจากอาหารหรือทางหลอดเลือด
ภาวะที่อาจพบว่าร่างกายมี Mg2 + มากเกินไป ได้แก่
ไตล้มเหลวทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง (acute and chronic renal failure)ทำให้ความสามารถของไตในการขับ K + ลดลง
สมรรถภาพของต่อมหมวกไตเสื่อม (adrenal insufficiency) สร้าง hormone aldosterone ได้ไม่พอกับความต้องการ
การให้ Mg2 + ในหญิงตั้งครรภ์
ขณะให้ Mg2 + รักษาภาวะร่างกายมี Mg2 + น้อยไปในผู้ป่วยโรคไตผู้สูงอายุก็พบว่ามีปัญหานี้มาก
