Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Brain abscess มหาวิทยาลัยปทุมธานี ชั้นปีที่3 - Coggle Diagram
Brain abscess
มหาวิทยาลัยปทุมธานี ชั้นปีที่3
การรักษา
การรักษาด้วยยา
1.ผีในสมองที่เกิดจากการอักเสบติดเชื้อของโพรงไซนัส มักเกิดจากเชื้อกลุ่ม carboxyphilic streptococci โดยเฉพาะเชื้อ S. milleri ซึ่งมักจะไว้ต่อยากลุ่ม penicillin เป็นอย่างมาก และมักจะดื้อต่อ ยาmetronidazoleดังนั้นในผู้ป่วยผีในสมองที่เกิดจากเชื้อตัวนี้ก็ควรให้การรักษาด้วยยา peniillin G 10-20 ล้านยูนิต ต่อวัน ในผู้ป่วยที่แพ้ยา penicilin ควรให้
2.ผีในสมองที่เกิดจากการติดเชื้อของหู (ottic abscess) มักเกิดจากเชื้อที่ยา vancomycin แทนปนกันทั้งกลุ่ม aerobic และ anaerobic bacteria การให้ยาปฏิชวนะจำเป็นต้องให้ยาหลายขนานที่มีฤทธิ์ควบคุมเชื้อ หลายๆตัว(boardspectrum) ควรให้ยาปฏิชีวนะทั่งที่ออกฤทธิ์ต่อเชื้อ gram-negativeaerobes และ streptococci ยาที่ใช้อาจเป็น penicillin ร่วมกับ metronidazole และ third generation cephalosporin(cefotaxime)
3.ผีในสมองที่เกิดจากอวัยวะอื่นๆที่ห่างไกล และกระจายมาทางกระแสเลือดมีความจำเป็นที่จะต้องให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้างที่สามารถครอบคลุมเชื้อ gram-negative , anaerobic bacteria และ โดยเฉพาะEnterobacteriaceae ซึ่งมักมีความไวต่อยาปฏิชีวนะในกลุ่ม thirdgeneration cephalosporin อย่าง cefotaxime, ceftazidime
4.ผี ในสมองที่เกิดตามหลังการบาดเจ็บ ซึ่งส่วน ใหญ่เกิดจากเชื้อกลุ่มS.aureus ซึ่งสามารถ รักษาให้ได้ผลดีโดยยาปฏิชีวนะกลุ่ม semisynthetic penicillinase-resistant penicillin หรือ vancomycin
การรักษาการผ่าตัด
1.การผ่าตัดระบายหนองและการใส่ท่อระบายหนอง (Continuous tube drainage )
2.การผ่าตัดเปิดโพรงหนอง (Marsupialization)
3.การผ่าตัดดูดหนอง (Aspiration)
4.การผ่าตัดเอาก้อนฝีออก(Excision)
อาการปัจจุบัน
ผู้ป่วยซึมหายใจเหนื่อยหอบ BP 186/121 mm.Hg PR 136 ครั้งนาที RR 42 ครั้ง/ นาที T 39.8 องศาเซลเซียส O2 sat 99 % E2VTM5 pupil 3 mm. RTL Motor power Rt. 2 Lt. 5 on ET Tube No 8 mark 22 with Ventilator pressure A/C mode On NG tube Retained Foley cath. Pitting edema 2+
อาการและอาการแสดง
อาการหลัก 3 อย่างของโรคฝีในสมอง คือ
ไข้
ปวดศรีษะ
สูญเสียการบังคับร่างกายบางส่วน (อัมพาตบางส่วน)
อาการมักค่อย ๆเกิดภายในเวลา 1-2 สัปดาห์ เมื่ออาการเป็นมากขึ้นจะอาเจียน ตาพร่ามัว สับสนซึมลง บางรายมีอาการชักและหลังคอตึงแข็งคล้ายโรค
สาเหตุ
1.เกิดจากเกิดติดเชื้อจากการติดต่อ โดยตรงจากภายนอก
2.เกิดจากการติดเชื้อ ในกระแสโลหิต
3.เกิดจากการติดเชื้อจากอุบัติเหตุหรือการผ่าตัดสมอง
4.เกิดการติดเชื้อจากร่างกายที่มีภูมิต้านทานต่ำ
ข้อวินิฉัย
2.มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
3.มีภาวะขาดสารน้ำและเกิดความสมดุลของภาวะกรดด่างในร่างกาย เนื่องจากอาการหายใจเร็วหอบ
4.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เนื่องจาก K ต่ำ
5.มีไข้เนื่องจากร่างกายมีการติดเชื้อ
6.เสี่ยงต่อภาวะการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
7.เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุได้ง่าย เนื่องจากร่างกายซีกขวาอ่อนแรง
1.มีภาวะเป็นอัมพาตครึ่งซีกเนื่องจากมีการกดทับของโพรงหนองที่สมองส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว
8.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน (แผลกดทับ ข้อติดแข็ง ท้องผูก) เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากการเป็นอัมพาต (CVA)
โรค
ฝีในสมอง (brain abscess)
เป็นการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางชนิดหนึ่งที่พบไม่มาก แต่จัดว่าเป็นการติดเชื้อที่ รุนแรง และสามารถทำให้เสียชีวิตได้
พยาธิกำเนิดของโรคนี้เกิดจากการติดเชื้อในบริเวณอื่นของร่างกาย หรือในอวัยวะใกล้เคียง แล้วมีการแพร่กระจายมายังสมอง
ดังนั้นเชื้อก่อโรคจึงพบได้หลายชนิด เมื่อเชื้อเข้าสู่สมองจะเกิดการอักเสบของสมอง (cerebritis) และพัฒนากลายเป็นฝีในที่สุด
อาการของโรคนี้คล้ายกับผู้ป่วยโรคเนื้องอกในสมอง กล่าวคืออาการเกิดจากการมีก้อนในสมอง (space-occupying lesion)
การตรวจวินิจฉัยฝีในสมองสามารถทำได้โดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจภาพถ่ายทาง รังสีวิทยาระบบประสาท
การรักษาฝีในสมองควรทำอย่างเร่งด่วนที่สุดหลังการวินิจฉัย การรักษาประกอบด้วย
การให้ยาที่สำคัญ คือ ยาปฏิชีวนะ
การรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งจะช่วยลดอาการของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว และได้หนองมาเพาะหาเชื้อก่อโรค เทคนิคการผ่าตัดในปัจจุบันได้รับการพัฒนาอย่างมาก ทำให้ผลการรักษาดีขึ้น สามารถลดอัตราตายและทุพพลภาพของผู้ป่วย ฝีในสมองได้เป็นอย่างดี
การพยาบาล
การพยาบาลข้อวินิจฉัยที่1.
1.ประเมินสภาพของผู้ป่วย
2.ประเมิน Glasgow coma scale และ motor power
เฝ้าระวังระดับความรู้สึกตัวควบคู่กับการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
4.มีภาวะขาดสารน้ำและเกิดความสมดุลของภาวะกรดด่างในร่างกาย เนื่องจากอาการหายใจเร็วหอบ
5.บันทึกปริมาณน้ำเข้าน้ำออกจากร่างกาย
6.พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยบ่อยๆทำทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
7.ประสานกับทีมสหสาขาเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ
การพยาบาลข้อวินิจฉัย3.
1.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ และอาการที่เกิดจากภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia)
2.ประเมิน Vital signs ทุก 4 ชั่วโมง หรือตามความจำเป็น
3.ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ทดแทน เช่น 0.9%NaCl ทางหลอดเลือดดำและทางปาก ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาแก้คลื่นไส้อาเจียนตามแผนการรักษา
5.กระตุ้นให้มีการรับประทานอาหารที่มีเกลือโซเดียมสูง เช่น ไข่เค็ม ปลาเค็ม หมูหยอง หรือเติมเกลือในอาหารและเครื่องดื่มโดยให้รับประทานครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้งเพื่อไม่ให้อาเจียน
6.บันทึกสารน้ำเข้าและออกและบันทึกลักษณะและปริมาณของอาเจียน ปัสสาวะ
7.ติดตามผลการตรวจ Serum electrolyte อย่างใกล้ชิด
การพยาบาลข้อวินิจฉัย4.
1 สังเกตอาการของการเกิดภาวะ Hypokalemia อย่างใกล้ชิด
2 ติดตามดู EKG ถ้าพบ QT interval ยาว T wave เตี้ยและมี U wave ต้องรีบรายงานแพทย์ทันที เพื่อป้องกันการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ
3 ดูแลให้ยาโปตัสเซียมโดยการรับประทานหรือให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่มีโปตัสเซียมผสมอยู่ตามแผนการรักษา ต้องระวังไม่ให้ในอัตราที่เร็วเกินเกินกว่าที่กำหนดเพราะจะทำให้หัวใจหยุดเต้นได้
4 ประเมินสัญญาณชีพตลอดเวลาที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่มีโปตัสเซียมผสมอยู่
5 แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปตัสเซียมสูง เช่น น้ำผลไม้ กล้วย ส้ม บล็อกคอลี่ ถั่ว ปลา
6 ติดตามประเมิน serum K อย่างสม่ำเสมอ
การพยาบาลข้อวินิจฉัยที่2.
ประเมินระดับความสามารถในการเคลื่อนไหวแขนขาและกำลังของกล้ามเนื้อโดยให้ยกแขนขาทีละข้างเพื่อเปรียบเทียบการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขาทั้ง 2 ข้างและบันทึกไว้
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศาเพื่อช่วยลดการไหลกลับของหลอดเลือดดำในสมองและช่วยลดความดันในกะโหลกศีรษะ
งดน้ำและอาหารทุกชนิดทางปากเพื่อสังเกตอาการทางระบบประสาทพร้อมทั้งอธิบายเหตุผลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยขจัดเศษอาเจียนหรือเสมหะให้ผู้ป่วยดูแลให้ออกซิเจน cannula ทางจมูก 3 ลิตรต่อนาที
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพสัญญาณทางระบบประสาทประเมินและบันทึกขนาดของรูม่านตาทั้ง 2 ข้างปฏิกิริยาที่มีต่อแสงสว่างผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ พร้อมทั้งสังเกตระดับความรู้สึกตัวพฤติกรรมการเปลี่ยนแปลงจนสัญญาณชีพคงที่
การพยาบาลข้อวินิจฉัย5.
1.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพอาการและอาการแสดงทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรกที่ให้สารน้ำทุกๆ 30 นาทีในชั่วโมงที่ 2 แล้วยืด เวลาออกไปเป็นทุกๆ 4 ชั่วโมง
5.บันทึกปริมาณจำนวนน้ำที่ได้รับและขับออกใน 8 ชั่วโมงเพื่อ ประเมินการทำงานของไต
6.ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยรักษาความสะอาดของปากและ ฟันเช็ดทำความสะอาดร่างกาย
7.ติดตามผลโลหิตวิทยาโดยดูจากเม็ดโลหิตขาว (WBC) และค่านิว โตรฟิว (neutrophil) เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
8.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ตามแผนการรักษาของแพทย์
2.ดูแลผู้ป่วยให้มีความสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรไลต์โดยมีการ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการถ้าพบความผิดปกติรายงาน แพทย์ทราบเพื่อการแก้ไข
3.ลดปัจจัยจะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวการณ์ติดเชื้อเพิ่มขึ้นใช้ เทคนิคในการพยาบาลอย่างมีมาตรฐานเทคนิคปลอดเชื้อต่างๆ
4.ลดการแพร่ระบาดเชื้อเช่นล้างมือก่อนและหลังทำหัตถการการส่ง ตรวจเพาะเชื้อ
การพยาบาลข้อวินิจฉัย6.
ดูแลความสะอาดบริเวณ perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะ บริเวณรอบ ๆ สายสวนปัสสาวะ (Foley catheter)
สังเกตลักษณะปริมาณและสีของน้ำปัสสาวะ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายอย่างน้อยวันละ 2,000 ซีซี
ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะ (urine bag) ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะจาก urine bag ไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ (Ascending infection)
บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ ออกทุก8ชั่วโม
ประเมินอุณหภูมิร่างกาย ทุก4 ชั่วโมง
ดูแล Foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด (closed system) โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
การพยาบาลข้อวินิจฉัย7.
ตรวจสอบความแข็งแรงของไม้กั้นเตียง ถ้ามีการเลื่อนหลุดต้องรีบแก้ไข
ดึงไม้กั้นเดียงขึ้นทั้ง2ข้างทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง
จัดหาสัญญาณเรียกพยาบาลไว้ใกล้มือผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือให้กดสัญญาณเรียกได้ตลอดเวลา
จัดแก้วน้ำ เครื่องใช้ต่างๆที่ผู้ป่วยใช้บ่อยๆไว้ด้านที่ผู้ป่วยสามารถหยิบเองได้สะดวก เพื่อผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องเอื้อมหยิบของใช้ป้องกันการตกเตียง
ไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่คนเดียวเมื่อปิดม่านให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระปัสสาวะบนเตียง พยาบาลควรอยู่ใกล้ๆ เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงทีเมื่อผู้ป่วยต้องการ
ส่งปรึกษาแผนกกายภาพบำบัด เพื่อให้ผู้ป่วยฝึกการดูแลตนเองและการใช้อุปกรณ์ เช่นรถนั่ง walker aid ไม้เท้า
กระตุ้นให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูและผู้ป่วยและสอนญาติให้มีทักษะในการช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างปลอดภัย
การพยาบาลข้อวินิจฉัย8.
ประเมินสภาพผิวหนัง โดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
แนะนำญาติให้ช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง การเลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียง การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำด้วยความนุ่มนวลไม่ควรให้ผิวหนังถูเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้ง่าย
สอนญาติให้นวดหลังและผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ทาน้ำมันหรือโลชั่นช่วยให้ผิวหนังมีความชุ่มชื้นขึ้น
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้งและเรียบตึงอยู่เสมอ อาจเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลม (Alpha-bed) ให้ผู้ป่วยเพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณหนึ่งบริเวณใดมากเกินไป
ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะ สังเกตการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยถ้าไม่ถ่ายอาจต้องช่วยล้วงอุจจาระออก หรือรายงานแพทย์แพทย์อาจให้ยาระบายหรือสวนอุจจาระ
แนะนำให้ญาติเตรียมอาหารที่มีกากใยเพิ่มขึ้นมาให้ผู้ป่วย เช่น ข้าวซ้อมมือ ผัก ผลไม้ และให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว
สอนญาติให้ช่วยบริหารข้อต่างๆตามหลักของROM (Range of motion) และทำ Passive exerciseดูแลส่วนต่างๆ ของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้เครื่องช่วย เช่น หมอนทราย เพื่อป้องกันข้อสะโพกบิดออกด้านนอก การใช้ foot board ป้องกันปลายเท้าตก (foot drop)
พยาธิสภาพ
ฝีในสมอง เป็นการสะสมของฝีหนองทั้งที่มีถุงหุ้มและไม่มีถุงหุ้ม ซึ่งพบได้ทั้งนอกเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก ( Extradural abscess ) หรือใต้เยื่อหุ้มดูรามาเตอร์และ ในเนื้อสมองเอง
เชื้อที่พบบ่อย คือ เชื้อแบคทีเรีย ซึ่งรุกราน โดยตรงหรือโดยอ้อม จุลินทรีย์จะเข้าสู่สมองทางหู โพรงอากาศเซลล์มาสตอยด์ เข้าไปตามหลอดเลือดดำของสมองจึงสามารถกระจายได้ทั่วสมอง จุลินทรีย์จากหูทำให้กระดูกพรุนอักเสบเป็นหนองเข้าสู่สมองได้ง่าย เอมโบไลติดเชื้อ (Infectious emboli) ที่หลุดลอยจากหัวใจ ปอด ฟัน หรือผีรอบทอนซิลที่แตกออกจะเข้าสู่ระบบไหลเวียนได้ เชื้อที่พบบ่อยสุด คือ Streptococcus ที่ไม่ต้องการออกซิเจน
LABที่ผิดปกติ
Na 125 mEq / L ต่ำกว่าปกติ (Na ค่าปกติ 135-145 mEq / L)
K 3.2 mEq / L ต่ำกว่าปกติ (K ค่าปกติ 3.5-50 mEq / L)
Cl 90 mEq / L ต่ำกว่าปกติ (Cl ค่าปกติ 90-106 mEq / L)
CO2 21 mEq / L ต่ำกว่าปกติ (Co2 ค่าปกติ 23-30 mEq / L)
Phosphorus 2.3 mEq / L ต่ำกว่าปกติ (Phosphorus ค่าปกติ 3.5-5.5 mEq / L)
Cr 2.6 mg/dl สูงกว่าปกติ (Cr ค่าปกติ ผู้ชาย 0.6-1.2 mg/dl)