Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
istockphoto-867165732-1024x1024 การประเมินตาม FANCAS Case Diabetic…
การประเมินตาม
FANCAS
Case Diabetic Ketoacidosis with Respiratory failure with abscess at back
ประเมินการการหายใจ (A: Aeration)
การตรวจร่างกาย
การเคาะ
เคาะปอดได้ยินเสียง : Resonance
การดู
การหายใจ : หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ Tidal volum (Vt) 326 - 516 Minut volum (MV) 9.0 - 11.4 ลิตร/นาที Peak Inspiratory Prssure (PIP,Ppeak) 23 I:E 1:1 - 1:3 Oxygen saturation 94 - 100 %
ผู้ป่วยรู้สึกตัวเมื่อเรียก GCG = E4VTM6 ท่าทางอ่อนเพลีย ปลายมือ ปลายเท้าเย็น on ETT No.7 mask 22 with ventilator setting PAC modeIP 16 cmH2O , RR 16 bpm , FiO2 0.4 , PEEP 5 ,Keep O2 sat >94%
รูปร่างของทรวงอก ทรวจอกรูปร่างสมมาตรกัน AP : Lateral 1:2
ไม่พบอกถังเบียร์หรือกระบังลงเคลื่อน / Fail chest
การฟัง
ฟังปอดได้ยินเสียง dullness
การคลำ
ไม่พบตำแหน่งที่กดเจ็บ
หลอดลมอยู่ตรงกลางคอ ช่องว่างระหว่างหลอดลมและกล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid เท่ากันทั้งทั้งสองข้าง นิ้วมือแบ่งได้สะดวกเท่ากัน คลำเนื้อนุ่ม ๆ ได้เท่ากันทั้งสองข้าง
การสั่นสะเทือนคลื่นเสียง (Tactile fremitus) ไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET- Tube
ประวัติ
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล : ผู้ป่วยสามารถช่วยเเหลือตนเองได้ ไม่มีประวัติหายใจหอบเหนื่อย มีโรคประจำตัว คือ DM Type II loss F/U 2 เดือน
ขณะรักษาตัวที่ รพช. ผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เอกซเรย์ : no Infilltation
ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
การใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ : ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ
นิ้วปุ้ม (Ciubbing fingger) : ไม่มีนิ้วปุ้ม
อาการเขียว (Cyanosis) : ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว
การประเมินด้านการติดต่อสื่อสาร (Communication)
กระบวนการติดต่อสื่อสาร
ประวัติ
ก่อนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถพูดคุย อ่าน เขียนได้ตามปกติ แต่ในขณะรักษาในโรงพยาบาลวันที่ 1/9/64 ผู้ป่วย On ET-Tube ทำให้มีความบกพร่องในการสื่อสาร
การตรวจร่างกาย
การมองเห็น : เดิมผู้ป่วยมองเห็นปกติทั้ง 2 ข้าง ขณะเจ็บป่วยผู้ป่วยมองเห็นชัดเจน
ความสามารถในการอ่าน : ไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube
การได้ยิน : ผู้ป่วยสามารถทำตามคำบอกได้
การรับรู้สัมผัส : ตื่นลืมตา และรู้สึกตัวเมื่อมีการสัมผัส
การพูด : ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารด้วยคำพูดได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube
ความสามารถในการแสดงท่าทาง : ผู้ป่วยสื่อสารโดยการใช้มือ และการพยักหน้า
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ไม่มีผลตรวจ
เนื้อหาการติดต่อสื่อสาร
ประวัติ
ความคาดหวังต่อการรักษาในโรงพยาบาล : ญาติให้ประวัติว่า ญาติหวังว่าผู้ป่วยจะหายและสามารถกลับดำเนินชีวิตได้ตามปกติ
บุคคลที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วย : -
ปัญหาทางด้านอารมณ์ : ยังไม่สามารถประเมินได้
บทบาทผู้ป่วยภายในครอบครัว : เจ้าบ้าน
การใช้สารเสพติดหรือยาประจำ : ปฏิเสธ
ระยะการปรับตัวต่อภาวะเจ็บป่วย : ระยะเวลา 1 วัน ตั้งแต่เข้ารับการรักษา (ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา ตั้งแต่วันที่ 1/9/64)
วิธีการเผชิญปัญหา
เมื่อเจ็บป่วย : ญาติให้ประวัติว่า เมื่อมีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย จะซื้อยามารับประทานเอง ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยจะไปรับการรักษาที่ รพช.
เมื่อโกรธ : ญาติให้ประวัติว่า ผู้ป่วยจะแสดงความโกรธด้วยการแสดงออกทางสีหน้าไม่พอใจ
ภูมิหลัง : ศาสนาพุทธ จบการศึกษาระดับมัธยมศึกษาชั้นปีที่ 3 ประกอบอาชีพรับจ้าง
ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
ไม่พบข้องมูลที่เกี่ยวข้อง
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ไม่มีผลตรวจ
การประเมินการกระตุ้น (Stimulation)
การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี สื่อสารโดยการพยักหน้า GCS : E4VTM6 pupil 2 mm.RTB,Visual acuity ปกติ motor power grade 5 all Accomodation ปกติ , มีไข้ BT= 37.9 - 38.4 องศาเซลเซียล
วันที่ 2/9/64 - 3/9/64
GCS : E4VTM6 pupil 2 mm.RTB,Visual acuity ปกติ motor power grade 5 all Accomodation ปกติ , มีไข้ BT= 36.8 - 37.4 องศาเซลเซียล
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/พิเศษ : -
การประเมินด้านกิจกรรม (Activity)
ประวัติ
ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยลุกเดินทำกิจกรรมได้ด้วยตนเอง
การตรวจร่างกาย
ขณะเจ็บป่วย : จำกัดการเคลื่อนไหว ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ motor power grade 5 รับรู้ต่อแรงกดได้ สภาพผิวหนังแห้งเล็กน้อย ความทนต่อกิจกรรมน้อย ดูเหนื่อยล้า
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ไม่พบผตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
การประเมินด้านโภชนาการ (Nutrition)
ตรวจร่างกาย
ช่องท้อง
การดู : ช่องท้องสมมาตรกันดี ไม่มีรอยโรค สีผิวปกติ ไม่พบท้องมาน
การฟัง : Normal bowel sound 6 ครั้ง/นาที
การคลำ : no guarding , no tenderness , no rigidity ไม่พบการเต้นของชีพจรหลอดเลือดแดงใหญ่ Fluid thrill negative
การเคาะ : ไม่พบตับ ม้ามโต
ช่องปาก
สุขภาพช่องปาก : ปากแห้ง ริมฝีปากแห้ง เหงือกซีดเล็กน้อย มีฟันผุ 1 ซี่ มีกลิ่นปาก ไม่พบฟ้าขาว
Gag reflex : swallow reflex
BEE = 665.1 + (9.6x43) + (1.8x158) - (4.7x38) = 1,147.7
TEE = 1,147.7 x 1.2 = 1,377.24
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Albumin 3.1 g/dL (1/9/64)
ประวัติ
ปกติผู้ป่วยจะชอบรับประทานอาหารรสหวาน มัน เค็ม และชอบดื่มน้ำหวาน เช่น น้ำอัดลม
การประเมินด้านความสมดุลของน้ำ (F: Fluid balance)
การตรวจร่างกาย
การฟังหัวใจ เสียงหัวใจ
เสียงที่ 2 ฟังได้ชัดเจน
เสียงที่ 3 ฟังได้ชัดเจน
เสียงที่ 1 ฟังได้ชัดเจน
เสียงที่ 4 ฟังได้ชัดเจน
HR = 86 bpm ได้ยินเสียงชัดเจน จังหวะไม่สม่ำเสมอ
no murmur , no Rub
ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ardiovascular system)
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 1/9/64
Cardiac enzyme : ไม่พบผลตรวจ
EKG show Tachycardia HR = 110 bpm (1/9/46)
CBC WBC = 15,500 /uL , RBC = 4.44/uL , HGB = 12.1 g/dL , Hct = 36.3 vol%
เอกซเรย์ : no Infilltation
Cardiac cather : ไม่มีการตรวจ
Cardiac pressure : ไม่มีการตรวจ
Clotting time
ไม่พบผลตรวจ
ประวัติ
มีประวัติเป็นเบาหวาน ผู้ป่วยรับยาที่ รพช.loss F/U 2 เดือน
การตรวจร่างกาย
ชีพจร :
Brachial 86 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Radial 86 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Femoral 86 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Popliteal 80 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Posterior tibial 84 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Dorsalis pedis 88 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
carotid 86 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
การฟังหัวใจ เสียงหัวใจ
no murmur , no Rub
HR = 86 - 110 bpm ได้ยินเสียงชัดเจน จังหวะไม่สม่ำเสมอ
เสียงที่ 1 ฟังได้ชัดเจน
เสียงที่ 2 ฟังได้ชัดเจน
เสียงที่ 3 ฟังได้ชัดเจน
เสียงที่ 4 ฟังได้ชัดเจน
การดู/คลำหลอดเลือด : ผิวหนังอุ่น ไม่มี cyanosis ,pitting edema 2+ ,capillary refill time < 2 sec. , ไม่พบตำแหน่งกดเจ็บ
การฟังหลอดเลือด : ไม่พบ neck vein engorgement
การดู/การคลำหัวใจ : ไม่พบตำแหน่งที่กดเจ้บบริเวณทรวงอก พบ PMI ที่บริเวณซี่โครงที่ 5 ตัดกับ mid clvicular line ด้านซ้ายที่สุด การเคลื่อนไหวของทรวงอกบริเวณด้านหน้าของหัวใจ (Precardial movment) มีการเคลื่อนไหวสัมพันธ์กับการหายใจ ไม่พบ Thrill ไม่พบ neck vein engorgement
ข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
EKG show Tachycardia HR = 110 bpm (1/9/64)
ระบบไต (Kidney system)
การตรวจร่างกาย
คลำไม่พบไต
ประวัติ
มีประวัติเป็น DM รับยาที่ รพชใ loss F/U 2 เดือน
ข้อมูลอื่น ๆที่เกี่ยวข้อง
On C-line Rt Femoral
คำนวณ anion gap = AG = Na+ - (Cl + HCO3)
anion gap = 150 - (107 + 5) = 38 mEq/L
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 1/9/64
BUN = 8 mg/dL , Cr = 0.46 mg/L , Ca+ = 7.9 mg/L ,PO4 = 1.4 mg/L Mg+ = 1.9 mg/L
serum ketone 7.5 mmol/L
eGFR = 122 ml/min/1.7
Blood glucose = 311 mg/L
E'lyte
Na+ = 150 mmol , K+ = 2.9 mmol , Cl = 107 mmol , CO2 = 5 mmol
HbA1C = 14.7%
สมดุลกรด - ด่าง (Acid - balance)
Blood gas (1/9/64)
PaCO2 = 17.6 mmHg
pO2 = 57.8 mmHg
pH = 7.228 mmHg
HCO3 = 7.1 mmHg
BE = -18.2 mmol/L
วันที่ 2/9//64
HCO3 = 11 mmHg
วันที่ 3/9/64
HCO3 = 14 mmHg
สมดุลน้ำและอิเลคโทรลัยท์ (Fiuid and electrolytebalance )
การตรวจร่างกาย
ผิวหนัง : มีผื่นลักษณะเป็นฝีมีหนองบริเวณหลัง
ประวัติ
ขณะปกติ : ญาติบอกว่า ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ตามปกติ ขับถ่ายปกติ แต่รับประทานยาเบาหวานไม่สม่ำเสมอ lossF/U 2 เดือน
ขณะเจ็บป่วย : รับไว้ในความดูแลผู้ป่วย Urine ออกปริมาณมาก Intake = 2300 ml , Output = 3600 ml
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 1/9/64
Blood glucose = 311 mg/L
serum ketone 7.5 mmol/L
Na+ = 150 mmol , K+ = 2.9 mmol , Cl = 107 mmol , CO2 = 5 mmol
DTX อยู่ในช่วง240 - 372 mg%
วันที่ 2/9/64
Na+ = 139 mmol , K+ = 2.8 mmol , Cl = 112 mmol , CO2 = 11 mmol
Ca+ = 8.0 mg/dL , PO4 = 1.3 mg/dL
serum ketone 1.7 mmol/L
วันที่ 3/9/64
Na+ = 135 mmol , K+ = 3.8 mmol , Cl = 110 mmol , CO2 = 14 mmol
ข้อมูลอื่น ๆ ทั่วไป
ไม่พบข้อมูล
