Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กจนถึงวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบหัวใจ, ผู้จัดทำ นายอดิเทพ ทองแสน…
การพยาบาลเด็กจนถึงวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบหัวใจ
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดไม่เขียว
ความผิดปกติของผนังกั้นหัวใจห้องบน (AtrialSeptal Defect: ASD)
ภาวะแทรกซ้อน
อาจเกิดภาวะหัวใจวาย เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หัวใจเต้น ไม่เป็นจังหวะ
การรักษา
การรักษาทางยาเมื่อเกิดภาวะหัวใจวายหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ได้แก่ ยา digitalis ยาขับปัสสาวะยาปฏิชีวนะ เป็นต้น
การผ่าตัดสามารถทาได้เมื่อวัยก่อนเข้าเรียนหรือทำก่อนถ้าเด็กมีอาการโดยการเย็บปิดผนังกั้นของ ASD หรือเย็บซ่อมลิ้นหัวใจ mitral
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ : หายใจเร็ว เหนื่อยง่ายอกบุ๋ม ไม่มีอาการเขียว ตัวเล็ก
การตรวจร่างกาย : ตรวจพบ ventricle ขวาโต เสียงที่หนึ่ง (S1) ต่า กวา่ ปกติที่บริเวณลิ้นไตรคัสปิด
ภาพรังสีทรวงอก (chest x–ray) : พบหัวใจโตเล็กน้อย มี ventricle ขวาโต และอาจจะมีatrium ขวาโต มีหลอดเลือดที่ปอดเพิ่ม
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) : อาจมี atrium ขวาโต พบว่ามีP wave สูงแหลม
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) : ขนาดของ atrium ขวาและ ventricle ขวา รวมทั้งหลอดเลือดแดง pulmonary มีขนาดใหญ่ขึ้น เห็นรูรั่วบริเวณผนังกั้นหัวใจห้องบนชัดเจน
อาการและอาการแสดง
ไม่ปรากฏในรายที่มีรูรั่วขนาดเล็กเด็กจะเจริญเติบโตได้ปกติ
รูรั่วมีขนาดใหญ่จะมีอาการอ่อนเพลียเวลาออกกำลังกาย เหนื่อยง่าย เหงื่อออกมาก เป็นหวัดหรือปอดบวม
บ่อยๆ มีน้ำหนักน้อยกว่าปกติ การเจริญเติบโตมักจะเป็นปกติทราบว่าป่วยเป็นโรคหัวใจจากการตรวจร่างกายทั่วไปได้ยิน systolic murmur
พยาธิสรีรวิทยา
เลือดแดงในหัวใจห้องบนซ้ายมีความดันสูงกว่าด้านขวา จะไหลผ่านตรงทางรูรั่วที่ผิดปกติ เข้าไปหัวใจห้องบนขวาลงสู่ห้องล่างขวา เป็นผลให้เกิด left to right shunt ทำให้หัวใจห้องบนขวาและห้องล่างขวาโตและขยายตัวขึ้น เนื่องจากต้องทำหน้าที่เพิ่มขึ้น
เมื่อเลือดที่จำนวนมากกว่าปกติไหลผ่านออกสู่หลอดเลือดในปอดเป็นเวลานานนับปีทำให้หลอดเลือดในปอดชั้น media หนาตัวขึ้น เป็นการเพิ่มแรงต้านที่ปอดเพื่อให้เลือดไหลผ่านปอดน้อยลง แต่ขณะเดียวกันหัวใจห้องล่างขวาต้องออกแรงบีบตัวมากขึ้นเพื่อดันเลือดจำนวนมากออกไปให้หมดเกิดภาวะtricuspid valve รั่วตามมาได้
มีความผิดปกติในการสร้างผนังกั้นเอเตรียมที่ไม่สมบูรณ์ทำให้เกิดรูรั่วเป็นทางติดต่อระหวา่งเอเตรียมซ้ายและขวา การเกิดรูรั่วอาจมีเพียงรูเดียวหรือหลายรูก็ได้พบรูรั่วขนาดต่างๆ กัน
ความผิดปกติของผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (Ventricular Septal Defect)
ภาวะแทรกซ้อน
อาจเกิดภาวะหใจวาย ติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ Eisenmenger’s syndrome, Aortic insufficiency
มีทางเชื่อมติดต่อระหว่าง ventricleซ้ายและขวา พบได้บ่อยที่สุดในโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดทั้งหมดประมาณร้อยละ20 –30วินิจฉัยได้ตั้งแต่วัยทารก แต่อุบัติการณ์จะลดลงเมื่อเด็กอายเุกิน 1 ปีเพราะอาจมีการปิดของ VSD ได้เอง
พยาธิสรีรวิทยา
ผลมาจาก VSD จะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับขนาดของรูรั่วระหว่าง ventricle โดยเลือดจะไหลลัดจาก ventricle ซ้ายไปขวา ไหลไปสู่ปอดเพื่อแลกเปลี่ยนออกซิเจน แล้วไหลสู่หัวใจห้องบนซ้ายลงสู่หัวใจห้องล่างซ้าย ต้องทำงานเพิ่มมากขึ้นบีบตัวให้เลือดส่วนหนึ่งออกไปสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกาย โดยเลือดอีกส่วนหนึ่งผ่านรูรั่วกลับเข้าหัวใจห้องล่างขวาใหม่กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายจึงโตกว่าปกติเมื่อเลือดลัดวงจรจากซ้ายไปขวานานๆ เข้าถ้าแรงต้านของหลอดเลือด pulmonary สูงกว่าแรงต้านของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ทำให้มีการไหลกลับของเลือด คือแทนที่เลือดจะไปสู่ปอด เลือดจะลดัวงจรไหลย้อนผ่านทางเปิดจากหัวใจห้องล่างขวาไปซ้าย (right to left shunt) ทำให้เลือดดำไปเลี้ยงทั่วร่างกาย จึงเกิดอาการเขียว เรียกว่า Eisenmenger’s syndrome
อาการและอาการแสดง
VSD ขนาดเล็กไม่มีอาการ การเจริญเติบโตปกติ
VSD ขนาดปานกลาง มีอาการเหนื่อยง่าย ตัวเล็กและมีการติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อย พัฒนาการทางร่างกายช้า ดูดนมลำบากต้องพักเหนื่อย ตรวจพบหัวใจโตเล็กน้อย
VSD ขนาดใหญ่ มีอาการเหนื่อยง่ายเมื่อทารกอายุประมาณ 1 – 2 เดือน เลี้ยงไม่โต ติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อย ตัวเล็ก หายใจเหนื่อยหอบ จะไม่มีอาการเขียวขณะอยู่นิ่ง แต่อาจจะเขียวเล็กน้อยเวลาร้อง หรือออกแรงมากๆ ตรวจพบหัวใจโตและมีอาการแสดงของภาวะหัวใจวาย
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ : หายใจเร็วผิดปกติ เด็กตัวเล็ก โตช้า
การตรวจร่างกาย : พบเสียง murmur
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) : พบ left atrium และ ventricle ทั้งสองโต
ภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray)
VSD ขนาดเล็ก : ขนาดหัวใจมักปกติหรือโตเล็กน้อย
VSD ขนาดปานกลาง : มกัมีหัวใจโต หลอดเลือดที่ปอดเพิ่มขึ้น
VSD ขนาดใหญ่ : หัวใจโตมาก หลอดเลือดที่ปอดเพิ่มขึ้นมากพบ ventricle ซ้าย-ขวาโต และมี atrium ซ้ายโต
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) : มองเห็นขนาดรูรั่วและหอ้งหัวใจที่โตขึ้น
การรักษา
การดูแลสุขภาพทั่วไป
เป็นการรักษาภาวะติดเชื้อและภาวะไข้รวมทั้งโรคแทรกซ้อนอื่นๆ การใช้ยาเพื่อป้องกัน Infective endocarditis
VSD ขนาดเล็กและขนาดกลาง ให้การดูแลสุขภาพอนามัยที่ดีระมัดระวังและป้องกันการติดเชื้อที่เยื่อหุ้มหัวใจ โดยการดูแลสุขภาพของปาก ป้องกันไม่ให้ฟันผุ
VSD ขนาดใหญ่ ทำใหเ้กิดภาวะหัวใจวาย ต้องทำการผ่าตัด
การผ่าตัดได้แก่การผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการโดยการรัด pulmonary artery ให้เล็กลง ในกรณีไม่สามารถควบคุมภาวะหัวใจวายได้การผ่าตัดเย็บปิดรู หรือการผ่าตัดเปิดหัวใจเพื่อแก้ไขความผิดปกติของหัวใจ
กรณีมีภาวะหัวใจวาย ให้ยา digitalis ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือด
หลอดเลือดดัคตัส อาร์เตริโอซัส ไม่ปิดหลัง
คลอด (Patent Ductus Arteriosus)
หลอดเลือด ductus ไม่ปิดภายหลลังทารกคลอด ปกติควรปิดภายใน 1 – 4 สัปดาห์ ทำให้ห้เลือดแดงไหลจาก aorta เขา้สู่pulmonary artery ได้พบร้อยละ 5 –10 ของโรคหัวใจแต่กำเนิด
พยาธิสรีรภาพ
ความดันของเลือดในหลอดเลือด aorta สูงกว่าในหลอดเลือดแดง pulmonary ทำให้เลือดไหลจาก aorta กลับ มาที่หวัใจห้องบนซ้ายลงสู่ห้องล่างซ้ายออกทาง aorta ใหม่วนเวียนไปเรื่อยๆ เลือดที่มีออกซิเจนไหลเวียนผ่านปอดใหม่ทำให้หัวใจด้านซ้ายทำงานมากกว่าปกติและเกิดหัวใจโตเมื่อเลือดแดงไหลเวียนไปสู่ปอดมากขึ้น ทำให้ความดันในปอดสูง เกิด right to left shunt เลือดดำจะผสมกับเลือดแดงไปเลี้ยงส่วนล่างของร่างกาย ทำให้เกิดอาการเขียวที่ขาและเท้า แต่แขนและใบหน้าไม่มีอาการเขียว เรียกภาวะนี้ว่า differential cyanosis ซึ่งในระยะท้ายจะเกิดภาวะหัวใจวายได้
อาการและอาการแสดง
PDA ขนาดเล็ก : ไม่มีอาการ ตรวจร่างกายพบหัวใจไม่โต หรือโตเล็กน้อย ได้ยินเสียง murmur
PDA ขนาดปานกลาง : มีอาการเหนื่อยง่ายเล็กน้อย มีการติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อยๆหัวใจซีกซ้ายโต พัฒนาการไม่สมวัย
PDA ขนาดใหญ่ มีอาการมากตั้งแต่วัยทารกในทารกคลอดก่อนกำหนดจะมีหัวใจวาย เหนื่อยหอบ น้ำหนักตัวไม่เพิ่ม ติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อยๆ มีอาการเขียวปลายนิ้วเท้า หัวใจโต
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ : จากอาการตัวเล็ก น้ำหนักน้อย หายใจเร็ว
การตรวจร่างกาย : - ได้ยิน murmur ที่ลิ้น pulmonic - ชีพจรเต้นแรง (bounding pulse) - pulse pressure กว้างกว่า 1⁄2 ของความดัน systolic
ถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) : พบ ventricle ซ้ายโต หลอดเลือด pulmonary artery มีขนาดใหญ่ขึ้น หลอดเลือดที่ปอดเพิ่มขึ้น
ถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) : พบ ventricle ซ้ายโต หลอดเลือด pulmonary artery มีขนาดใหญ่ขึ้น หลอดเลือดที่ปอดเพิ่มขึ้น
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) : หัวใจล่างซ้ายโต
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) : มีหัวใจด้านซ้ายโต วัดขนาดของ ductus arteriosus ได้
การรักษา
ในรายที่ไม่มีอาการ ทำการผ่าตัดโดยผูกหรือตัด ductus arteriosus เมื่อผู้ป่วยอายุเกิน 1 ปี ไปแล้ว เนื่องจากก่อนอายุ1 ปีมีโอกาสที่ ductus arteriosus อาจจะปิดได้เองในผู้ป่วย PDA ทุกรายควรได้รับการผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเช้ือที่เยื่อหุ้มหัวใจ เกิด pulmonary hypertension เนื่องจากการผ่าตัดปิด PDA ได้ผลดีมาก
การรักษาทางยา ในทารกแรกคลอดหรือทารกที่คลอดก่อนกำหนดและมีอาการหัวใจวายให้ยา Indomethacin 0.2 mg/Kg. ทางปากหรือหลอดเลือดดำซ้ำ 3 ครั้ง ห่างกัน 8 –12 ชม. ในการให้ยา Digitalis ถ้า HR นอ้ยกว่า 100 ครั้ง/นาทีให้งดยามื้อน้ำส่วนยาขยายหลอดเลือดถ้า systolic blood pressure น้อยกว่า 70 mmHg ให้งดยามื้อนั้นแต่ถ้าการใช้ยาไม่ได้ผลก็จำเป็นต้องผ่าตัดผูกหลอดเลือด ductus arteriosus ด้วยไหมขนาดใหญ่
หลอดเลือดเอออร์ตาตีบ (Coarctation of Aorta)
การตีบแคบหรืออุดตันของส่วนใดส่วนหนึ่งของหลอดเลือด aorta ซึ่งส่วนใหญ่จะพบที่ aortic arch
พยาธิสรีรวิทยา
aorta ส่วนที่เป็น coarctation แคบลง ทำให้หัวใจห้อง ventricle ซ้ายทำงานหนักมาก และ aortic blood flow ลดลง เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลงและทำให้การทำงานของ ventricle ซ้ายเสียไป ทำให้ความดันเลือดใน atrium ซ้ายสูงขึ้นมี left to right shunt ทำให้เกิดอาการหัวใจวายในเด็กโตจะมีอาการที่สำคัญ คือความดันโลหิตในส่วนของแขนสูงกว่าที่ขา pulse pressure จะกว้าง
อาการและอาการแสดง
ทารกหัวใจวาย ได้แก่ หายใจเหนื่อยหอบ เลี้ยงไม่โต
ตรวจร่างกายจะพบว่า มีหายใจเร็ว ชีพจรที่แขนจะแรงกว่าที่ขา
ในเด็กโตส่วนใหญ่มักไม่มีอาการผิดปกติ ถ้ามีอาการจะเป็นผลจากภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจวายและติดเชื้อที่เยื่อ หุ้มหัวใจ
การรักษา
รักษาทางยา digitalis ในรายที่มีภาวะหัวใจวาย
Transluminal angioplasty with Balloon dilation หลัง dilate อาจเกิด aneurysm ได้
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีอาการไม่รุนแรง แนะนำให้ทำการผ่าตัดเมื่ออายุ4–5 ปีโดยทำการตัดหลอดเลือดส่วนที่ตีบออก และต่อส่วนปลายทั้งสองข้างเข้าด้วยกัน (end to end anastomosis) หรือการตัดหลอดเลือดส่วนที่ตีบออกซึ่งหลังผ่าตัดอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ่อย คือ ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดทะลุ หัวใจวาย หัวใจอักเสบ และมีอาการระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ: พบอาการและอาการแสดง
การตรวจร่างกาย
ถ้าเด็กออกกำลังกาย อาจมีอาการปวดขาหรืออ่อนแรง เกิดตะคริวเนื่องจากเนื้ออเยื่อขาดออกซิเจน
ชีพจรส่วนบนของร่างกายแรง แต่ชีพจรส่วนล่างของร่างกาย เช่น femoral เบา
Turner’s syndrome คือ ตัวเตี้ย เต้านม 2 ข้างห่างกัน
ขาอาจจะเย็นกว่าแขน
รูปร่างหน้าตาปกติบางคนมีร่างกายส่วนบนใหญ่ (hypertrophy)แต่ท่อนล่างเล็ก เรียกว่าpop-eye appearance
ความดันโลหิตมักจะสูง
การไหลเวียนสู่ส่วนล่างไม่ดีทำให้มีอาการปวดศีรษะ วิงเวียน เป็นลม
การตรวจพิเศษอื่นๆ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) : หัวใจห้องล่างซ้ายโตในเด็กโต ส่วนเด็กเล็กจะพบ ventricle ขวาโต
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) : hypoplasia ของ aortic isthmus อาจมี post stenosis dilation
ภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) : หัวใจห้องล่างซ้ายโต aorta ส่วนหน้าของบริเวณตีบแคบจะขยายใหญ่ขึ้น
หลอดเลือดพัลมอนิคตีบ (Pulmonic stenosis)
อาการและอาการแสดง
ชนิดที่มีการตีบแคบปานกลาง : ไม่มีอาการหรือมีอาการเหนื่อยง่ายเพียงเล็กน้อยเวลาออกแรง พบ systolic murmur
ชนิดที่มีการตีบแคบมาก : มีอาการของภาวะหัวใจซีกขวาวายหรือมีอาการเขียวเล็กน้อยในเด็กเล็ก ส่วนในเด็กโตมีอาการเหนื่อยง่ายอาจมีอาการเขียว พบ systolic murmur บางรายอาจมีการเป็นลมหมดสติหรือถึงขั้นเสียชีวติในขณะออกกำลังกายได้
ชนิดที่มีการตีบแคบน้อย : ไม่มีอาการอาจพบ systolic murmur
การประเมินสภาพ
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) : ventricle ขวาโต atrium ขวาโต
ภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) : พบมีการโป่งพองของ pulmonary artery หัวใจห้องบน และล่างขวาโต หลอดเลือดที่ปอดมักจะน้อยลง
การตรวจร่างกาย : ฟังได้ systolic murmur บริเวณอกด้านซ้ายด้านบน คลำได้ ventricle ขวาโต
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) : พบ atrium ขวาโต ventricle ขวาหนาขึ้น ดูโป่งพอง และมีการตีบแคบของหลอดเลือด pulmonary
การซักประวัติ
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดการอุดกั้นของทางออกของ ventricle ขวาทำให้ ventricle ขวาต้องบีบตัวแรงขึ้น เพื่อให้มีปริมาณของเลือดไปปอดเพียงพอกล้ามเนื้อของ ventricle ขวาจึงหนาตัวขึ้น ส่งผลให้เลือดจาก atrium ขวาไหลลง ventricle ขวาได้ไม่สะดวก atrium ขวาจึงมีขนาดใหญ่และผนังหนาขึ้น และอาจทำให้ความดันใน atrium ขวาสูงกว่า atrium ซ้ายเกิดเลือดไหลลัดวงจรจาก atrium ขวาไปซ้าย (right to left shunt ) ทำให้เกิดอาการเขียวได้
การรักษา
ในรายที่มีอาการมากทำการผ่าตัด pulmonary valvotomy และ balloon valvuloplasty เพื่อขยายลิ้น pulmonary
ให้คำแนะนำในการป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ
รายที่เป็น mild pulmonary stenosis ไม่ต้องผ่าตัด
การตีบของลิ้น pulmonary มีผลให้การไหลของเลือดจากหัวใจห้องล่างขวาไปยัง pulmonary artery ได้ยากขึ้น
ภาวะหัวใจวาย (Heart Failure)
ภาวะที่หัวใจไม่สามารถบีบตัวให้เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้อยางเพียงพอ ต่อความต้องการ ในเด็กมกัเกิดจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดโดยเฉพาะในวัยทารกและเด็กเล็ก อาจเกิดจากการที่กล้ามเนื้อหัวใจไม่แข็งแรงลิ้นหัวใจต่างๆไม่ปกติหรือจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติไป
สาเหตุ
จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ (dysrhythmias) ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มที่เต้นช้าหรือเร็วเกินไปก็ตาม
ความผิดปกติของ loading conditions ที่มีต่อหัวใจ ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มของ preload และ/หรือ afterload ซึ่งจะส่งผลให้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้น ในผู้ป่วยเด็กความผิดปกติดังกล่าวมักเกิดขึ้นจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenital heart defects) ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มที่มีอาการเขียวหรือไม่มีก็ตาม โรคในกลุ่ม increase pulmonary blood flow เช่น ventricular septal defect (VSD), patent ductus arteriosus (PDA), truncus arteriosus, total anomalous pulmonary venous return (TAPVR) ล้วนแล้วแต่ทำให้เกิด abnormal volume overload ต่อหัวใจทั้งสิ้น หรือในกรณีของ obstructive lesions เช่น coarctation of aorta (COAT), aortic stenosis (AS), pulmonic stenosis (PS) ก็ส่งผลให้เกิด pressure overload ต่อหัวใจเช่นกัน นอกจากนี้โรคในกลุ่ม acquired heart disease ที่ยังพบในบ้านเรา คือ rheumatic heart disease ก็มักทำให้เกิดอาการหัวใจวาย เมื่อมี volume overload จาก significant mitral หรือ aortic regurgitation
สาเหตุอื่นๆ เช่น cardiac beri-beri, hypo/hypercalcemia, severe anemia, volume overload เป็นต้น
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (disorders of myocardium) ส่งผลให้ความสามารถในการบีบหรือคลายตัวลดลง
อาการและอาการแสดง
เด็กโต จะพบว่าเหนื่อยง่ายเหนื่อยเวลาเล่น เล่นไม่ได้เท่าเพื่อน functional class เลวลง บวมบริเวณขา บางรายอาจมีท้องโต (จากภาวะ ascities) ต้องนอนหนุนหมอนสูง (Orthopnea) ลุกขึ้นมาหอบเหนื่อยตอนกลางคืน (Paroxysmal nocturnal dyspnea)
เด็กทารกจะหายใจแรงและเร็วกว่าเด็กปกติอื่นๆ ดื่มนมได้น้อยเหนื่อยมากขึ้นเวลาดื่ม น้ำหนักขึ้นน้อยเลี้ยงไม่ค่อยโต มีประวัติติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างบ่อยๆ
การประเมินสภาพ
2.ภาพรังสีปอด (chest X-ray) พบจะพบหัวใจขยายโตชัดเจน
3.คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography)
1.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram)
การพยาบาล
ให้ยาขับปัสสาวะลดปริมาณของเหลวในร่างกาย ป้องกันการเกิดปอดบวมน้ำ และน้ำคั่งในร่างกายส่วนอื่นๆ ผลข้างเคียงของยาคือ HypokalemiaและMetabolic acidosis
ให้พักผ่อน โดยเฉพาะจัดให้นอน Fowler’s position โดยให้ศีรษะสูง 30 องศา หรือในเด็กเล็กให้นอนใน cardiac chair เพื่อลดการทำานของหัวใจและเนื้อเยื่อต่างๆ ลดความต้องการออกซิเจน
จำกัดเกลือในอาหาร โดยเฉพาะในรายที่มีอาการบวมร่วมด้วยควรให้เกลือน้อยกว่า 1กรัม /วัน
จำกัดน้ำดื่มและน้ำเข้าสู่ร่างกายทุกทางเพื่อลดเลือดที่จะไหลเวียนเข้าสู่หัวใจและเป็นการลดความต้องการออกซิเจนของหัวใจ
check serum electrolyte เพราะยาขับปัสสาวะทำให้เกิดโปตัสเซียมและคลอไรด์ต่ำและบอกถึงภาวะ Digitalis intoxication
ให้ยา Digitalis เพื่อเป็นการเพิ่มแรงบีบของกลา้มเนื้อหัวใจทำให้ cardiac output เพิ่มขึ้น เลือดไป
สู่ไตเพิ่มขึ้นทำให้ขับของเสียออกได้ง่าย ปริมาตรของเลือดลดลงได้
ให้ยาขยายหลอดเลือด ลดการบีบตัวของหลอดเลือดในอวัยวะต่างๆ เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงอวยัวะต่างๆ ได้ดีและช่วยลดอาการบวม
เมื่อเกิด Cardiogenic shock ต้องให้ sympathominetic amines เช่น Isotroterenol, Norepinephrine
และ Glugacon
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว
Tetralogy of Fallot (TOF)
อาการและอาการแสดง
เด็กที่เดินได้แล้วจะเหนื่อยง่าย เวลาเหนื่อยจะนั่งยองๆ (squatting) เนื่องจากเลือดไหลไป VSD ลดลง และไปปอดมากขึ้นทำให้อาการเหนื่อยหอบลดลง บางรายเป็นมากจะเกิดภาวะ anoxic spells ร่วมด้วย
กระสับกระส่าย ร้องกวน หยุดหายใจเป็นพักๆ หายใจแรงลึก ตัวเขียวมากขึ้น อ่อนเพลียเชื่องช้า เล็บมือเล็บเท้าเขียว ตัวและปากเขียว ตัวแข็ง ตาเหลือกไม่รู้สึกตัวชักและอาจเสียชีวิตได้มักพบในช่วงอายุ 2 ปีแรก มักเกิดขึ้นในตอนเช้าหลังตื่นนอน
การประเมินสภาพ
Lab : พบ Hct/ Hb สูงขึ้น
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก(chest x-ray) : พบหัวใจห้องล่างขวาโต pulmonary artery ที่ไปปอดขนาดเล็กกว่าปกติและหลอดเลือดไปปอดลดลง
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ(EKG) : มี ventricle ขวาโต แกน QRS เบี่ยงเบนไปขวา
การซักประวัติ : ตามอาการ/เด็กโตช้า พฒันาการไม่สมวัยน้ำหนักน้อย
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) : พบ atrium ขวาโต ventricle ขวาหนา aorta คร่อม VSD pulmonary valve เล็ก
การตรวจร่างกาย
ปากและเล็บเขียว นิ้วมือและนิ้วเท้าปุ้ม (clubbing finger)
ฟังพบ systolic ejection murmur
น้ำหนักและส่วนสูงน้อยกว่าปกติ: ตัวเล็ก ผอมกว่าปกติ
พยาธิสรีรวิทยา
มีการอุดกั้น ventricle ขวาจาก PS และมี VSD ดังนั้นจึงมีเลือดลัดวงจรจากขวาไปซ้าย ในระดับ ventricle ทำให้หัวใจห้องล่างขวามีการทำงานมากขึ้น เด็กมีอาการเขียวจากการผสมกันของเลือดที่มีระดับออกซิเจนน้อย การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนนี้ทำให้ร่างกายไดร้ับเลือดที่มีออกซิเจนต่ำ ร่างกายจึงมีการทดแทนโดยการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น (polycythemia) ทำให้เลือดมีความหนืดมากขึ้นเกิด thrombophlebitis emboli ได้ง่าย
การรักษา
การรักษาทั่วไป
2 ให้ยาป้องกัน infective endocarditis ถ้าผู้ป่วยผ่าตัดหรือถอนฟัน หรือได้รับการตรวจพิเศษต่างๆ ซึ่งทำให้เกิดภาวะติดเชื้อเข้าไปในระบบไหลเวียนโลหิต
3 ป้องกันการเกิดภาวะเส้นเลือดในสมองแตก (cerebrovascular accident : CVA) ไม่ปล่อยให้เด็กเกิดภาวะเลือดจางโดยการให้ยาเสริมธาตุเหล็ก หรือให้เลือด และไม่ให้เด็กเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกินไป
1 ดูแลสุขวิทยาทั่วไป : รักษาสุขภาพฟัน อาหารที่เหมาะสม ให้ได้รับภูมิคุ้มกันตามปกติ
4 รักษาภาวะ anoxic spells โดยการให้นอนท่าknee-chest position เพื่อลด systemic venous return ให้ออกซิเจน ให้ยาPropanolol ซึ่งเป็น Betaadrenergic blocking agentและให้ NaHCO3 1-2 mEq/kg. เข้าหลอดเลือดดำช้าๆ
การรักษาทางศัลยกรรม โดยทำการต่อระบบไหลเวียนเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดไปปอดให้มากขึ้น
เป็นโรคหัวใจที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดหลายอย่างที่พบได้ต้งแต่แรกคลอดทันที
ความพิการ 4 ประการของฟาโลท์
หลอดเลือด aorta ค่อนไปทางขวา (Overriding aorta)
Right Ventricular Hypertrophy (RVH) มีการหนาตัวของ ventricle
Pulmonary Stenosis (PS)
Ventricular Septal Defect : VSD
Transpositionof the Great Vessels (TGV)
อาการและอาการแสดง
หายใจเร็ว ดูดนมได้ช้า มีหัวใจวาย ตับโต
เด็กจะเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ
มีอาการเขียวตั้งแต่ 2 –3 วันแรกหลังคลอด
การประเมินสภาพ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เด็กโต : Hb/Hct สูงกว่าปกติเนื่องจากไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น เพื่อตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน
ถ่ายภาพรังสีทรวงอก(chest x–ray) : เงาหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้นหัวใจโต
การตรวจร่างกาย :
พบ systolic ejection murmur
พบอาการเขียว มี clubbing finger
หัวใจเต้นเร็วโตขึ้น
ตับโต
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) : atrium และ ventricleข้างขวาโต ความดันในเส้นเลือดของปอดสูง
การซักประวัติ: มีอาการเขียว ดูดนมแลว้เหนื่อยง่าย
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram)
พยาธิสรีรวิทยา
จากหลอดเลือดที่ไปลี้ยงร่างกาย(aorta)ออกจาก ventricle ข้างขวาและหลอดเลือดที่ส่งเลือดไปรับออกซิเจนที่ปอด (pulmonary artery) ออกจาก ventricle ข้างซ้าย ซึ่งรับเลือดแดงจาก atrium ข้างซ้าย ผู้ป่วยจึงไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ถ้าไม่มีช่องทางติดต่อให้เลือดทั้ง 2 วงจรมีการผสมกัน ซึ่งถ้าผสมกันไม่เพียงพอ อาการเขียว (cyanosis) เป็นอาการปรากฏที่สา คัญของการมีเลือดผสมไม่เพียงพอ ปัญหาในผู้ป่วยTGV คือเขียวเรื้ออรัง และมีเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ผูป้่วยอาจจะเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจน ถ้าไม่ได้รับการผ่าตัดส่วนใหญ่จะเสียชีวิตก่อน 1 ปี ซึ่งสาเหตุการตายที่สำคัญคือ Hypoxemia ดังนั้นในรายที่มี left to right shunt และมี pulmonary stenosis พอเหมาะจะไม่เกิดภาวะหัวใจวาย สามารถมีชีวติอยู่ได้
การรักษา
การรักษาทั่วไป
แนะนำอาหารที่ถูกต้องป้องกันและรักษาภาวะเลือดจาง
ดูแลสุขภาพฟัน
ป้องกนัการติดเชื้ออเข้าสู่หัวใจและภาวะขาดน้ำ
ให้ออกซิเจน และรักษาภาวะหัวใจวาย
ให้ Prostaglandin ในระยะหลังคลอดใหม่ๆ จะทำให้ ductus arteriosus เปิดอยู่ต่อไป ทำใหผู้ป่วยเขียวน้อยลงและให้แพทย์ทำ atrial septal defect โดยใช้ balloon catheter หรือการผ่าตัด
ให้ยา digitalis และ ยาขับปัสสาวะ
การรักษาทางศัลยกรรม โดยการทะลุระหว่างผนังกั้น atrium ด้วย balloon เพื่อให้เกิด mixed blood มากขึ้นหรือทำตัดเพื่อให้เกิดทางติดต่อระหว่างง atrium ทั้งสอง
ภาวะที่ aorta และ pulmonary artery อยู่สลับที่กันโดย aorta จะออกจากventricle ขวา แต่pulmonary artery ออกจาก ventricle ซ้ายแทน
โรคหัวใจพิการที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired Heart Disease)
โรคหัวใจจากไข้รูมาติค(Rheumatic Heart Disease)
เป็นความผิดปกติของลิ้นหัวใจซึ่งเกิดจากกระบวนการอักเสบของกล้ามเนื้อ เยื่อหุ้มและหัวใจ จากเป็นไข้รูมาติค (Rheumatic fever) นำมาก่อนภาวะการอักเสบนี้จะส่งผลให้เกิดการเสียหน้าที่ของลิ้นหัวใจไปในระยะหลัง คือโรคลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว(regurgitation) ตีบ (stenosis) หรือ Aortic regurgitation ซึ่งต่อมาอาจทำให้เกิดหัวใจวายและลิ้นหัวใจผิดปกติอย่างถาวร สาเหตุของโรคนี้มีความสัมพันธ์โดยตรงกับการติดเชื้อรูมาติคและการติดเชื้ออื่นๆ
โรคไข้รูมาติค (Rheumatic fever)
เป็นอาการของการอักเสบที่เกิดขึ้นตามหลังจากการติดเชื้อที่คอ หรือต่อมทอนซิลจากเชื้อโรค Beta hemolytic streptococcus group A ซึ่งเข้าทางปากและลำคอเด็กลักษณะพิเศษคือ เมื่อเคยเป็นแล้วมักจะเป็นซ้ำอีกแม้ว่า เชื้อโรคนี้จะมีผลต่อส่วนของข้อ แต่อวยัวะที่สำคัญที่สุดในโรคนี้คือ หัวใจ ซึ่งจะมีความพิการอย่างถาวรและเป็นต้นเหตุให้เสียชีวิตได้
พยาธิสรีรวิทยา
ความผิดปกติทางระบบภูมิคุ้มกัน (Immunopathology) ทำให้มีการทำลายของกล้ามเนื้อหัวใจ โดยเฉพาะที่ผนังของ left ventricle, mitral valve, aortic valve และเยื่อหุ้มหัวใจ การอักเสบจะเป็นแบบ exudative inflammation เกิด granulomatus tissue และ fibrosis การอับเสบซ้า ๆ จะทำให้ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่วได้
อาการและอาการแสดง
อาการทาง major criteria
Carditis : เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด พบร้อยละ80
หัวใจโต
หัวใจวายเช่น ไอ เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย ตับโต บวม
พบเสียง murmur ที่ apex จากภาวะ mitral valve ตีบหรือรั่ว
Polyarthritis : การอักเสบของข้อ
เข่าศอก ข้อเท้า อาจเป็นทีละข้อแล้วเปลี่ยนไปข้ออื่น (migration) หรือเป็นพร้อมกันหลายข้อตรวจพบลักษณะการอักเสบ คือ ปวด บวม แดง ร้อน ส่วนใหญ่มักเป็นกับข้อใหญ่ๆ ของแขนและขา (เดินไม่สะดวก ปวด ข้อบวม) เมื่อถ่ายx-ray จะเห็นการบวมของ soft tissuesถ้าไม่ได้รับการรักษา อาการที่ข้อจะเป็นอยู่ข้อละ1 –5 วันแล้วค่อยๆ ดีขึ้น
อาการแสดงทางผิวหนัง
Erythema marginatum : เป็นผื่นแดงไม่คันขอบผื่นจะหยักและสีแดงชัดเจน พบบริเวณแขน ขา ลำตัว เป็นๆ หายๆ
Subcutaneous nodule : เป็นก้อนรีๆ ใต้ผิวหนังจับให้เคลื่อนไหวได้ จะเป็นใกล้ๆข้อเป็นปุ่มๆ ติดกับเอ็นและกระดูก
Chorea เป็นความผดิปกติในการเคลื่อนไหวร่วมกับมีอารมณ์แปรปรวน มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อโดยเจ้าตัวไม่ได้ตั้งใจร่วมกับมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง ทำให้พูดไม่ชัดเขียนหนังสือไม่ค่อยเป็นตัว
อาการทาง minor criteria
Previous Rheumatic fever or RHD (Rheumatic heart disease)
increase ESR, C-Reactive protein และ leukocytosis
Arthalgia : มีการปวดตามข้อโดยตรวจไม่พบอาการอักเสบ คือ ปวด บวม แดงและร้อน จะเป็นตามข้อใหญ่ๆ และปวดมากกว่า 2 ข้อขึ้นไป
Prolonged P-R interval
Fever (ไข้) : มักจะเป็นแบบไข้ต่ำ
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
ตรวจร่างกาย : พบอาการดังที่กล่าวมาแล้วข้างต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เพาะเชื้อจากคอ ตรวจหา Beta hemolytic streptococcus group A
Antistreptolysin O (ASO) ในเลือดมากกว่า 320 Todd unit
ESR (Erythrocyte Sedimentation rate) เพิ่มขึ้น
C-reactive protein ให้ผลบวก
ภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) : พบเงาหัวใจโตกว่าปกติปอดบวมน้ำ มีน้ำ ในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ เยื่อหุ้มปอด
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) : P-R interval ยาวกว่าปกติ T-wave ผิดปกติ
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiogram) : ช่วยวินิจฉัยการมีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจการรั่ว/ตีบ ของลิ้นหัวใจ
การรักษา
ให้ยากำจัดเชื้อโรค Betahemolytic streptococcus
ให้ยาสำหรับลดการอักเสบ ได้แก่ Salicylate และ Steroid ให้กรณีมี Carditis และหัวใจโตมาก ไม่มี heart failure คือ ให้ Aspirin 75-120 มก./กก./วัน และ Prednisolone 2 มก./กก./วัน
-กรณีมี Carditis โดยที่หัวใจไม่โต ให้ Aspirin ขนาดเดิม นาน 4-6 สัปดาห์
-ข้ออักเสบอย่างเดียวให้ Aspirin นาน 1-3 สัปดาห์
ให้นอนพัก 2-6 สัปดาห์/เคลื่อนไหวไปมาในห้อง เดินบริเวณใกล้ ช่วยเหลือในการทา กิจกรรมทุกอย่าง ขึ้นอยู่กับอาการ
ถ้ามี Chorea ให้ Phenobarbital, Diazepam
การป้องกัน
ป้องกันผู้ที่เป็นแล้วไม่ให้เป็นซ้ำอีก โดยควรได้รับยาป้องกันตลอดชีวิต แต่อาจจะพิจารณาหยุดยา เมื่ออายุ 25 ปีและไม่เป็นโรคซ้ำอีกเป็นเวลา 5 ปี ได้แก่ยาPenicillin, Erythromycin
ผู้จัดทำ นายอดิเทพ ทองแสน รหัสนักศึกษา 621001103