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NEUTROPENIA FEBRIL - Coggle Diagram

- - - - Neutropenia: recuento de neutrófilos <500/mm3 o valores entre 500-1000 con un descenso del 25-50% en la última semana
        
         Neutropenia severa: neutrófilos <100/mm3
         Neutropenia Febril: un registro de T° 38,5°C o 2 mayores a 38,1°C en un lapso de 12hs
        
        Recaída de fiebre intraneutropenia: reaparición de fiebre luego de un lapso de 48hs afebril. 2
        mayores a 38,1°C en un lapso de 12hs.
        
        Los patrones de infección bacteriana en pacientes con NF han cambiado a lo largo de los años, a mediados de la década del 80, 70 % de las infecciones eran producidas por gérmenes gram negativos; desde la mitad de la década hasta finales de 1990, eran los gram positivos los causantes de la mayoría de las infecciones
        
        probablemente por el empleo de catéteres venosos centrales (CVC); quimioterapia más intensiva, que originaba mayores eventos de mucositis, y el empleo de quinolonas como profilaxis antibiótica
        
        En la actualidad de usa el acrónimo ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp.), para resumir los agentes patógenos que circulan frecuentemente.
  - - - Leve: 1000 a 1500/mcL (1 a 1,5 × 109/L)
      - Moderado: 500 a 1000/mcL (0,5 a 1 × 109/L)
      - Grave: < 500/mcL (< 0,5 × 109/L)
      - Cuando el recuento de neutrófilos desciende a < 500/mcL, la flora microbiana endógena (p. ej., de la boca o el intestino) puede provocar infecciones
        
        Si el recuento cae a < 200/mcL (< 0,2 × 109/L), la respuesta inflamatoria puede ser silenciada y es posible que no ocurran los hallazgos inflamatorios habituales de leucocitosis o glóbulos blancos en la orina o en el sitio de la infección
        
        Las infecciones piógenas más frecuentes en pacientes con neutropenia grave son las siguientes:
        
        Celulitis
        
        Forunculosis
        
        Neumonía
        
        Septicemia
    - - La neutropenia aguda y grave, en particular si está presente otro factor (p. ej., cáncer), altera en forma significativa el sistema inmunitario y puede conducir a infecciones rápidamente fatales.
        
        También inciden en el riesgo de infecciones la integridad de la piel y las mucosas, la irrigación tisular y el estado nutricional del paciente.
        
        Los catéteres vasculares y otros sitios de punción confieren un riesgo extra de infecciones cutáneas; las causas bacterianas más comunes son los estafilococos coagulasa-negativos y el Staphylococcus aureus,
        
        se observan estomatitis, gingivitis, inflamación perirrectal, colitis, sinusitis, paroniquia y otitis media. Los pacientes con neutropenia prolongada después de un trasplante de células
        
        madre hematopoyéticas o de quimioterapia y aquellos que reciben altas dosis de corticoides tienen predisposición a las micosis.
  - - - Interrogatorio y examen físico
      - El 50% de los pacientes tienen foco clínico de infección.
        
        El término de neutropenia febril (NF) se utiliza cuando se constata un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menor de 500 x mm3 o menor de 1000 x mm3 si se prevé su descenso en las 48 horas siguientes en el contexto de una temperatura corporal mayor de 38,3 ºC en una ocasión o mayor de 38 ºC mantenida por 1 hora o en dos ocasiones separadas por más de 6 horas
        
        Entre el 50 al 75 % de los pacientes neutropénicos experimentan fiebre relacionada con infecciones y a pesar de los avances producidos en las últimas décadas, tanto en su profilaxis, como en su tratamiento, se alcanzan índices de mortalidad estimados en 11 %.
    - - Estudios iniciales
      -  Hemograma
      -  RX tórax
      -  Hemocultivos y cultivos a través de catéteres de larga permanencia
      -  Urocultivo
      -  Cultivos de sitios sospechosos de infección
      - La NF incide frecuentemente en pacientes con hemopatías malignas y representa una urgencia médica; actualmente su manejo terapéutico constituye un verdadero reto debido a la aparición de infecciones por microorganismos multirresistentes
        
        y a la coexistencia de factores dependientes del paciente y del tratamiento, lo cual contribuye a situaciones de riesgo para el desarrollo de complicaciones graves
        
        duración e intensidad de la neutropenia, utilización reciente de quimioterapia intensiva, estado de la enfermedad de base en el momento de la evaluación, defectos de la inmunidad celular y humoral, presencia de catéteres venosos, sonda urinaria o
        
        ventilación mecánica, alteración de la integridad de las barreras mucocutáneas y las enfermedades debilitantes concomitantes
        
        Las infecciones que se presentan tienen diversas etiologías: bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias, pero son las infecciones bacterianas las que representan la mayoría de los eventos por NF
        
        uso de profilaxis antimicrobiana; historia de infecciones previas y posible existencia de resistencia antimicrobiana en estos episodios; comorbilidades en el paciente, presencia de síntomas y signos específicos de disfunción orgánica, signos de infección del CVC y el uso de esteroides
- - - - EST: ESPINOZA SAN MARTIN MAURICIO HERNAN DOC: DR VEGA
        
        Barroso G., Quintero Y., Rivas C. NEUTROPENIA FEBRIL Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter vol.36 no.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2020 Epub 01-Dic-2020
        
        Ramón J. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo Febrile neutropenia: From the haematologist point of view. Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología AC, Culiacán, Sinaloa, México. DOI: 10.1016/j.gamo.2016.07.005
        
        BIBLIOGRAFIA.-
- - - - de infección como son: dolor localizado, aparición de lesiones cutáneas, hipotensión arterial, presencia de signos de hipoperfusión tisular (acidosis metabólica, oligoanuria, desorientación), hiperventilación o alcalosis respiratoria.
        
        No todos los episodios febriles corresponden a etiología infecciosa pues pueden deberse a: transfusión de hemocomponentes durante o en las 6 horas inmediatas a su administración; uso de fármacos pirogénicos; presencia de un síndrome de lisis
        
        tumoral; un hematoma de cualquier localización, pero en especial del sistema nervioso central (SNC); un tromboembolismo pulmonar; un infarto esplénico, una trombosis venosa/flevitis, insuficiencia suprarrenal y cardiaca congestiva
        
        Al concluir un exhaustivo interrogatorio se debe realizar un detallado examen físico que requiere, además de la evaluación general y por sistemas, un mayor detenimiento sobre los sitios más frecuentemente afectados en estos casos
        
        aquellas estructuras a las cuales en el interrogatorio se recogió información de interés; entre estos: la piel, el sitio de inserción del catéter, la cavidad oral, los senos perinasales, los pulmones, el abdomen, los genitales externos, la región anal y perianal
    - - tinción de Gram y cultivo de muestras procedentes del foco de infección (esputo, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, exudado pericatéter, biopsia lesiones cutáneas); coprocultivo; determinación de toxina de Clostridium difficile en heces
        
        detección de antígeno de Legionella y Streptococo pneumoniae en orina; pruebas de diagnóstico por imagen (de acuerdo a manifestaciones clínicas) y otras pruebas de acuerdo a las manifestaciones clínicas del paciente como son la tomografía torácica de alta resolución, de senos perinasales, cerebral o abdominal y un examen de fondo de ojo
- - - - De manera general, los esquemas antimicrobianos deben cubrir un amplio espectro de sensibilidad antibacteriana ante gérmenes gram negativos y gram positivos;
        
        pero cada institución hospitalaria debe ajustar la política de tratamiento a sus datos microbiológicos, donde incluyan factores relacionados con los agentes patógenos más frecuentes y los patrones de susceptibilidad y resistencia de estos
        
        neutropenia febril (NF) es una consecuencia severa del uso de quimioterapia mielosupresora, que usualmente deriva en hospitalizaciones y en la necesidad de administrar antibióticos intravenosos, utilizando recursos importantes para el sistema de salud
        
        La NF también está asociada a reducciones de dosis y retrasos o suspensión en la aplicación de quimioterapia, lo que puede afectar el resultado final del tratamiento
        
        con las guías la Red Nacional Comprehensiva de Cáncer de los Estados Unidos o NCCN, la neutropenia se define como una cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) menor de 500 neutrófilos/mcl o una CAN menor de 1,000 neutrófilos/mcl y una predicción de que disminuirán a ≤500 neutrófilos/mcl en las siguientes 48h.
        
        La neutropenia puede progresar a NF, es decir, cuando la fiebre asciende a una temperatura ≥38.3°C tomada de manera oral, o a una temperatura ≥38.0°C que dure por un período de 1h
        
        Aproximadamente el 85% de las infecciones bacterianas en este grupo de pacientes son causadas por Escherichia coli, Klebsiella sp. y Pseudomonas aeruginosa (gramnegativos), Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus viridians (grampositivos)
        
        El esquema antimicrobiano inicial recomendado debe ser de amplio espectro y tener actividad contra Pseudomonas: cefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftazidima, cefepima), piperacilina-tazobactam o carbapenémicos (meropenem, imipenem-cilastatina)
        
        En ocasiones, es necesario adicionar otro fármaco, en especial en pacientes graves con insuficiencia orgánica múltiple o que tengan una infección que requiera la administración de algún antibiótico específico. Los aminoglucósidos son una excelente opción para el tratamiento combinado, por su sinergia contra gérmenes gramnegativos y algunos grampositivos, con menor riesgo de resistencia
        
        Antivirales
        Tanto en la práctica clínica como en la mayor parte de las guías el acercamiento inicial al paciente con NF se centra en microorganismos bacterianos y fúngicos; sin embargo, se considera que los virus podrían ser entre la segunda y la tercera causa de infección en el paciente con neutropenia
        
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      - La mayor parte de las guías de actuación recomiendan el inicio de tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro con monoterapia o terapia combinada. El uso de estos fármacos puede realizarse desde dos enfoques: un enfoque de escalamiento y un enfoque de desescalamiento
        
        Profilaxis primaria
        El uso de FEC-G está indicado cuando el riesgo de desarrollar NF por el régimen de quimioterapia es igual o superior al 20%.
        
        factores de colonias de granulocitos (FEC-G): filgrastim y su forma pegilada, pegfilgrastim
        
        En Europa ha sido aprobado desde 2013 lipegfilgrastim, factor estimulante de colonias de granulocitos recombinante humano (r-met-HuG-CSF), una molécula glucoPEGilada obtenida mediante un proceso de glucosilación enzimática específica de sitio
        
        Filgrastim. Dosis diaria de 5mcg/kg hasta lograr una recuperación de la CAN a lo normal posnadir. Puede iniciarse el día posterior a la quimioterapia o hasta 3-4 días de haber terminado la quimioterapia
        
        Pegfilgrastim. Una sola dosis de 6mg por ciclo de tratamiento. Se recomienda su uso al día siguiente de haber completado la quimioterapia. La evidencia más robusta está basada en esquemas de quimioterapia trisemanales; sin embargo, existen estudios fase ii que demuestran su efectividad en esquemas bisemanales. Hasta el día de hoy no hay datos suficientes para su uso en esquemas de tratamiento semanale
- - - - Se recomienda iniciar la monoterapia con antibióticos betalactámicos con espectro antipseudomónico, como cefepime, imipenem-cilastatina, meropenem, o piperacillina-tazobactam.
        
        Los glicopéptidos más utilizados son la vancomicina, el linezolid y la daptomicina
        
        Otros puntos a considerar para clasificar a un paciente como de alto riesgo son4:
        
        Neutropenia profunda (CAN<100células/mm3) prevista por más de 7 días.
        
        Evidencia de insuficiencia hepática (con alteraciones de aminotransferasa>5 valores normales).
        
        Insuficiencia renal (definida como una depuración de creatinina <30ml/min).
        
        Existencia de alguna comorbilidad que incluye, pero no se limita a:
        
        Inestabilidad hemodinámica.
        
        Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la deglución.
        
        Causa síntomas gastrointestinales, como diarrea severa, incluidos dolor, náuseas y vómitos.
        
        Alteraciones neurológicas o cambios en el estado mental.
        
        Infección de catéter intravascular, especialmente del túnel.
        
        Aparición de nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia o enfermedad pulmonar crónica subyacente.