การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ

การบาดเจ็บจากการคลอด

ทารกที่เสี่ยง ได้แก่ ทารกที่คลอดท่าก้น มีขนาดตัวโต ได้รับการช่วยคลอดด้วยคืม เครื่องดูดสูญญากาศ

กระดูกไหปลาร้าหัก(Fracture clavicle)

1.ก้อนบวมโนที่ศีรษะ
(Caput succedaneum)

เกิดจากการคั่งระหว่างชั้นหนังศีรษะกับชั้นเชื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะของของเหลวก้อนบวมโนนี้จะข้ามรอยต่อ ( suture )ของกระดูกศีรษะมีขอบเขตไม่แน่นอน

การวินิจฉัย

โดยการคลำ ศีรษะทารกแรกเกิด พบก้อนบวมในลักษณะนุ่ม กดบุ๋ม กดไม่เจ็บ เคลื่อนไหวได้ ขอบเขตไม่ชัดเจน ข้ามแนวรอยต่อของกระดูกกะโหลกศีรษะ พบทันทีภายหลังคลอด

อาการและอาการแสดง

ก้อนบวทบริเวณข้างศีรษะ หายเองได้ไม่กี่ชั่งโมงหลังคลอดหรือ 3 วันถึง 2-3 สัปดาห์ตามขนาด

2.ก้อนโนเลือดที่ศีรษะ
(Cephalhematoma )

เกิดจากการคั่งระหว่างชั้นหนังศีรษะกับชั้นเชื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะก้อนเลือดโนนี้จะไม่ข้ามรอยต่อ ( suture )ของกระดูกศีรษะมีขอบเขตแน่นอน

การวินิจฉัย

  1. คลำพบก้อนเลือดโนนี้จะไม่ข้ามรอยต่อ ( suture )ของกระดูกศีรษะมีขอบเขตแน่นอน

ภาวะแทรกซ้อน

หากก้อนในเลือดมีขนาดใหญ่ จะเกิดภาวะระดับบิลิรูบินในเลือดสูง(hyperbilirubinemia) อาจเกิดการติดเชื้อจากการดูดเลือดออกจากก้อนโนเลือด

อาการและอาการแสดง

เห็นชัดใน 24 ชม.หลังเกิด บวมมีขอบเขตชัดเจน พบก้อนโนเลือดมีสีดำหรือนำ้เงินคลำ้

เลือดออกใต้เยื่อบุนัยต์ตา (Subconjunctivalhemorrhage)

สาเหตุ

แนวทางการรักษา

มารดาคลอดยาก ศีรษะทารกถูกกด

หายได้เอง ใช้เวลา 2-3 สัปดาห์

  1. จากประวัติพบว่าระยะคลอดมารดาเบ่งคลอดนานหรือได้รับการช่วยคลอดด้วยเครื่องสูญญากาศ

เส้นประสาทที่เลี้ยงใบหน้าบาดเจ็บ (Facial nerve palsy ) คู่ที่ 7

พยาธิสรีรวิทยา

เส้นประสทคู่ที่ 7 เสียหายกล้ามเนื้อใบหน้าและรอบดวงตาทำงานผิดปกติถ้ารุนแรงอาจเกิดอัมพาตได้

ภาวะแทรกซ้อน----> corneal ulcer

อาการและอาการแสดง

กล้ามเนื้อใบหน้าข้างที่่่่่่เส้นประสาทเป็นอัมพาตอ่อนแรง หน้าผากไม่ย่น ไม่สามารถปิดตาได้ ร้องไห้มุมปากไม่เคลื่อนไหว ใบหน้าไม่สมมาตรกัน

แนวทางการรักษา

หายเอง แต่ควรหยอดนำ้ตาเทียม อาจใช้เวลา 2-3 วันหรือหลายเดือน

อัมพาตที่แขน (Brachial plexus palsy)

เส้นประสาทที่มาเลี้ยงแขนได้รับบาดเจ็บจากการคลอด เกิดจากทารกขนาดใหญ่(macrosomia)

  1. Erb – Duchenne paralysis เส้นประสาทคอคู่ที่ 5-6 ไดรับบาดเจ็บ ทำให้กล้ามเนื้อแขน(deltoid) biceps และ brachioradialisบาดเจ็บ
  1. Klumpke’ s paralysis เส้นประสาทคอคู่ที่ 7,8 - T1 บาดเจ็บ ทำให้ทารกข้อมืองอ มือบิดเข้า Horner's syndrome (รูม่านตาหด mosis, หนังตาตก ptosis, ตาลึก enopthalmos, ต่องเหงื่อใบหน้าไม่ดี)
  1. Combined หรอื Total brachial plexus injury เส้นประสาทคู่ที่ C5 - T1 และถ้าเส้นประสาทคู่ที่ C3 - C4 ถูกทำลายด้วยทำให้กระบังลมอัมพาต

ภาวะแทรกซ้อน

กล้ามเนื้อลีบ

การวินิจฉัย

moro reflex ทารกยกแขนได้ข้างเดียว

แขนอ่อนแรงทั้งแขน ไม่สามารถขยับได้ ต้นแขนอยู่ในทางชิดลำตัวบิดเข้าด้านใน ข้อศอกเหยียด แขนส่วนล่างคว่ำ ข้อมืองอ ไม่มีอาการผวา(moro reflex) ยังกำมือได้อยู่(grasp reflex)

ล้ามเนื้อด้านใน (intrinsic muscles) ของมือข้างที่ประสาทได้รับบาดเจ็บอ่อนแรง ทำให้ไม่สามารถกำมือได้ มีอาการผวาbiceps และ radialมีปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (reflex) ได้

กล้ามเนื้อทั้งแขนและมือของทารกจะอ่อนแรงไม่มีปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (reflexs) ทั้งหมด

การรักษา

......

ให้เริ่มทำ passive movement เมื่อเส้นประสาทยุบบวมโดยทั่วไปจะรอจนกว่าทารกอายุ 7 - 10 วันให้แขนอยู่นิ่ง (partial immobilization)ให้อยู่ในท่าที่เหมาะสมโดยให้ยึดแขนไว้ในท่าหัวไหล่ทำมุม 90องศากับลำตัวหมุนแขนออกด้านนอกแขนส่วนล่างอยู่ในท่าหงายและฝ่ามือหันเข้าหาใบหน้า

ในกรณีที่ทารกมีอัมพาตของแขนส่วนล่างหรือมือต้องดามแเขนส่วนนั้นในท่าปกติและให้กำผ้านุ่ม ๆ ไว้ถ้าเป็นอัมพาตทั้งแขนให้การรักษาเช่นเดียวกัน แต่ควรนวดเบา ๆ และให้ออกกำลังแขนแต่ไม่ควรทำด้วยความรุนแรง

อาการและอาการแสดง

.....

มีอัมพาตเทียม (pseudoparalysis)

ไม่เคลื่อนไหวแขนข้างที่กระดูกไหปลาร้าหัก (ไม่มี moro reflex)

คลำบริเวณที่หักได้ยินเสียงกรอบแกรบ (crepitus) และไม่เรียบ

กล้ามเนื้ออก กล้ามเนื้อไหปลาร้าและกล้ามเนื้อกกหู

(sternocleidomastiod muscle) หดเกร็ง

ข้อสะโพกเคลื่อน (hip dislocation)

อาการและอาการแสดง

......

การตรวจวินิจฉัย

โดยการทำให้ทารกผวาตกใจ (moro reflex) จะพบว่าทารกไม่มีเคลื่อนไหวแขนข้างที่หัก

ทารกมีการเคลื่อนของกระดูกข้อสะโพกหรือไม่นั้น ทำโดยวิธีOrtolani maneuverคือวางหัวแม่มือให้อยู่บริเวณต้นขาด้านในอีกสี่นิ้วอยู่ด้านนอกจับเข่าทารกงอแล้วกางขาออกถ้ได้ยินเสียง "click"และรู้สึกว่ามีแรงต้านต่อการกางขาออกแสดงว่ามีการเคลื่อนของกระดูกข้อสะโพก

มีอาการบวม เวลาทำ passive exercise ทารกจะร้องเนื่องจากเจ็บปวด,ทารกที่มีการเคลื่อนของข้อสะโพกจะพบว่าทารกมีขาบวม,ขายาวไม่เท่ากัน มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวหรือไม่มีการเคลื่อนไหวขาข้างที่มีการเคลื่อนของข้อสะโพก และเมื่อจับให้เคลื่อนไหวหรือหมุนขาทารกจะร้อง

หัวกระดูกขาหลุดออกจากเบ้ากระดูกสะโพกเส้นเย็นถูกยืดออกเป็นผลทำให้หัวกระดูกต้นขาถูกดึงรั้งสูงขึ้น

การรักษา

....

อยู่นิ่ง อย่างน้อย 2 - 4 สัปดาห์

กระดูกไหปลาร้าหักโดยให้แขนและไหล่ด้านที่กระดูกไหปลา

ร้าหักอยู่นิ่ง พยายามไม่ให้เคลื่อนไหว

กระดูกต้นแขนเดาะใช้ผ้าตรึงแขนติดลำตัว

กรณีที่หักอย่างสมบูรณ์รักษาโดยใช้ผ้าพันรอบแขนและลำตัวหรือใส่เผือกอ่อนจากหัวไหล่ถึงสันหมัด

การรักษา

ถ้าหักไม่สมบูรณ์(incompletefracture)รักษาโดยการใส่เผือกขา
ถ้าหักแยกจากกัน(completefracture)รักษาด้วยวิธีการใช้แรงดึงกระทำบนผิวหนังโดยตรง(skinfracture)โดยการดึงให้ขาเหยียดตรงห้อยขาให้กันและสะโพกลอยจากพื้นเตียง (Bryant' traction)นาน 2- 3 สัปดาห์

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

......

ภาวะแลกเปลี่ยนแก๊สบกพร่อง เนื่องจาก ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากขาคออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์การคลอดลำบาก ได้รับการบาดเจ็บจากการคลอด

ภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากการบาดเจ็บจากการคลอด

ภาวะเสี่ยงต่อการบาดเจ็บเนื่องจากเนื้อเยื่อบาดเจ็บเนื่องจากการคลอดยาก คลอดฉับพลัน