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Evaluación neuropsicológica forense del daño cerebral traumático, NEURO 1,…
Evaluación neuropsicológica forense del daño cerebral traumático
Consecuencias más frecuentes del traumatismo craneoencefálico
Traumatismo craneoencefálico leve
La Organización Mundial de la Salud lo define como un daño cerebral agudo resultante de un mecanismo de fuerza externa
criterios
Puntuación en la escala de coma de Glasgow de trece a quince puntos después de
treinta minutos tras el daño.
Deben excluirse otras causas tóxicas, medicamentosas o derivadas del tratamiento (intubación), causado por otros problemas (por ejemplo, trauma psíquico, dificultades de lenguaje) o causado por una herida craneal penetrante.
Confusión o desorientación, pérdida de conciencia de treinta minutos o menos, amnesia postraumática menor a 24hrs, convulsiones y lesiones intracraneales que no requieren cirugia
Tipos de daño cerebral
Marshall y cols. (1991) definieron seis clasificaciones de daño traumático
Lesión difusa tipo I
sin patología
Lesión difusa tipo II
Cisternas presentes con desplazamiento de la línea media de 0-5 mm o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm?. Puede incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños.
Lesión difusa tipo III (swelling)
Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de línea media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta >25 cm.
Lesión difusa tipo IV (shift)
Desplazamiento de la línea media >5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm'.
Lesión focal evacuada
Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente
Lesión focal no evacuada
Lesión de densidad alta o mixta > 25 cm3 no evacuada quirúrgicamente.
Traumatismo craneoencefálico moderado y grave
tienen una probabilidad mucho más elevada de ser tratados en el contexto clínico que en el forense
peor pronóstico de morbilidad y mortalidad que los TCE leves y requiere tratamientos de rehabilitación más largos, intensivos y costosos
finalidad de trabajar sus secuelas cognitivas y emocionales en cuanto respecta al plano neuropsicológico.
La rehabilitación de las funciones y procesos cognitivos suele extenderse a unos dieciocho meses tras el daño cerebral, aunque algunos muestran mejorías hasta cinco años después.
suelen producir reaprendizajes y reajustes necesarios. Además, el estado emocional suele estabilizarse, cuando existen alteraciones a este nivel.
Factores pronósticos
La predicción del nivel de recuperación alcanzado es difícil por tres aspectos
La variabilidad en la precisión del pronóstico
mortalidad
recuperación de la conciencia
gravedad de déficits neuropsicológicos y emocionales
probabilidad de reincorporación social y laboral
La alteración fisiopatológica provocada por el TCE no siempre correlaciona con la recuperación funcional
el TCE leve tiene un pronóstico de rehabilitación favorable
el número de variables que desempeñan un papel importante en el proceso de recuperación
La puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow constituye el mejor predictor
los factores contextuales, como son el apoyo familiar, la rehabilitación y la reinserción familiar
juegan papeles fundamentales en el grado de evolución y mejor readaptación postraumática
También han de considerarse el tiempo de duración del coma y el periodo de amnesia postraumática
A partir del tercer o cuarto día desde el inicio del coma se considera una variable indicadora de peor pronóstico clínico
La duración de la amnesia postraumática superior a un día también puede usarse como un factor predictivo
Discusiones acerca del síndrome posconmocional
criterios diagnósticos para la CIE-10
estado de ánimo depresivo o ansioso, con cierta pérdida de la estimación de sí mismo y temor a padecer lesión cerebral permanente.
refuerzan los síntomas primarios y se pone así en marcha un círculo vicioso.
Preocupación hipocondríaca y búsqueda constante de diagnósticos y tratamientos.
Incluye un gran número de síntomas
cefaleas
mareos
cansancio
irritabilidad
dificultades de concentración y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales
deterioro de la memoria
insomnio e intolerancia a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol
La evaluación mediante exploración complementaria (electroencefalografía, potenciales evocados de tronco cerebral, técnicas neurorradiológicas, etc.)
suficientemente grave como para producir pérdida de conciencia
sus síntomas no son suficientemente sensibles ni específicos, y son comunes a una gran variedad de cuadros médicos
El SPC se refiere a un conjunto de síntomas
cognitivos (trastorno de la memoria) y emocionales (irritabilidad)
Si estos síntomas persisten más de tres meses
se puede hablar de la existencia del síndrome
somáticos (cefalea)
la mitad de las personas en litigio que no han sufrido TCE refieren síntomas similares al SPC
53 % problemas de memoria
encontraron que un 89 % de los litigantes sin daño cerebral presentaban síntomas de cefalea
77 % irritabilidad
La Organización Mundial de la Salud
considera que el litigio o posibilidad de compensación de los déficits es el único factor que se presenta de manera consistente
Se han sugerido explicaciones sobre la retroalimentación del SPC, como atribuciones incorrectas
estado iatrogénico que sustenta la persistencia de las quejas
no es justo pensar que el diagnóstico de SPC estuviera exclusivamente fundamentado en la variable del litigio
Queremos resaltar la importancia del diagnóstico diferencial, aludiendo al rigor y cientificidad de nuestras evaluaciones periciales
para discriminar adecuadamente cuándo estas quejas son consecuencia de las alteraciones fisiopatológicas sufridas
Evaluación específica del traumatismo craneoencefálico en el contexto forense
La entrevista debería recorrer los siguientes ámbitos de información
Datos psicobiográficos: desarrollo temprano y adaptación, familia extensa y adquirida, posibles factores estresores, rutina y hábitos de vida, etcétera.
Historia profesional-laboral (si es pertinente)
Información relativa a la educación
Historial médico y de intervenciones psicológicas/psiquiátricas
Antecedentes sobre el consumo de sustancias
Ámbito de las relaciones sociales e interpersonales
Fortalezas y debilidades percibidas, conciencia de enfermedad
Historia legal y antecedentes judiciales (si es pertinente)
Nivel de funcionamiento actual, uso y necesidad de apoyos externos
debido a las alteraciones cognitivas
informes de allegados, informes clínicos, entorno laboral, etc.
originadas tras el TCE– es el contraste de información con fuentes externas colaterales
(desorientación, confabulaciones mnésicas, lagunas de memoria, anosognosia) y motivacionales/emocionales (alteraciones neuropsiquiátricas, obtención de beneficio secundario, sobreutilización de los síntomas existentes, etc.)
es imprescindible que toda evaluación de tipo neuropsicológico con este tipo de pacientes contenga una valoración del funcionamiento y del nivel de desempeño
los test neuropsicológicos clásicos no fueron ideados para la evaluación del funcionamiento cotidiano y su validez ecológica suele ser limitada
Existen cuestionarios orientados a recoger la información relacionada con el funcionamiento en atención, memoria y funciones ejecutivas, que se tratan mayoritariamente de autoinformes
puede resultar interesante el uso de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
Aspectos psiquiátricos que valorar tras la aparición del traumatismo craneoencefálico
Comorbilidad y diagnóstico diferencial
si se trata de un cuadro de irritabilidad y agresividad aislado
se presenta dentro de un síndrome de depresión, ansiedad o psicosis.
Estudio de la personalidad premórbida
Gravedad
existencia de agresión verbal.
destructividad
agresión física
etcétera
Análisis del historial de abuso de sustancias y otras variables sugerentes de psicopatología y traumatismos craneoencefálicos precedentes
Análisis funcional del episodio
direccionalidad
duración
frecuencia
afectividad del individuo tras el episodio
circunstancias antecedentes y consecuentes del comportamiento agresivo
El traumatismo craneoencefálico y el problema de la violencia
Personalidad, alteraciones emocionales, violencia y traumatismo craneoencefálico
La agitación es una alteración frecuentemente observada en las dos primeras semanas de hospitalización tras el traumatismo
En la fase subaguda podría apreciarse más bien inquietud
la conducta agresiva es más probable en presencia de daño cerebral frontal
Los maltratadores domésticos con daño cerebral muestran deterioro en el rendimiento neuropsicológico y los comportamientos agresivos y violentos empeoran la integración social y laboral de estos pacientes
analizaron una muestra de pacientes con TCE moderado a severo mediante un estudio longitudinal tras el establecimiento del daño
25 % de los participantes fueron clasificados como agresivos mediante la escala de agresividad manifiesta de Silver y Yudofsky (1986)
La agresividad apareció asociada con depresión
otros síntomas concomitantes al TCE
edad temprana en el momento de la lesión y baja satisfacción vital
la importancia de la recogida de la historia de psicopatología premórbida del paciente con TCE
estudios revelan que los antecedentes de trastornos del estado de ánimo, abuso de alcohol y sustancias e implicación en problemas legales se relacionan con la conducta agresiva postraumática
El comportamiento agresivo postraumático se asocia a una disfunción del eje hipotálamo-sistema límbico-corteza prefrontal
Los estudios sobre daño cerebral a partir de la guerra de Vietnam han aportado evidencias sobre estos patrones de localización
Tras el TCE las familias y allegados informan de que el cambio de personalidad es el problema más significativo
En muchas ocasiones, las alteraciones de personalidad son, de hecho, una exacerbación de rasgos de personalidad premórbidos
La medición de estos cambios es realmente complicada
contra la pareja
El haber padecido un TCE junto con un bajo CI verbal son mejores predictores del maltrato físico que algunas de las variables sociodemográficas
la comorbilidad entre el abuso de alcohol y el TCE incrementaría de manera exponencial el riesgo de infligir maltrato
La investigación ha determinado el impacto del daño cerebral traumático en la violencia doméstica
los maltratadores se diferenciaban de los no maltratadores en el funcionamiento ejecutivo, el aprendizaje, la memoria y el rendimiento verbal
El resultado neuropsicológico correlacionó con más fuerza que el resto de variables clínicas con la violencia doméstica
La disforia y la historia del daño traumático, en combinación con las variables de evaluación neuropsicológica alterada, suponen la correlación más fuerte con el grupo de maltratadores
estos datos sugieren que estos factores pueden predisponer a la violencia doméstica
Los adultos jóvenes con TCE leve muestran niveles más elevados de...
disforia
incremento de la sensibilidad interpersonal y de la hostilidad
distrés emocional
y son factores de riesgo hacia una mayor propensión de la agresividad postraumática.
publicaron un estudio de revisión sobre pacientes con daño cerebral y variables de alteración (abuso de alcohol, déficits cognitivos)
el TCE y el abuso o la dependencia del alcohol como coadyuvantes de dichos déficits
podrían ser producto de un funcionamiento anormal de estructuras como los córtex prefrontal y occipital, el giro fusiforme y el cingulado posterior, el hipocampo, el tálamo y la amígdala
(déficits de flexibilidad cognitiva, capacidad de inhibición, la velocidad de procesamiento y habilidades verbales, atención pobre, baja capacidad de abstracción)
El TCE se asocia con la violencia contra la pareja
seis estudios, con un total de doscientos veintidós sujetos, indica la presencia de TCE en diversos grados en un 53
% de perpetradores de violencia contra la pareja
Esto supone una prevalencia mucho mayor en el grupo de violencia contra la pareja, en comparación con la prevalencia del TCE en la población general
La agresividad es una secuela particularmente importante en el TCE
(agresiones verbales, violencia física hacia objetos y hacia otras personas) y hacia uno mismo (violencia no suicida dirigida hacia la propia persona, intentos autolíticos, suicidio)
este tipo de conducta desadaptativa interfiere en la recuperación y en la reinserción, en la adaptación de cuidadores y familiares, así como en el establecimiento de redes sociales
la agresividad es un tipo de problemática que no está bien definido a nivel nosológico
generalmente cumplen las siguientes propiedades
No reflexivas: o no planificadas
No instrumentales: que no se dirigen a una meta o fin específico
Explosivas: ocurren repentinamente y sin una causa aparente
Periódicas: periodos de calma relativa se alternan con episodios de agresividad
Reactivas: producidas por estímulos aparentemente triviales.
Egodistónicas: el individuo se siente mal con su comportamiento por no identificar sus reacciones como una característica intrínseca a sí mismo
A medida que el comportamiento agresivo es más discordante con este patrón orgánico de agresividad, los juicios clínicos referentes a la asociación y relación causal entre lesión y acción se vuelven más difíciles de establecer
