Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 ระบบทางเดินปัสสาวะระยะวิกฤติ - Coggle Diagram

- - - - • โดยทำการฟอกเลือดสัปดาห์ละ 3 ครั้งๆละ 4-5 ชั่วโมง
      - • รายละเอียดของการเลือกใช้ชนิดและขนาดตัวกรอง น้ำยาฟอกเลือด
      - และชนิดหลอดเลือดเทียมขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยแต่ละราย
    - - ใช้เป็นวิธีการมาตรฐานที่ใช้ในผู้ป่วยไตวายทั่วไป ทั้งไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและไตวาย เฉียบพลันที่มีความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิต
      - • เป็นวิธีขจัดของเสียโดยอาศัยหลักของวิธีการกรอง (diffusion)และการพา(convection) ในแลกเปลี่ยนของเสียระหว่างเลือดและน้ำยาฟอกเลือด
      - • ผลสัมฤทธิ์ของการรักษาขึ้นกับปริมาณของเสียที่ถูกขจัดออกและความร่วมมือของผู้ป่วย
    - - เป็นการฟอกเลือดโดยอาศัยหลักการพา (convection) เป็นหลัก และมีการทดแทนสารน้ำที่มีความบริสุทธิ์สูงเข้าสู่ร่างกายระหว่างฟอกเลือดร่วมด้วย
      - ข้อดีของการฟอกเลือดวิธีHemodiafiltration (HDF)
        
        • ความเสถียรของความดันโลหิตและหัวใจ
        
        • การขจัดของเสียที่มีโมเลกุลขนาดกลางและใหญ่ เช่น b2 microglobulin, indoxyl sulfate เป็นต้น
        
        • ความต้องการยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin stimulating agents, ESA) ลดลง
        
        • แก้ไขภาวะทุพโภชาการที่เกิดจากการคั่งของสารพิษจากไตวายได้(5-9)
    - - • ใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตค่อนข้างต่ำ หรือ มีแนวโน้มจะเกิดความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตระหว่างการฟอกเลือด ชนิด intermittent hemodialysis
      - • มีปริมาณสารน้ำเกินมากแต่ไม่สามารถกำจัดได้ด้วยการฟอกเลือดระยะสั้นได้
      - • เป็นการฟอกเลือดอย่างน้อยครั้งละ 6-8 ชั่วโมง
      - • ใช้ขนาดตัวกรองเล็ก ไม่ต้องอาศัยอัตราการไหลของเลือดสูงจึงทำให้มีความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตดีกว่าวิธีปกติ
    - - การที่เอาเลือดออกจากร่างกาย ผสมกับเฮพาริน (heparinized blood) เข้ามายังตัวกรองเลือด (dialysis) โดยไหลอยู่คนละข้างกับน้ำยา
      - ข้อบ่งชี้ในการทำHD
        
        • มีระดับ Cr > 12 mg/dl
        
        • BUN >100 mg/dl
        
        • ภาวะน้ำเกินน้ำท่วมปอดไม่ตอบสนองต่อ diuretic drug
        
        • ภาวะเลือดออกผิดปกติจาก ภาวะยูรีเมียทำให้การทำงานของเกร็ดเลือดบกพร่อง
        
        • มีอาการคลื่นไส้อาเจียนตลอดเวลา
  - - - สายสวนเส้นเลือดดำ เพื่อฟอกเลือดชั่วคราวที่คอ(Double lumen venous catheter for temporary access)
    - - Arteriovenous fistula, AV fistula, AVF
      - การผ่าตัดต่อเส้นเลือดเทียม (arteriovenous graft, AVG) คือ การผ่าตัดใช้เส้นเลือดเทียมเชื่อมต่อระหว่างเส้นเลือดแดงกับเส้นเลือดดำบริเวณแขน
- - - - • ความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง
      - • ตะคริวที่ปวดเกร็งรุนแรง
      - • ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
    - - • น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มีอาการบวมเฉพาะที่หรือบวมทั่วตัวบวมกดบุ๋ม ท้องมาน
      - • ความดันโลหิตสูง ชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ หายใจลำบาก มีอาการของน้ำในเซลล์สมองมาก ได้แก่ นอนไม่หลับ ปวดศีรษะคลื่นไส้อาเจียน
    - - ด้านการรับประทานอาหารและการควบคุมน้ำดื่ม
      - ด้านการออกกำลังกายและการมาฟอกเลือดตามนัด
      - ด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
      - การฝึกการควบคุมปริมาณน้ำดื่ม
  - - - ผู้ป่วยที่มีปัญหาความดันโลหิต และการเต้นของหัวใจไม่ปกติ
      - สภาวะการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว เนื่องจากความผิดปกติของหัวใจและระบบหายใจ
      - มีเลือดออกอย่างรุนแรง จากการผ่าตัด หรือมีข้อบกพร่องของ DIC มีความ
      - จ าเป็นต้องได้รับเลือดหรือองค์ประกอบของเลือดเป็นจำนวนมาก เพื่อแก้ไขภาวะช็อค
      - ผู้ป่วยที่มีอวัยวะหลายระบบล้มเหลวและมีภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันร่วมด้วย
      - มีความผิดปกติของสารเกลือแร่ อิเล็คโทรลัยต์ และความไม่สมดุลของกรด ด่างของร่างกาย
      - มีภาวะ hypercatabolic อย่างรุนแรง มีผลท าให้เกิดการสะสมของเสีย เช่น ยูรีเมียเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนไม่สามารถแก้ไขด้วยวิธี dialysis ปกติได้
    - - การแพร่ผ่าน(Diffusion)
      - การพา (Convection)
      - การกรองแบบ Ultrafiltration
      - การดูดซับ (Adsorption)
    - - มีการขจัดน้ำและของเสียออกจากผู้ป่วยอย่างช้าๆและต่อเนื่อง ทำให้ปริมาณน้ำเกลือแร่ และภาวะกรดด่างไม่เปลี่ยนแปลง ขึ้นลง
      - การทำCRRT ขจัดของเสียได้ช้ากว่า intermittent hemodialysis
        เนื่องจากมีการขจัดของเสียอย่างต่อเนื่อง
    - - ระยะก่อนการรักษา
        
         การเตรียมพร้อมด้านจิตใจ
        
         การเตรียมพร้อมด้านร่างกาย
        
         การเตรียมอุปกรณ์เพื่อการรักษา
      - 2.ระยะให้การรักษา
        
         บันทึกสัญญาณชีพ
        
        ประเมินอาการแพ้ตัวกรอง อาการหน้ามืด ใจสั่น ปวดหลัง ชาตามปลายมือปลายเท้า
        
        สังเกตอาการกรณีภาวะเส้นเลือดอุดตันจากฟองอากาศ ได้แก่ หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก ภาวะขาดออกซิเจน
        
        Lab สังเกต อาการ E,lyte imbalance
        
        Record I/O
        
        ป้องกันการเลื่อนหลุดของวงจร
      - ระยะสิ้นสุดการรักษา
        
        เป็นการดูแลสายสวนหลอดเลือดให้สามารถใช้งานได้ในครั้งต่อไป
        ดูแลเหมือนกับ Hemodialysis
  - - - 1.Uremic symptoms ได้แก่ อาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ภาวะรู้สติลดลง สับสน ชัก
      - Fluid overload ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
      - E’lyte imbalance K> 7.0 mEq/L
      - Acic base imbalance severe metabolic acidosis
      - BUN > 80-100 mg/dl
    - - มีภาวะที่ขัดขวางการไหลของน้ำยาล้างไต เช่น เคยได้รับการผ่าตัดช่องท้องและเกิดผังผืดภายในช่องท้อง
      - 2.ผู้ป่วยที่มีIleostomy, Nephrostomy,Ileal conduit ภาวะเหล่านี้อาจมีความเสี่ยงของการเกิดการติดเชื้อในช่องท้อง
      - ผู้ป่วยที่มีภาวะปวดเรื้อรัง Degenerative disc disease อาจมีอาการแย่ลงเมื่อเริ่มใส่น้ำยาล้างไตเข้าช่องท้อง
      - 4.มีการติดเชื้อที่ผิวหนังทางหน้าท้องทางช่องท้อง
      - 5.น้ าหนักตัวในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 100 กิโลกรัม
      - ผู้ป่วยมีความผิดปกติของลำไส้
    - - ภาวะติดเชื้อ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ อาการที่พบ คือ น้ำยาที่ไหลออกมา ขุ่น มีไข้ หรือปวดท้อง
      - ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายล้างไตทางช่องท้อง (mechanical complication)
        
        • ปวดท้องช่วงที่ปล่อยน้ำยาเข้า เกิดจาก น้ำยาล้างไตมีอุณหภูมิต่ำ ปล่อยเร็วเกินไป
        
        • ปวดท้องในช่วงที่น้ำยาไหลออก เกิดจากสายอุดตัน
        
        • มีการรั่วของน้ำยาบริเวณปากแผล (leakage)
        
        • น้ำยาล้างไตมีเลือดปน
        
        • แรงดันในช่องท้องสูง
    - - เมื่อผู้ป่วยผ่านเกณฑ์การคัดเลือก และได้รับการอนุมัติตามสิทธิ์เพื่อทำการล้างไตทางช่องท้อง ผู้ป่วยจะได้รับการส่งต่อให้พบศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ เพื่อประเมินหน้าท้องและนัดวันผ่าตัดวางสายล้างไตทางช่องท้อง
      - เมื่อพ้นระยะ 2 สัปดาห์แล้ว จะเริ่มการฝึกให้ผู้ป่วยและญาติท าการล้างไตทางช่องท้อง และจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ดังนั้นการพยาบาลจะตั้งแต่ก่อนและหลังผ่าตัดวางสายล้างไตทางช่องท้อง จนกระทั่งจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล