Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
RCC - Caso Clínico 5, Grupo: Ana Lidia Lico, Andressa Brito, Claudia…
RCC - Caso Clínico 5
Dados
Mulher, 49 anos.
Vai ao serviço de emergência.
Queixas
Inchaço.
Desconforto.
Progressivos há 4 semanas.
História médica
3 gestações, uma das quais complicada por perda excessiva de sangue, necessitando transfusão.
HIV negativa na última gestação.
História pessoal
Casada e monogâmica há 20 anos.
Faz exercícios.
Nega tabagismo.
Etilismo social.
Na juventude fez uso de cocaína 1 ou 2 vezes.
Exame físico
Tº 37,9ºC.
FC 88 bpm.
PA 94/60 mmHg.
Escleras estão ictéricas.
Tórax limpo.
Ritmo cardíaco regular, sem sopros.
Abdome distendido, com dor difusa a palpação.
Ruídos hidroaéreos hipoativos.
Macicez móvel à percussão e onda de fluido.
Não tem edema.
Exames laboratoriais
Níveis de Na de 129 mEq/l (normal 135 - 145).
Níveis de albumina de 2,8 g/dl (normal 3,5-5 g/dl).
Bilirrubina total de 4 mg/dl.
Tempo de protrombina de 15 segundos (normal 11 - 13,5 s).
Hemoglobina de 12 g/dl.
VCM de 102 fL (normal 78 - 95 fL).
Contagem de plaquetas 78.000/mm3 (normal 150.000 - 500.000/mm3).
Hipótese Diagnóstica
Hepatite crônica
Evidência de inflamação e necrose hepática por pelo menos 6 meses.
Causas
Hepatite C;
Hepatite B:
Autoimune;
Hemocromatose:
Doença de Wilson;
Deficiência de a 1-antitripsina;
Cirrose
Complicações
Hipertensão portal
Aumento do gradiente de pressão (> 10 mmHg) na veia porta, em geral resultante de resistência ao fluxo portal e mais comumente causado por cirrose.
Quadro clínico
Gastropatia hipertensiva portal
Ascites
Hemorragia de varizes
Peritonite bacteriana espontânea
Trombocitopenia
Costuma ser assintomática até o desenvolvimento de complicações
Vasos colaterais da parede abdominal
Esplenomegalia
Síndrome hepatorrenal
Hidrotórax hepático
Síndrome hepatopulmonar
Hipertensão portopulmonar
Cardiopatia cirrótica
Diagnóstico
Gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) pode ser determinado para ajudar a confirmar o diagnóstico
Ultrassonografia
Elastografia transitória
Tratamento
No caso de varizes, isso inclui endoscopia para rastrear varizes
Betabloqueadores não seletivos e / ou ligadura endoscópica de varizes para prevenir sangramento
Tratamento de hemorragia ativa com terapia endoscópica ou colocação de shunt portossistêmico intra-hepático transjugular
Fisiopato
2 componentes para o aumento da resistência
Alterações estruturais
Quando há distorção da microcirculação hepática por fibrose, nódulos, angiogênese e oclusão vascular
Alterações dinâmicas
Quando há contração das células estreladas hepáticas ativadas e miofibroblastos que circundam os sinusóides hepáticos e estão nos septos fibrosos e nas células do músculo liso vascular da vasculatura hepática
Ascite
Acúmulo anormal ( > 25 ml) de líquido na cavidade peritoneal.
Quadro clínico
Distensão abdominal progressiva que pode ser indolor ou associada a desconforto abdominal
ganho de peso
falta de ar
saciedade precoce
dispneia resultante do acúmulo de líquido
aumento da pressão abdominal
Diagnóstico
Estabelecido com uma combinação de exame físico e imagens abdominais
Ultrassonografia
Grau 1 - ascite leve detectável apenas por exame de ultrassom
Grau 2 - ascite moderada manifestada por distensão simétrica moderada do abdômen
Grau 3 - Ascite grande ou macroscópica com distensão abdominal acentuada
Tratamento
Geralmente começa com restrição de sódio na dieta e diuréticos
Determinar a causa da ascite de um paciente
Testes iniciais
Avaliação da aparência (por exemplo, claro, com sangue, turvo, leitoso).
Determinação do gradiente de albumina de soro para ascite (SAAG)
Contagem de células e diferencial.
Concentração total de proteína.
Peritonite bacteriana espontânea
Infecção bacteriana do líquido ascítico sem fonte intra-abdominal de infecção.
Quadro clínico:
dor e distensão abdominal, febre, mal-estar, encefalopatia, agravamento da insuficiência hepática, diminuição dos ruídos hidroaéreos, íleo paralítico.
Diagnóstico
Paracentese diagnóstica
Cultura positiva do líquido peritoneal
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococos
Pneumococo
Líquido ascítico com > 250 neutrófilos/mm³
Glicose do líquido ascítico < 50 mg/dl
Proteínas do líquido ascítico > 1 g/dl.
DHL maior que o DHL sérico.
Hemocultura
Tratamento
Antibióticos IV
Cefotaxima 2 g, 4/4h ou 8/8h, por 5 dias
Ampicilina-sulbactam
Profilaxia
É indicada em pacientes ascíticos com hemorragia varicosa.
Uso de quinolonas, como norfloxacina 400 mg, VO, 1x/dia.
Patogênese
Translocação bacteriana dos germes intestinais em líquido ascítico, com pouco conteúdo proteico e baixa ação bactericida e de opsonização.
Fatores de risco
Cirrose com Child C.
Peritonite bacteriana espontânea prévia.
Proteínas totais do líquido ascítico < 1 g/dl.
Sangramento gastrintestinal agudo.
Infecção urinária principalmente e de outros locais.
Procedimentos invasivos com sondas e cateteres.
Diagnóstico histológico que reflete lesão hepática crônica irreversível, a qual inclui fibrose extensa e formação de nódulos de regeneração.
Causas
Hepatites virais B e C;
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas;
Distúrbios do metabolismo;
Esteatose hepática;
Uso excessivo de medicações hepatotóxicas (nitrofurantoina; amiodarona; metotrexato);
Hepatite C
O vírus da hepatite C (HCV) pode causar hepatite aguda e crônica.
O processo agudo é autolimitado, raramente causa insuficiência hepática e geralmente leva à infecção crônica.
A infecção crônica pelo HCV freqüentemente segue um curso progressivo ao longo de muitos anos
pode resultar em
cirrose
carcinoma hepatocelular
e necessidade de transplante de fígado.
Transmissão
contato com sangue infectado em virtude de exposição percutânea,
transfusão de sangue e/ou hemoderivados
transplantes de doadores infectados.
O HCV é transmitido de forma menos eficiente por exposição de mucosas ou contato com fluidos corporais
Transmissão sexual: principalmente em pessoas com múltiplas parcerias e com práticas sexuais desprotegidas
A transmissão vertical do HCV é menos frequente quando comparada à da hepatite B
A maioria dos pacientes com hepatite C é assintomática.
O clínico deve suspeitar da infecção e fazer exames de rastreamento nos indivíduos com fatores de risco.
Exames complementares para
diagnóstico e monitoramento
Diagnóstico sorológico
testes de detecção de anticorpo ou testes de
detecção combinada de antígeno e anticorpo do HCV
Testes moleculares
Testes de detecção de ácidos nucleicos
Teste de genotipagem
Biópsia hepática
Outros exames complementares
Aminotransferases (transaminases)
Bilirrubinas
Proteínas séricas
Fosfatase alcalina
Gama-glutamiltransferase (GGT)
Atividade de protrombina
Alfafetoproteína
Hemograma
Síndrome ictérica
Classificação
Pré-hepática;
Intra-hepática;
Pós-hepática.
Avaliar bilirrubina e suas frações
Hiperbilirrubinemia indireta
Aumento da produção (hemólise)
Diminuição da captação (medicamentos, infecções, desnutrição)
Diminuição da conjugação (síndrome de Gilbert e Crigler-Najar, neonatal)
Hiperbilirrubinemia direta
Lesão dos hepatócitos (hepatites virais, álcool, drogas, Doença de WIlson, febre amarela)
Obstrução dos canalículos biliares (coledocolitíase, pancreatite crônica, colangiocarcinoma, câncer de cabeça de pâncreas, câncer de vesícula biliar)
Quadro clínico:
prurido, colúria, acolia fecal, dor em hipocôndrio direito, perda de peso, náuseas e vômitos.
Investigação clínica:
direcionada para a suspeita
Coledocolitíase:
dor abdominal de forte intensidade, associada a náuseas e vômitos. Realizar USG de abdome.
Hepatites virais:
quadro agudo associado a fadiga, febre e perda de peso. Em caso de suspeita, realizar as sorologias; HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HAV.
Câncer de cabeça de pâncreas:
pacientes idosos, perda ponderal, história familiar.
Síndrome de Gilbert:
distúrbio genético com deficiência de glucoroniltransferase com icterícia leve.
Distúrbios colestáticos:
realizar USG e/ou colangiorressonância magnética.
Tríade de Charcot:
febre, dor abdominal e icterícia
Pêntade de Reynolds:
tríade + hipotensão + confusão mental
Indicativa de colangite tóxica
Indicativa de colangite
Síndrome hepatorrenal:
caracterizada por uma alteração da função renal que ocorre em pacientes com insuficiência hepática. Ocorre quase que exclusivamente em pacientes com cirrose hepática associada a ascite
Tipo 1:
rápida progressão (2 semanas), aumento da creatinina (> 2,5) ou diminuição do clearance < 20 ml/min
Tipo 2:
insidiosa, prognóstico a curto prazo é melhor, aumento da creatinina (> 1,5) ou diminuição do clearance < 40 ml/min
Grupo:
Ana Lidia Lico, Andressa Brito, Claudia Guntzel, Ellen Lelis, Emanuelle Marinho, Guilherme Wickert, Laís Freitas, Lucas Rodrigues, Marina Vasconcelos, Nathália Lima.