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EMBARAZO ECTOPICO, CIRUGIAS, Progesterona, Ruptura tubaria, Salpingectomia…

- - - - Intersticial 2 - 3%
      - Itsmico 12%
      - Ampular 70%
      - Fimbria 11%
    - - Embarazo intrauterino + ectopico (salpinge 90%) Fertilidad asistida
  - - - Triada clasica
        
        Dolor abdominal, amenorrea y sangrado transvaginal
        
        Dolor abdominal bajo y proteccion (embarazo ectopico vs apendicitis)
        
        Otros sintomas
        
        Datos de irritacion diafragmatica como dolor en cuello y hombros.
        
        Embarazo ectopico ROTO
        
        Abdomen agudo y/o choque hipovolemico
        
        ABDOMEN AGUDO
        
        CHOQUE
        
        Exploracion fisica
        
        Dolor abdominal y dolor a la movilizacion del utero y anexos durante el tacto vaginal y tambien se puede palpar una masa anexial
        
        Cervix cerrado, utero agrandado
        
        Dolor en cuadrante inferior derecho puede indicar apendicits
        
        Sensibilidad al movmiento cervical puede ser signo de Enfermedad Pelvica Inflamatoria
        
        Puede ser normal si el embarazo es pequeno o no roto
        
        Sintomas se presentan 4 a 6 semanas despues del periodo menstrual
        
        Embarazo intersticial
        
        Se presenta de manera tardia de 7 a 12 semanas de gestacion por la distensibilidad del miometrio
      - Signos de embarazo
        
        Amenorrea, nausea, vomito, sensibilidad en senos, frecuencia urinaria
    - - b-HCG cuantitativa en sangre para corroborar embarazo y valorar la zona de discrimiacion y se debe encontrar embarazo intrauterino por USG transvaginal con niveles de 1,500 - 2,000 mUI/mL o por USG abdominal 6,500 mUI/mL
        
        Zona de discriminacion: hace referencia al nivel de b-hCG con e cual el saco gestacional debe observarse por medio del USG en la cavidad uterina
        
        Cifra corte es de 1,500 - 2,000 mUI/mL
        
        No se puede visualizar el embarazo en el USG cuando hay cifra descriminatoria de b -hCG lo que sugiere embarzo ectopico
        
        Las cifra de b-hCG se puede elevar en embarazo multiple
        
        The discriminatory level is the concepto that therse is a hCG value above wich the landmarks of normal intrauterin gestation should be visible on the ultrasonography. The abscenese of a pissible getacional sac on utrasound examination in the presence of a hCG measrument above the discriminatory level strongly suggets a nonviable gestation (ealge pregnancy loss or an ectopic pregnancy)
        
        Utero vacio por USG + niveles 1,500 - 2,000 mUI/mL --> 90% sensibilidad y especificidad de embarazo ectopico
        
        Si se obtienen nieveles menores de bhCG a la zona de discriminacion, solicitar segunda muestra a las 48 h y USG endovaginal para llegar a la zona discriminatoria
        
        Estudio de eleccion: LAPAROSCOPIA
        
        la bhcg aumenta el doble por dia cad 24 hrs aumenta all doble de lo que tiene si se estnfa o quedamas abajo o no sigue elp patron son dtos de ectopico si aumtna es una mola
      - bhCG + USG transvaginal
        
        Para determinar la localizacion y la FCF
        
        b - hCG
        
        AUMENTA
        
        Despues del dia 8 de la ovulacion
        
        se debe repetir cada 48 horas
        
        Resultados después de 48 horas
        
        En un embarazo normal aumenta la b-hcg pero si termina en un aborto disminuye
        
        Ultrasonido transvaginal
        
        mejor prueba inicial de imagen
        
        Hallazgos
        
        Cavidad uterina vacia en combinacion con aumento del grososr del endometro
        
        Liquido libre en el saco de Douglas
        
        Saco de Douglas
        
        El fondo de saco de Douglas es la parte más baja de la cavidad peritoneal de la mujer en la posición supina, es un punto común para la acumulación de sangre o secreciones producidas por ascitis, tumores, endometriosis, peritonitis u otras afecciones peritoneales.
        
        Embarazo normal
        
        USG hallazgos en embarazo normal intrauterino se observa el saco gestacional a las 5 - 6 semanas y el saco vitelino
        
        Embarazo no visualizado
        
        se diagnostica como embarazo de localizacion desconocida
        
        Ultrasonido transabdominal
        
        Se utiliza para descartar dx diferencials como apendicitiis aguda y nos da una imagen de la anatomia pelvica y de abdomen superior pero es menos sensible que el USG transvaginal para detecat embarazo extrauterino
      - Toda px en edad reproductiva con dolor abdominal se debe realizar la prueba de embarazo sin importar su metodo de planificacion familiar.
        
        Pruebas adicionales
        
        BH, Grupo y RH, PFH
        
        RH Negativo no sensibildads esta indicada la apliacion de inmunoglobulina anti D 250 UI
    - - QUIRURGICO
        
        Indiaciones
        
        Hemodinamicamente inestables, embarazo ectopico roto, fracaso en el tx meddico, embarazo heterotopico, contraindicacion para el metotexato, bhCG >5,000 mUI/mL, FCF presente por USG transvaginal, signos de hemoperitoneo , POCUS positivo par aliquido libre o singos de peritonitis
        
        LAPAROSCOPIA: tx de eleccion
        
        Recuperacion temprana, menor tiempo de estancia intrahospitalaria, menor solor, sangrado y formacion de adherencias.
        
        Laparoscopia exploratoria para pacientes hemodinamicamente inestables con sospecha de embarazo ectopico y que no puedan localizar el embarazo después de 7 a 10 días
        
        una de las ventajas de la laparoscopia sobre la laparotmia es que la laparoscioia hay incremento de la presion intrabadominal debido al neumoperioneo provee un efecto hemosatico disminuendo asi el sangrado
        
        Embarazo ectopico complicado
        
        Manejo de pacientes inestables
        
        Realizar USG (POCUS) point of care ultrasound para identificar liquido libre o para confirmar embarazo intrauterino y estabilizar al px
        
        Consulta con GyO para cirugia exploratoria en base a las manifestaciones clinicas
        
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        ABCDE, shock (taquicardia, hipotension y palide, dolor abdominal severo o dolor pelvico, signos de irritacion epritoneal, deterioro clinico despues de aadministrar metotrexate
        
        Estabilizar con liquidos IV, rapida transfusion sanguinea y si la hipotension persite --> administrar vasopresores
      - MEDICO
        
        Indicaciones
        
        Embarazo menor 3.5 cm, ausenca de FCF embrionaria, embarazo ectopico no roto, hemodinamicamente estable, bhCG < 5,000 mUI/mL
        
        Sin complicaciones, se puede tambien resolver espontaneamente
        
        Manejo de pacientes estables
        
        Realizar prueba bhCG y USG pelvico, POCUS o USG normal independientemente del nivel de bhCG.
        
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        Contraindiaciones
        
        Hemodinamicamente inestable, embarazo ectopico roto (dolor abdominal severo, hemoperitoneo), inmunodeficiencia, enfermead pulmonar activa, ulcera peptica, hipersensibildad al metotrexato, lactancia y embarazo heterotopico
        
        Metotrexato
        
        Antagonista del acido folico
        
        Dosis unica
        
        Aplicar 50 mg/m2 de superficie corporal el dia 1, despues se da seguimiento de bhCG los dias 1,4 y 7. Si la concentrcion serica de bhCG no desciende mas del 15% entre el dia 4 y dia 7 administrar nueva dosis
        
        Multidosis
        
        Aplicar 1mg/kg/dia IM en los dias 1,3,5,7 + acido folinico 0.1 mg en los dias 2,4,6,8 con seguimiento de bhCG los dias 1,3,5,7.
        
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        Complicaicones
        
        Inmunosupresion, fibrosis pulmonar, neumonitis inespecfica, falla renal, ulceras gastrica,s falla hepatica, incremento del dolor abdmonal y pevlico, formacion de hematomas
      - MANEJO EXPECTANTE
        
        Sospecha de embarazo ectopico que no se obsera por USG transvaginal y bhCG <200 mUI/mL y en disminucion
        
        Nieveles muy bajos de b- hCG que puede ser con resolucion espontanea sin necesidad de medicamento o cirugia
        
        Indicaciones
        
        Sintomas minimos/asintomaticos, sin evidencia de masa ecotpica en USG transvaginal, Meseta confirmada o disminución de los niveles seriados de B-hcg
  - - - Antecedente de EPI, historia previa de embarazo ectopico, cirugias de las trompas de falopio, endometriosis, ruptura de apendice, sindrome de Kartagener, exposicion a dietilestilbestrol en utero y utero bicorne
    - - Tabaquismo, edad materna avanzada, EPI, dispositivo intrauterino, fertilizacion in vitro, terapia hormonal
    - - Embarazo ectopico previo, patologia tubaria o antecedente de cirugia tubarica como esterilizacion, exposicion en utero a dietilestilbestrol, uso de DIU
    - - Infecciones genitales por Chlamydia, infertilidad, multiples parejas sexueales, tabaquismo, EPI, antecedente de aborto, ACOs
        
        EPI: estenosis de la trompas de falopio
    - - Ant. de cx pelvica/abdominal, duchas vaginales
- - - - Se prefiere en px que no tienen ruptura y que no reunen los requisitios para tx conservativo
        
        Complicaciones
        
        Riesgo de embarazo ectopico de nuevo
        
        Despues de la cx si hay dudas en la reseccion de la trompa de falopio se puede administrar MXT para profilaxis
        
        Riesgo de embarazo ectopico persistente
- - - - Activación de mecanorreceptores en el ventrículo izquierdo que desencadenan un reflejo mediado vagalmente.
      - Reflejo parasimpático mediado vagalmente que se activa por la sangre en el peritoneo.