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HISTORIA CLINICA EXPLORACION BASICA Y EVALUACION PSIQUIATRICA
1 . Datos de filiación
Permiten identificar al paciente: nombre, sexo, edad, etnia, lugar de nacimiento, domicilio, estado civil,
profesión, situación laboral y religión
9. HISTORIA PERSONAL
O PSICOBIOGRAFÍA
Por tratarse de aspectos personales del paciente, alguno de ellos íntimos s, y/o por falta de tiempo, convendrá recoger esta información en sucesivas entrevistas
Embarazo y nacimiento.
Principales miembros de la familia, ambiente
familiar y en el domicilio anterior al nacimiento
Desarrollo precoz
Salud durante la infancia
n Relaciones fraternales y de amistad durante la
infancia
Escolaridad
Desarrollo psicosexual y menstrual.
Historia relacional y sexual
Historia ocupacional
Servicio militar
Historial delictivo
ˆ5. HISTORIA FAMILIAR
GENOGRAMA
Consiste en realizar un esquema familiar a través de
una representación gráfica de los integrantes de la
familia y las relaciones que se establecen entre ellos,
de modo que se recoja nombre, edad
ANTECEDENTES FAMILIARES
Es importante explorar la presencia de antecedentes
familiares de enfermedad mental
SOMATICOS
Debe incluir antecedentes familiares de tipo físico.
TERAPEUTICOS
Se incluirán los antecedentes familiares de respuesta y eficacia a tratamientos farmacológicos o psicológicos
4. ANTECEDENTES PERSONALES
PSIQUIÁTRICOS
Debe incluir cualquier contacto previo con profesionales de salud mental el motivo del mismo, su duración, posibles diagnósticos, intervenciones terapéuticas con respuesta terapéutica a las mismas, así como antecedentes de ingreso hospitalario
SOMATICOS
Incluirá todos los antecedentes somáticos, especialmente los neurológicos o endocrinos que puedan predisponer a la enfermedad mental (epilepsia, alteraciones tiroideas
FARMACOLOGICOS
Se detallarán los tratamientos anteriores en los episodios previos, recogiendo ordenadamente cada
fármaco, su dosis, la duración del tratamiento
3. Enfermedad Actual
Consiste en describir de forma cronológica la presentación de la sintomatología en el episodio actual.
. Es importante, además, recoger la repercusión de los síntomas en el funcionamiento diario del paciente y, en caso de haber
recibido tratamiento
2. Motivo de consulta
Motivo por el que el paciente se encuentra en la consulta y origen de la derivación
. Suele expresarse de manera breve y puede resultar útil plasmar de forma literal la queja principal del paciente
6. HISTORIA SOCIAL
Se incluirán los antecedentes familiares de respuesta y eficacia a tratamientos farmacológicos o psicológicos.
Área económica
Área externa
Vivienda
Capacidad funciona
Cuidadores
7. RUTINA DIARIA
Permite conocer la capacidad funcional del paciente
y comprobar de qué modo está repercutiendo la sintomatología actual en la misma
8. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
Se trata de valorar el patrón habitual de comportamientos, actitudes y y cualidades relacionales del
paciente que existía antes del debut del trastorno
mental
ESTUDIANTE : MARIA GRAJEDA MUÑOZ Psicopatologia y psiquitria - paralelo 1
10.EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
O EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Descripción general (aspecto, comportamiento
general, reacción al contacto, actitud).
n Nivel de conciencia o vigilia.
n Orientación temporo-espacial.
n Atención y concentración.
n Memoria.
, etc
11. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Comprende la exploración de:
funciones superiores,
pares craneales, fuerza y tono muscular sensibilidad,
reflejos, equilibrio y coordinación, marcha y movimientos anormales.
ˆ 12. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
FISICAS
. Pruebas analíticas
. Exploraciones neurofisiológicas
Estudios de neuroimagen
PSICOLOGICAS
Test de eficiencia
Test de personalidad
Psicométricos
Pruebas de evaluación conductual
NEUROPSICOLOGICAS
estudio de funciones psíquicas
superiores, que pueden sufrir e funciones psíquicas
superiores, que pueden sufrir un deterioro en enfermedades psiquiátricas graves y, más frecuente
13. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
la suficiente información durante la anamnesis procederá plantear un
diagnóstico diferencial en el cual no habrá, se que olvidar
la patología orgánica
14. PLAN TERAPÉUTICO
Y DE SEGUIMIENTO
El primer paso en la realización de un plan de tratamiento adecuado consiste en explicar de forma
clara los objetivos diagnósticos, terapéuticos y de
rehabilitación del tratamiento
15. EVOLUCIÓN
Debe registrarse la evolución del caso a través de las
sucesivas visitas
De las mismas se extraerá información que la evaluación inicial no permita obtener
16. EPICRISIS
Supone la constatación de una valoración general
del caso, desde su inicio o hasta el momento del alta
Deben constar los errores diagnósticos u otros, si los
hubiere, así como la confirmación o no del pronóstico
y la respuesta terapéutica