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APG 5: HIPERTENSÃO INTRACRANIANA, Grupo 4 Prof: Marina Barbara Sales …
APG 5: HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
TRATAMENTO 1
Deve-se primeiramente tratar a causa base da HIC a fim de reverte-la
Objetivo: Diminuir a PIC para que o fluxo sanguíneo cerebral aumente e as hérniações sejam reduzidas. visando evitar o surgimento de lesões secundárias.
1° LINHA
Feito em UTI
PIC E PAM monitoradas e controladas de maneira invasiva
A Pressão de perfusão deve ser mantida acima de 60mmHg
Drenagem ventricular
Posição do Paciente
Analgésicos, anestésicos e sedativos
Normotermia
Diurético osmótico
Solução salina hipertônica
Possui efeito osmolar e hemodinâmico, utilizada em ptes hipotensos para reduzir a PIC, em virtude de não levar a diurese, e melhora da autorregulação.
Medicamento de escolha -> Manitol
Deve ser administrada em bolus
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Deve-se manter a temperatura dentro dos parâmetros normais
• Hipertermia: Aumenta a demanda metabólica do tec. nervoso, consequentemente, aumento da FSE e da PIC
Hipotermia Induzida: Possui efeito neuroportetor
• Benzodiazepinicos
• Propofol
• Lidocaína
• Etomidato
• Barbitúricos
Pacientes que estiverem estáveis hemodinamicamente, a posição ideal é a de decúbito dorsal com cabeceira elevada a 15-30°
Alternativa de curta duração para reduzir a PIC, é feita por meio da drenagem da cavidade ventricular
ETIOLOGIA
Mecanismos
Crescimento de lesões que ocupam espaço na caixa craniana
Obstrução da circulação liquórica (hidrocefalia)
Aumento de líquido nos espaços intersticial e/ou intracelular encéfalo (edema cerebral)
Ingurgitamento da microcirculação (aumento do volume sanguíneo intracraniano)
Causas Neurológicas
Aneurisma roto, acidente vascular cerebral, contusões cerebrais, encefalopatia hipertensiva, hemorragia subaracnoide, hematoma subdural, hematoma extradural, hidrocefalia
Causas Não Neurológicas
Abuso e dependência de opioides, cetoacidose diabética, encefalopatia hepática aguda, edema cerebral pós-cirúrgico, hiponatremia, obesidade mórbida e trombose traumática de veias jugulares
QUADRO CLÍNICO
FASES
b. Fase na qual os mecanismos de compensação já estão se esgotando.
c. Fase em que as ondas em platô já são mais frequentes e de maior amplitude.
a. Fase assintomática
d. Fase em que a PA cai.
MANIFESTAÇÕES
b. Sinais gerais
Vômito
Edema de Papila
Cefaleia
Crises convulsivas
Tonturas - caráter giratório
Comprometimento de nervos cranianos (III, IV e VI).
Alterações de personalidade e do nível de consciência
c. Sinais focais
ii. Principais achados: paresia ou paralisia, convulsões focais, ataxia, distúrbios cognitivos, alterações endócrinas e comprometimento dos nervos cranianos.
iii. À medida que ocorre elevação da PIC, o deslocamento da linha média e do tecido cerebral medialmente, pode resultar em uma herniação.
i. Resultam da disfunção da área onde está localizado o processo responsável pela HIC.
a. Manifestações comuns
Respiração de Cheyne-Stokes
Tríade de Cushing
FISIOPATOLOGIA
Compreendendo que a PIC deve se manter inalterada, e que o fluxo sanguíneo ocorre pela diferença de pressão entre a PAM e a PIC, quando um determinado volume é acrescido na cavidade, é dado inicio a uma série de respostas para tentar neutralizar esse evento.
Promove-se a diminuição do espaço subaracnóideo pericefálico.
Redução das cavidades ventriculares por diminuição do LCR
Se essas medidas não forem suficiente
Promove-se a diminuição do fluxo sanguíneo
Se não for suficiente para neutralizar o aumento do volume:
É estimulada a redução do (parênquima) encefálico por compressão e atrofia.
De maneira geral os eventos lentos permitem os mecanismos reagirem a contendo, diferente dos eventos agudos, onde o mecanismo de neutralização perde eficiência.
Insultos agudos e as lesões cerebrais tendem a promover o fenômeno do desacoplamento - edema - aumento do volume
Desacoplamento é um desequilíbrio entre o metabolismo e o FSE. Ou seja, ocorrem áreas de alto fluxo sanguíneo, mas com baixo metabolismo e o contrário também.
A ocorrência do edema cerebral tem envolvimento direto do glutamato (excitotocicidade) e do aspartato que provocam vasodilataçao e hipervolemia, e com isso elevando a PIC
O edema pode ser classificado em citotoxico ou vasogênico
O CITOTOXICO é resultante da isquemia e funciona devido a perda da bomba de Na/K da membrana o que repercute com sódio preso no citoplasma e produção da tumefação intracelular.
Não responde a corticóides
O VASOGÊNICO é resultante da quebra na barreira hemato encefálica pemitindo a extrusão do plasma para o parênquima encefálico
Responde a corticoides
Curva de Lagfitt
1 FASE
FASE COMPENSATÓRIA
A PIC não se eleva porque os mecanismos compensatórios conseguem neutralizar o aumento do volume de sangue sem produção de isquemia ou modificação da perfusão cerebral.
CHAMADO REFLEXO DE CUSHING
2 FASE
FASE DESCOMPENSACÃO
A superação da capacidade de compensar, repercute com aumento da PIC, onde pequenos volumes elevam bastante a PIC (curva log. ascendente positiva)
O aumento da PIC promove redução da perfusão sanguínea cerebral que percute heim:
Estabelecer um quadro de isquemia tecidual
Promover a vasodilatação cerebral
Surgimento dos primeiros sintomas clínicos da hipertensão intracraniana
Redução de perfusão tecidual cerebral
3 FASE
FASE DE ACELERAÇÃO
Minímas elevações no volume, repercutem com expressiva aceleração dos eventos da fase 2, promovendo aumento da gravidade do quadro e a exuberância dos sintomas
O efeito cascata dos eventos isquêmicos, promovem a resposta em forma de vasodilatação que culmina por promover mais isquemia, finalizando por entrar num ciclo acelerado exponencial de resultados fisiológicos desastrosos ao cérebro, com HIC.
Caracteriza-se nessa fase o estado hipervolêmico, da PIC que acaba por igualar-se a PAM.
4 FASE
FASE DE MORTE ENCEFÁLICA
Com a PAM=PIC a pressão de perfusão cai a zero
PA cai
Ritmo respiratório e cardíaco são irregulares
Surge o coma
Pupilas tornam-se midriáticas e paralíticas
Representando a morte encefálica
DEFINIÇÃO
aumento da pressão intracraniana (PIC) acima de 20 – 22 mmHg após um intervalo de 10 minutos
OU medidas seriadas maiores que 22 mmHg em qualquer intervalo de tempo
quanto maior for a PIC, maior é a morbidade e mortalidade
DIAGNÓSTICO
É baseado nas manifestações clínicas
Sendo um dos sinais mais importantes o edema de papila
Exames de Neuroimagem
Evidenciar se há algum processo expansivo
Desvio de linha média, caracterizado pelo deslocamento laterolateral do tecido cerebral a partir do hemisfério com a lesão expansiva.
TC de crânio sem contraste , para afastar a hipótese de hemorragia
A TC poderá ser repetida depois com contraste, para avaliar a possibilidade de tumor e abscesso
A punção lombar não deve ser realizada em pacientes com HIC antes da TC de crânio,
Se houver uma lesão expansiva com efeito de massa comprimindo as cisternas da base, a retirada de líquor pode produzir efeito aspirativo
precipita uma herniação transtentorial central ou uncal.
Instalação de um monitor para determinação da PIC invasiva confirma o diagnóstico e permite o acompanhamento do paciente com HIC.
Locais anatômicos preferenciais
Intraventriculares (considerado padrão-ouro para monitorização)
Intraparenquimatosos
Subaracnóides
Epidurais
É indicada, principalmente, naqueles pacientes com as características abaixo citadas:
Em grandes risco se apresentarem PIC elevada
Comatosos (Escala de Coma de Glasgow < 8)
Diagnosticados em um processo que necessite de cuidados intensivos
TRATAMENTO 2
Corticoides
O medicamento de escolha é a dexametasona, atua sobre o edema vasogênico
Outro mecanismo de ação importante é a sua interferência na produção do LCR
Está indicado para os pacientes com tumores
cerebrais e processos infecciosos.
Inibidores da anidrase carbônica
São medicamentos que impedem a produção do LCR a partir do CO2 que bloqueia o transporte do íon HCO3,
Indicado principalmente, em casos de papiledema
2° LINHA
São utilizados em caso de refratariedade ou pela falta de efetividade da primeira linha
Barbitúricos
O coma barbitúrico reduz a atividade elétrica e metabolismo cerebral, mecanismo protetor neuronal
Por atuar reduzindo o metabolismo dos neurônios, ocasiona uma queda do FSE, VSE e PIC
Os medicamentos da classe são o fenobarbital e o tiopental
Hiperventilação
Provoca uma hipocapnia, ocasionando uma vasoconstrição das artérias cerebrais por causa da alcalose provocada
Essa vasoconstrição provoca um aumento na resistência vascular encefálica, que diminui a chegada de sangue na microcirculação e, consequentemente, diminuição do VSE e da PIC
Craniectomia descompressiva
Pode ser realizada de duas maneiras: bifrontal e hemicraniana unilateral
Geralmente é indicada em casos de tumefação cerebral e hematoma subdural agudo
Grupo 4
Prof: Marina
Barbara Sales
Gabriela Moreira
Géssica Adorno
Livia Araújo
Lucas de Lima
Marcio Trevisan
Maria Fernanda
Essa ordem pode alterar, dependendo do caso
o que achamos?