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ITU NA INFÂNCIA - Coggle Diagram
ITU NA INFÂNCIA
Malformações vesicais
Divertículos vesicais
Extrofia da bexiga
Síndrome da megabexiga
Bexiga neurogênica
Hipospádia
Estenose de JUP
Hérnia inguinal e hidrocele
Megaureter
Válvula de uretra posterior
Criptorquidia
Síndrome Prune Belly
Epidemiologia:
Período neonatal até os seis meses, de idade pode haver predominância no sexo masculino.
Aumento da incidência entre 3 a 5 anos. Outro pico na adolescência
Ocorre nos primeiros 11 anos de vida pelo menos um episódio sintomático de ITU em 3% das meninas e em 1,1% dos meninos
Sexo feminino podendo chegar a 20:1 casos.
Há uma maior incidência de ITU no 1° ano de vida, estimada em cerca de 1,4%, especialmente para o sexo masculino
Doença comum na pediatria
Quadro Clínico:
RECÉM-NASCIDOS
Quadro séptico, com manifestações inespecíficas como ganho de peso insuficiente, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia
Quadro menos agudo: recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez cutânea e icterícia
Há alta probabilidade de bacteremia, sugerindo via hematogênica de disseminação bacteriana, com alta frequência de mortalidade
LACTENTES
Febre é a principal manifestação
Pode ocorrer hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho ponderoestatural insatisfatório
Raro: sinais e sintomas ligados ao trato urinário – polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou lombar
PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES
Febre é um sinal frequente
Quadros com maior acometimento do estado geral sugerem pielonefrite aguda – adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos
Cistite: enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva
ADOLESCENTES
Sintomatologia mais comum: disúria, polaciúria, dor à micção, urgência miccional, hematúria e febre
Adolescentes do sexo feminino e mulheres jovens – síndrome de disúria-frequência: sensação de queimação ao urinar, desconforto suprapúbico e frequência urinária aumentada
O início da atividade sexual nas adolescentes pode ser acompanhado de surtos de ITU
Diagnostico:
Morfofisiológico/Imaginológico
Objetivos:
Detectar condições predisponentes da infecção e das recidivas;
Avaliar a presença de lesão renal;
Estabelecer conduta que possa prevenir o surgimento da lesão renal ou seu agravamento.
Ultrassonografia (US)
Método seguro, não invasivo, sem efeitos colaterais, de baixo custo, com capacidade de rastreamento do trato urinário superior e inferior
Permite a avaliação da dinâmica das vias de drenagem e da micção
Exame observador-dependente
Exame de escolha para o início da investigação
Exames Radiológicos
Uretrocistografia miccional (UCM)
Método que melhor define a morfologia do trato urinário inferior, com avaliação da uretra, da bexiga e dos ureteres
Urografia excretora (UE)
Indicação restrita a situações especiais: algumas malformações complexas com possibilidade de abordagem cirúrgica
Usa contraste iodado e carga elevada de radiação
Ressonância magnética e angiorressonância dos vasos renais
Exames de grande acurácia para identificação da anatomia do trato urinário e estudo dos vasos renais
Exames de medicina nuclear
Cintilografia renal estática
Permite a avaliação morfológica e funcional quantitativa (captação relativa ou absoluta), por meio da detecção da radiação por aparelhos de gama-câmara
Diagnóstico precoce de lesões corticais agudas
Cintilografia renal dinâmica
Aquisição de imagens sequenciais, desde a sua captação pelos runs até sua eliminação para a bexiga
Indicada em casos de ITU associada à hidronefrose
Não está indicada na presença de RVU
Cistografia radioisotópica direta
Não fornece dados anatômicos da bexiga, da uretra e da coluna lombosscral
Útil no acompanhamento da evolução do RVU quando necessário ou quando os pacientes apresentam alergia ao composto iodado
Estudo urodinâmico
Avaliação urológica da função vesical para estudar a capacidade, a pressão vesical, a atividade do detrusor e da musculatura do assoalho pélvico durante o enchimento e o ato miccional
Exame de indicação excepcional
Laboratorial
Realizar coleta adequada de urina
Deve ser feita após limpeza da genitália com água e sabão, sendo contraindicados os antissépticos
Sem controle miccional
Saco coletor: deve ter cuidados de higiene e perfeita adaptação do adesivo no contorno da genitália; trocas a cada 30 minutos
Punção suprapúbica (PSP): método invasivo; prática segura
Cateterismo vesical: método invasivo; pode provocar ITU; desconfortável para o paciente
Com controle miccional
Jato médio
Contagem de unidades formadoras de colônias (UFC)
Piúria
Presença de 5 ou mais piócitos por campo microscópico sub grande aumento (400x), ou mais de 10,000 piócitos/mL
Bacteriúria
A presença de uma ou mais bactérias (bastonetes Gram-negativos) em gota de urina não centrifugada corada pelo Gram
O diagnóstico de ITU é confirmado pela bacteriúria significativa, que é a presença na urina de um número igual ou superior a 100,000 UFC de uma única bactéria.
Inferior a 100,000 = negativo.
Entre 10,000-100,000 = exame duvidoso: deve-se repetir o exame
Bacteriúria assintomática
O seu achado é ocasional ou em controles de crianças com história de ITU prévia
Não deve se tratada
Desaparece em dias ou semanas
Hemograma
Possível leucocitose
PCR
Possivelmente elevado
Clínico
Exame físico completo + crescimento ponderoestatural e desenvolvimento neuropsicomotor.
Percussão lombar (punho-percussão)
Forte reação dolorosa = Giordano positivo
Palpação abdominal das lojas renais
Aumento do volume renal (hidronefrose)
Persistência da bexiga palpável após a micção
Processo obstrutivo ou disfunção no trato urinário inferior
Avaliação do jato urinário: continuidade, volume e força de expulsão
Exame da genitália externa
Observar a aparência e localização do meato da uretra, hímen, sinéquia de pequenos lábios e estreitamento do prepúcio.
Presença de vulvovaginite ou de balanopostite
Diferencial
Cálculo renal;
Fístula Vesicorretal;
Vulvovaginites;
Balanopostites;
Uretrites;
Doenças inflamatórias - aprendicite, DIP;
Doença de Kawasaki
REFLUXO VESICOURETERAL (RVU)
RVU primário
Mediada por expressão genética
Causado por uma anormalidade estrutural da junção ureterovesical (curso segmento submucoso do ureter), permitindo ascensão da urina da bexiga até os ureteres e os rins
Apresenta tendência para involução
5 graus
Leve (I e II)
Moderado (III)
Grave (IV e V)
30-40% das crianças com infecção urinária
Chances de pior evolução
Baixo risco: graus de refluxo I e II uni ou bilateral, sem cicatrizes e sem síndrome de disfunção de eliminação
Médio risco: grau III uni ou bilateral, grau IV unilateral e presença de lesão definitiva, sintomatologia de disfunção das eliminações leve
Alto risco: graus IV bilateral e V uni ou bilateral, lesão renal moderada ou grave, rim único, síndrome de disfunção das eliminações
Lactentes – maior o risco de pielonefrites com lesões do parênquima que evoluem com cicatrização
Tratamento
ITU confirmada
Erradicação do agente infeccioso + quimioprofilaxia + estudo morfofuncional do trato urinário
Tratamento erradicador
Antibioticoterapia – iniciada imediatamente após a coleta da urina. A demora para iniciar o tratamento é fator de risco para o aparecimento de lesão renal.
Escolha do antibiótico – prevalência conhecida dos agentes bacterianos.
Antibiótico de espectro adequado, não nefrotóxico, de boa eliminação renal e administrado via oral.
Mais comum: E. coli.
Via oral (7-14 dias)
Sulfametoxazol (40mg/kg/dia) + Trimetoprim (8mg/kg/dia), 2x ao dia
Cefadroxil, 30-50mg/kg/dia, 2x ao dia
Cefalexina, 50-100mg/kg/dia, 4x ao dia
Ácido nalidixico, 60mg/kg/dia, 4x ao dia
Amopxicilina + Clavulanato 40mg/kg/dia, 2x ao dia
Via parenteral (até o paciente recobrar a capacidade de usar a via oral)
Ceftriaxona, 50-100mg/kg/dia, EV/IM,1-2x ao dia
Gentamicina, 7,5mg/kg/dia, EV/IM, 3x ao dia
Amicacina, 5mg/kg/dia, 1-2x ao dia
Considera-se boa resposta ao tratamento o desaparecimento da febre e melhora do estado geral em 48-72h do início do tratamento
Tratamento ambulatorial (oral) ou hospitalar (parenteral)?
Crianças maiores de 3 meses de vida, sem sinais de toxemia, com estado geral preservado, hidratadas e capazes de ingestão oral = tratamento ambulatorial
Crianças com febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos persistentes = o tratamento inicial deve ser com a criança hospitalizada
Independente da sintomatologia, os recém-nascidos e os lactentes jovens são considerados portadores de ITU complicada ou potencialmente grave
Alívio dos sintomas
Dor e febre – analgésicos e antitérmicos em doses usuais
Disúria intensa – antiespasmódico
Detectar precocemente os sinais ou sintomas de choque séptico ou hipovolêmico
Manifestações sistêmicas – vômitos associados com distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos
A reidratação deve ser prontamente instituída – via oral ou parenteral
Tratamento profilático
Finalidade: prevenir recidivas de ITU
Indicada em:
Durante a investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU
Quando há diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a realização de correção cirúrgica
Na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) de graus III a V
Nas crianças que apresentem recidivas frequentes de ITU, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade - uso por 6 a 12 meses
Drogas para profilaxia
Nitrodurantoína, 1-2mg/kg/dia, dose única diária
Sulfametoxazol/trimetoprim, 1-2mg/kg/dia de trimetroprim, dose única diária
Cefalosporina de 1ª geração, 1/4 da dose de tratamento, dose única diária
Conceitos
ITU: Compreende a fixação e a multiplicação bacteriana no trato urinário
Infecção urinária baixa: o acometimento está localizado na bexiga
Pielonefrite: fixação bacteriana no parênquima renal
Patogenia
Via ascendente
Via hematogênica
Depende de
Tipo de patógeno
Resposta imune do hospedeiro
Malformações do trato urinário
Etiologia
80% das ITU adiquirida na comunidade é por E. coli uropatogênica (UPEC)
Maioria: bacilos Gram-negativos aeróbicos - enterobactérias
-Escherichia (80-90% dos casos);
-Klebsiella
-Enterobacter;
-Citrobacter;
-Proteus (30% dos meninos com cistite);
-Serratia;
-Staphylococcus saprophyticus – 30% dos adolescentes de ambos os sexos
-E outros
Pacientes com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal
-Proteus;
-Pseudomonas;
-Enterococus;
-Staphylococcus aureus;
-Staphylococcus epidermidis;
-Escherichia coli = menos frequente.
Investigação
Estratificação de acordo com a idade
Crianças menores de 2 anos de idade
USG do trato urinário + Uretrocistografia miccional (UCM)
Alterações: complementação da propedêutica com exames cintilográficos (cintilografia estática e/ou dinâmica)
Crianças maiores de 2 anos de idade – ambos os sexos
Realiza-se inicialmente USG do trato urinário
US alterada: adicionam-se, na propedêutica, a UCM e os exames cintilográficos