Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

病人問題關聯圖-龔莉婷(第二修) - Coggle Diagram

- - - - 學理延伸
        
        1.注射溶液或針頭刺激引起靜脈壁炎:拔除點滴、另選注射部位、抬高注射部位，改善水腫情形。
        2.接頭鬆脫導致管子掉落地面:通知護理人員、勿自行接回接合處，以免造成感染。
        (浸潤部位疼痛:局部冷敷24小時，再改用濕熱敷)
        
        給予靜脈注射補充術前術後的營養
    - - 學理延伸
        
        給予靜脈注射供給術後稀釋藥物
        
        1.跑針、輸液外漏:先將點滴開關緊閉，馬上停止注射。
        2.血液回流、點滴不滴、管路內有空氣:先將點滴開關關緊，將氣泡排掉，將注射部位放低，抬高點滴瓶，馬上通知護理人員。
        3.液體量過多:減緩注射速度或停止注射，並通知護理人員及醫師。
    - - 學理延伸
        
        1.若導尿管滑出、汙染等情形需立即更換導尿管及蓄尿袋。
        2.避免感染及尿管阻塞要多喝水，每天至少2000-3000c.c.也可以多補充維他命C。
        3.尿袋應保持低於膀胱，超過二分之一滿時應倒掉排空。
        4.評估導尿管是否有阻塞及導尿管護理情形。
        
        目的:1.協助喪失排尿功能之病患，排除積存在膀胱內之尿液。 2.維持尿路通暢，預防泌尿道感染。 3.預防會陰部及尾骶骨之傷口感染惡化。 4.精確監測病患尿液輸出量。
    - - 學理延伸
        
        1.引流袋保持低於引流部位以下，以防止引流液逆流回體內造成逆行性感染。2.勿將引流袋拖垂於地板上。3.傷口紗布滲濕或脫落時應隨時換藥，以保持傷口乾燥。4.防止引流管移位或滑脫。
        
        目的:引流觀察血水、膿液，避免傷口的壓迫及刺激周圍器官、預防感染、促進傷口癒合而所放置的。
  - - - 目的:可反應病人的生理狀況。當病人生理發生異常時或有疾病徵兆時，生命徵象會產生異常變化
      - 延伸學習:1.體溫:高時，調整被蓋、補充水分、使用冰枕；成人耳朵向上向後拉，兒童耳朵向下向後拉
        2.血壓:選擇合適的氣袖；量測時不要穿緊身的衣服；測量血壓前30分鐘不要運動或食用刺激性食物；量測前安靜休息,量測當中不要說話；量測的手臂其水平位置應與心臟應呈水平
      - GCS:M6(可依指令做出正確動作)
        目的:測量病人對外界刺激的反應，來評估意識清醒程度
    - - 目的:引流觀察血水、膿液，避免傷口的壓迫及刺激周圍器官、預防感染、促進傷口癒合而所放置的。
      - 延伸學習:1.引流袋保持低於引流部位以下，以防止引流液逆流回體內造成逆行性感染。
        2.勿將引流袋拖垂於地板上。
        3.傷口紗布滲濕或脫落時應隨時換藥，以保持傷口乾燥。
        4.防止引流管移位或滑脫。
      - 原因:髖關節手術後有血水及膿液
    - - 目的
        
        協助喪失排尿功能之病患，排除積存在膀胱內之尿液。
        
        維持尿路通暢，預防泌尿道感染。
        
        預防會陰部及尾骶骨之傷口感染惡化。
        
        精確監測病患尿液輸出量。
      - 延伸學習
        
        1.若導尿管滑出、汙染等情形需立即更換導尿管及蓄尿袋。
        
        2.避免感染及尿管阻塞要多喝水，每天至少2000-3000c.c.也可以多補充維他命C。
        
        3.尿袋應保持低於膀胱，超過二分之一滿時應倒掉排空。
        
        4.評估導尿管是否有阻塞及導尿管護理情形。
    - - 目的:促進氣管及支氣管通暢，減輕局部刺激，黏膜水腫，充血及發炎等等使呼吸道內的痰較容易咳出，增加肺泡換氣及促進心肺功能。
      - 原因:個案因手術過程中插管，導致喉嚨乾燥、咳嗽
      - 延伸學習
        
        使用噴霧治療時勿隨意加入任何藥物，須依照醫囑加入適當之藥物。
        
        盡量讓病人採坐姿或搖高 30-45 度，以增進治療效果。
        
        意識清楚且能配合之病人，教導先吸飽一口氣，憋 5-10 秒後將氣完全吐出。
        
        調整氧氣或空氣流量表於 6-8L/min。
        
        每次治療約需 15～20 分鐘。
        
        勿在飯後 1 小時執行噴霧治療，以免咳嗽引發噁心嘔吐。
        
        若痰不易咳出者，做好噴霧治療後，宜配合叩擊或咳嗽方法，使痰更容易排出。
        
        已拆封過藥物勿留存下次使用，宜丟棄。
        
        使用噴霧治療過程中若有感到身體不適，例如：呼吸喘、胸悶、手抖、心悸、頭痛；請立即停止使用，並關掉機器，立即按呼叫鈴通知護理人員前去處理。
        
        噴霧杯每次使用完後，均須用溫水沖洗乾淨，晾乾，避免細菌茲生感染。
    - - 目的:換藥可以清除傷口上影響癒合的各種物質(膿、分泌物、壞死組織) 使傷口保持乾淨、乾燥，傷口癒合速度會較快。
      - 延伸學習:
        1.勤於翻身，減少傷口受壓力的時
        間。
        2.注意營養，多吃肉、魚、豆、蛋
        類及維他命 A，幫助傷口癒合。
        3.接觸傷口的物品或棉支必須安全無
        菌。
  - - - 副作用:出汗增多、嗜睡。
      - 注意事項:初次使用本藥可能出現短暫性眩暈，當平躺坐起或起身站立時，宜放慢動作。
      - 作用機轉:Tramadol是種作用於中樞之止痛化合物。至少有兩種互補的作用機轉，原型和活性代謝物(M1)與μ鴉片接受體連結，對 norepinephrine及serotonin之再吸收有微弱的抑制作用。 Acetaminophen是另一種作用於中樞之止痛藥物，尚不清楚其止痛作用之確切位置和作用機轉。
      - 用藥目的:個案髖關節置換，避免手術後傷口疼痛，P:因手術後傷口疼痛，給予limadol緩解疼痛；Q:個案主訴傷口刺痛；R:疼痛位置為手術傷口縫合處，沒有擴散；S:疼痛指數8分；T:麻醉退去後開始疼痛，疼痛時間約為15分鐘。
    - - 注意事項:有胃潰瘍或十二指腸潰瘍病史之患者不要使用。假如一定要使用，請在醫生嚴格監督下方可使用。
      - 用藥目的:避免個案手術後傷口疼痛。個案開刀部位為膝關節，傷口外觀程紅色，分泌物為淡黃色，使用8字形包紮。個案開刀部位為膝蓋，傷口外觀程紅色，分泌物為淡黃色，使用8字形包紮。
      - 副作用:頭昏、胃腸不適。
      - 作用機轉:為非類固醇抗發炎劑，可有效阻斷發炎介質與內生性熱源—前列腺素生成。
    - - 副作用:絞痛、腹瀉。
      - 注意事項:禁用於胃腸道阻塞。
      - 作用機轉:經腸内細菌作用後生成代謝產物Rhein anthrone直接刺激大腸壁。
      - 用藥目的:個案長期未解便，術後4天未解便。
    - - 副作用:肌肉無力、頭暈。
      - 注意事項:曾對普拿疼過敏不可服用。
      - 作用機轉:1.作用在網狀結構，可以阻斷神經棘間的活動造成肌肉鬆弛。2. 提昇痛覺閾。3. 對視丘下部的熱調節中心作用而產生解熱。
      - 用藥目的:個案手術後感到開刀部位(膝關節)周圍肌肉緊繃以及疼痛。MP:4分，有肌肉收縮，能抗重力，及部分阻力。
    - - 注意事項:為了預防休克等反應，需進行問診，此外，最好再用藥前做皮膚反應試驗。
        (在體內幾乎不被代謝，而以高濃度排泄至尿中，同時對膽汁的滲透性頗為良好。)
      - 用藥目的:避免個案手術後傷口感染。個案開刀部位為膝關節，傷口外觀呈紅色，分泌物為淡黃色，使用8字形包紮。
      - 副作用:休克、過敏、顆粒性白血球減少。
      - 作用機轉:與青黴素結合蛋白(PBP)有強力結合的親和性，而阻止細菌細胞壁的合成。
        (第一代抗生素，頭孢子菌類。)
    - - 副作用:腸胃不適，皮膚疹。
      - 注意事項:長期服用會造引起急性腎衰竭。
        (由腎臟代謝。)
      - 作用機轉:
        1.抗瘀血作用，本品能促進血液還流，弛緩靜脈擴張而使血行停滯及因脈管狹窄而引起的血行障礙正常化。
        2.抗滲出作用，增加腫脹部位毛細血管的緻密度減少血液的滲出，對血液凝固因子並無影響。
      - 用藥目的:個案手術完傷口會有紅腫熱痛症狀，會搭配冰敷減緩症狀。個案開刀部位為膝關節，傷口外觀程紅色，分泌物為淡黃色，使用8字形包紮。
    - - 注意事項:滴注較高張濃度的溶液要很慢，以防止肺水腫。若藥液有不澄清、變色、異物或其它異常現象時，請勿使用。
      - 用藥目的:因術前NPO時間過長，補充水分、營養、電解質
        手術後為稀釋藥物。
      - 副作用:浮腫、酸中毒。
      - 作用機轉:氯化鈉靜脈注射後直接進入血液循環，但主要存在於細胞外液。鈉離子、氯離子均可被腎小球濾過。
        部分還會被腎小管重吸收。由腎臟隨尿液排泄，少部分從汗排出。
    - - 作用機轉:Terbutaline 是一種選擇性腎上腺B2感受體刺激劑，作用時針對支氣管肌肉，B2刺激劑能舒緩支氣管平滑肌，改進膿性粘液之運送，同時亦可改進粘膜纖毛的異物清除及同系肌肉的緩解。
      - 副作用:肌肉震顫，心跳過速。
      - 注意事項:對擬交感神經胺類敏感的病患，須小心使用。
      - 用藥目的:個案在手術過程中插管，會導致術後喉嚨乾癢一直咳嗽，給予此藥物蒸氣吸入可減緩喉嚨不適。
    - - 副作用:頭暈、頭痛。
      - 注意事項:長期治療可能導致細菌在胃腸道中過度生長。
      - 作用機轉:藉由細胞壁的氫離子幫浦之特定作用來抑制胃鹽酸分泌。在細胞壁的酸性環境下會被轉變成作用型態來抑制H+。本品幾乎由肝臟代謝。
      - 用藥目的:防止個案服用較多藥物導致胃部不適。
    - - 副作用:頭痛、心跳加快。
      - 注意事項:
        
        氣喘急性發作，不宜使用本品急救。
        
        本品適於長期治療用，特別是與其他支氣管擴張劑併用，療效佳。
      - 作用機轉:一種副交感神經抑制劑，在極低劑量下，對支氣管的局部作用具有高度的選擇性，因此，能降低C-GMP的濃度，而擴張支氣管的口徑。
      - 用藥目的:個案在手術過程中插管，會導致術後喉嚨乾癢一直咳嗽，給予此藥物蒸氣吸入可減緩喉嚨不適。
    - - 副作用:發汗、暈眩。
      - 注意事項:1.使用量若超過建議劑量，不排除有抑制呼吸可能性
        2.會產生依賴性，不可長期給予。
      - 作用機轉:作用在中樞神經的部分，抑制神經傳導。
      - 用藥目的:個案做完髖關節置換手術後，避免個案術後傷口疼痛，P:因手術後傷口疼痛，給予limadol緩解疼痛；Q:個案主訴傷口刺痛；R:疼痛位置為手術傷口縫合處，沒有擴散；S:疼痛指數8分；T:麻醉退去後開始疼痛，疼痛時間約為15分鐘)。
  - - - 護理診斷
        
        於4年前行左側髖關節置換，現今因右側髖關節疼痛，至本院治療，醫師診斷過後告知需開刀治療。
      - 護理目標-1.護理目標設立能欠缺書寫正確性及獨特性。2.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        長期:8/17-8/25
        
        讓個案能夠下床活動，站立15分鐘，行走5分鐘，並且不會感到疼痛。
        
        短期:8/17-8/20
        
        術後能讓關節活動度增大。
      - 護理措施
        
        客觀資料
        
        1.需攙扶至診間。
        
        2.臉部表情猙獰，疼痛指數為7，持續時間為30分鐘多，上肢僵直握拳。
        
        3.關節活動受限。
        
        4.活動意願低。
        
        1.此內容之護理措施與緩解疼痛無任何相關性。2.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。3.宜再加強護理措施書寫練習及終身學習精神，基礎護理學學理知識。
        
        1.由麻醉醫師提供麻醉諮詢後，填寫麻醉同意書。
        
        2.開刀處需要做記號。
        
        3.請個案脫除內衣褲、飾品、金屬物品、隱形眼鏡、卸除指甲油及妝容。
        
        4.需禁食8小時以上。
        
        5.詢問有無先天疾病及慢性疾病。
        
        6.教導個案穿上手術衣，並且反穿。
        
        主觀資料
        
        1.走路時膝蓋疼痛。
        
        2.無法站立太久，每半小時就需坐下休息。
        
        3.半夜經常疼痛無法入眠。
        
        4.坐下及站立時需緩慢移動。
      - 評值 8/25 0900-1.內容書寫較不完整，宜再加強作業書寫用心度及細心度。2.宜再加強評值目標要符合個案主要健康問體，宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        8/25 0900
        
        1.不須攙扶可自行如廁解尿。
        
        2.下床活動時間為30分鐘，並且可半蹲。
        
        3.疼痛指數為2分。
        
        4.MP為4分。
    - - 護理診斷
        
        因家屬協助個案清潔身體時，不慎將傷口浸濕，導致傷口接觸到水而疼痛，疼痛指數為4分，持續時間為5分鐘。**-1.導因仍書寫錯誤未以個案開刀為主。2.宜再加強批判性思考能力及基礎醫學知識。**
      - 護理目標-1.護理目標設立能欠缺書寫正確性及獨特性。2.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        長期:8/17-8/25
        
        讓傷口大小縮小為5mm，並且能讓個案以沖澡代替擦澡增加舒適度。-1.目標設定較不具體宜再加強內容書寫完整性。2.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        短期:8/17-8/20
        
        使個案疼痛指數能下降至2分，並減少傷口滲液量及顏色的改變。-1.目標書寫應以傷口照護為主。2.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
      - 護理措施
        
        客觀資料
        
        1.傷口無出血、有滲液，滲液顏色為淡黃色。
        
        2.繃帶包紮、紙膠帶固定。
        
        3.傷口部位為膝髖關節置換術後傷口處。
        
        1.教導家屬將毛巾弄濕後擰乾擦拭身體，並且避開傷口部位。-1.此護理措施書寫用意為何?2.仍缺少時?目的?宜再加強作業書寫用心度及細心度。3.宜再加強批判性思考能力及基礎醫學知識，臨床照護技能。
        
        2.建議家屬可使用保鮮膜或毛巾將傷口部位覆蓋住，避免液體浸潤傷口。-1.此護理措施欠缺時?宜再加強作業書寫用心度及細心度。2.臨床上較不建議使用保鮮膜及毛巾覆蓋在傷口上，宜再加強批判性思考能力及基礎醫學知識。3.宜再加強臨床照護技能及終身學習精神。
        
        3.告知家屬若發生此情形勿自行將繃帶及紗布取下，須告知護理人員。-1.內容書寫不完整仍欠缺具體性和完整性，宜再加強作業書寫用心度及細心度。2.宜再加強臨床照護技能及關愛。
        
        主觀資料
        
        1.家屬幫忙清潔時不小心將繃帶及紗布弄濕。
        
        2.傷口刺痛。
        
        3.傷口灼熱。
      - 評值 8/25 0900-1.內容書寫較不完整，宜再加強作業書寫用心度及細心度。2.宜再加強評值目標要符合個案主要健康問體，宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        1.傷口大小為3mm。
        
        2.傷口無出血無滲液。
        
        3.傷口處不疼痛。
        
        4.洗澡方式為淋浴。
        
        5.傷口周圍有零星的結痂。
    - - 護理診斷
        
        因手術麻醉退去，導致疼痛不已，疼痛指數8，疼痛時間約為15分鐘，個案主訴傷口為刺痛沒有擴散現象。
      - 護理目標-1.護理目標設立能欠缺書寫正確性及獨特性。2.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        長期:8/17-8/25
        
        個案疼痛指數能維持14天低於2分，且止痛劑量降低。
        
        短期:8/17-8/20
        
        個案能維持7天睡眠週期達到約6-8小時。-1.此目標書寫錯誤建議以個案可以做到或說出緩解疼痛方式。2.宜再修正為個案疼痛能緩解並能有良好睡眠情形。3.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
      - 護理措施
        
        客觀資料
        
        1.觀察到睡眠不足，在對話時反應遲緩。
        
        2.個案臉部表情痛苦，手僵直，腳微微屈曲。
        
        3.疼痛指數為8。
        
        1.依醫囑給予止痛藥物Limado l50mg/ml
        
        Acemet cap 60mg-1.此護理措施算是醫囑，宜再加強以非藥物方式來緩解急性疼痛之問題。2.仍缺人?時?目的?宜再加強作業書寫用心度和細心度。3.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        2.教導家屬協助使用冰枕冰敷，敷30分鐘休息30分鐘，一天4次。-1.仍缺時?目的?宜再加強作業書寫用心度和細心度。2.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        3.會診復健科。-1.此護理措施與緩解疼痛無相關性，宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。2.宜再加強作業書寫用心度及終身學習精神。
        
        4.教導家屬使用CPM，速度為3，強度為40度，每天增加10度。-1.此護理措施較不合宜，與緩解疼痛無相關性，宜再加強批判性思考能力。2.宜再加強關愛及臨床照護技能。
        
        主觀資料
        
        1.痛到睡不著，睡著後會被痛醒。
        
        2.痛到沒有胃口，不想吃東西。
        
        3.家屬主訴食物只有吃一點點，會一直冒冷汗。
      - 評值 8/25 0900-1.評值內容應評值目標不是護理措施。2.宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        1.睡眠時間為9小時，無間斷。-此評值內容書寫錯誤，宜再加強臨床照護技能及目標書寫能力。
        
        2.疼痛指數為1分。
        
        3.只有服用Acemet藥物。-此評值內容書寫較不完整表示個案疼痛情形仍未改善，宜再加強批判性思考能力。
        
        4.CPM強度為100度。-可刪除此內容，因與目標設立無相關性也不適合急性疼痛時去執行CPM運動，宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。
        
        5.關節處無腫脹，末梢血液循環正常。-可刪除此內容，因與目標設立無相關性應放置組織完整性中評值，宜再加強批判性思考能力及臨床照護技能。