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病人問題關聯圖-魯小嫻(第一修) - Coggle Diagram
病人問題關聯圖-魯小嫻(第一修)
1.病人個資基本資料
床號:503
出生年:043 年齡:67歲
姓名:蔡O來
-個案姓名後面請補上稱謂，以尊敬個案，展現出良好倫理素養精神。
注治醫生:洪O財
-1.醫師姓名後面請補上尊稱，以表尊敬，展現出良好倫理素養精神。2.錯字請修正為主治醫師。
住院日期:110/08/09
主診斷:左側膝部原發性骨關節炎,單側性Unilateral primary os teoarthritis,rihht knee
次診斷:左側膝部原發性骨關節炎,單側性Unilateral primary os teoarthritis,left knee
次診斷:右側膝部陳舊性撕裂或損傷引起內側未明示之半月板障礙Derangemen of unspecified medial meniscus due to old tear or injury,right knee
次診斷:腰椎椎間盤疾患伴有疾隨病變 Intervertebral disc disorders with myelopathy,Iumberregion
病人手術日期:110/8/10 開放性置換右側膝關節骨泥合成替代物
-1.個案手術名稱請改成人工膝關節置換術2.請補寫出英文手術名稱。3.手術日期請更正為1100817日。
T.O.C.C-T旅遊史:無,O-職業別:無,C-群聚史:無,C-接觸史:無,主訴對食物藥物不會過敏
老師評分:27分
110.08.20
2.總評:1.此關聯圖未能將管路技術呈現出來缺少書寫技術操作之原因，宜再加強照護技能及基礎醫學知識2.此關聯圖缺少學理延伸宜再加強終生學習精神及批判性思考能力。3.此關聯圖在護理措施中未能呈現出關愛及溝通合作部分。
3.總評:1.請寫出老師給的個案檢驗值項目2.請針對異常的數值做出判讀和分析。3.宜再加強批判性思考和基礎科學知識。4.缺少寫出個案用藥目的宜再加強批判性思考及藥物學知識5.宜再加強臨床照護技能及終身學習精神。
4.總評:給予個案護理措施後缺少評值請補上，宜再加強臨床照護技能及運用批判性思考能力和解決問題能力。
1.總評:此關聯圖為第一修能呈現出基本架構，但在基本資料中未書寫完整且關聯圖缺少以技術為導向呈現，宜再加強練習繪圖2.宜再加強克盡職責精神，加油!
2.過去病史:
高血壓5~6年 -(診所)有按時服藥
糖尿病1~2年-(診所)有按時服藥
106/11/30右膝退化關節炎行關節鏡術
-請補寫出在哪裡治療?
4.護理診斷:
2.組織完整性受損(Tissue integrity,impaired)
-1.請補寫出日期8/17日2.請寫出S,O後再寫出護理問題-護理措施3.未能有效推理確認出個案健康護理問題。
S:個案主訴術後傷口很痛O:經過評估後為長期受壓導致
-1.個案的主觀資料寫太少了請補寫2.個案客觀資料書寫錯誤請改成寫出個案開刀部位及傷口外觀和包紮方式。
護理措施:
執行翻身:2小時一次
-請重新修正。
傷口下墊保護透明膠膜、敷料及護墊;防止壓傷
-請重新修正。
多吃蛋白質及水分及維生素B:讓傷口早點癒合
-1.請舉例出2-3種食物?2.缺人?時?請補寫。
1.護理措施請針對個案護理健康問題為導向，請寫出如何術後傷口照護為主。2.護理措施請寫出人，時間，目的請補寫。3.請加強護理措施的個別性及具體性，錯誤請修正。4.宜再加強批判性思考及基礎醫學知識。5.缺評值請補寫未評值出個案成效及反應。
3.潛在危險性創傷/跌倒(Falls,risk for)
-1.請補寫出日期8/17日2.請寫出S,O後再寫出護理問題-護理措施3.未能有效推理確認出個案健康護理問題。
S:個案表情痛苦說腳很痛O:經過詢問觀察後剛跌倒
-1.個案的主觀資料寫太少了請補寫2.個案客觀資料書寫錯誤請改成寫出個案的意識狀況有無清楚?目前的肌力MP如何?個案下床活動時步態如何?個案目前用藥有無容易導致跌倒危險。
護理措施:
跟家屬說盡量不要讓病人單獨行動:怕行走時跌倒
-1.請將病人改成個案。2.缺時?請補上。
下床時要穿防滑拖鞋;避免滑倒
-缺教導人?請補上。
把常用物品放在病人好拿取的地方:避免起身跌倒
-1.請將病人改成個案。2.缺教導的人?時?請補上。
1.護理措施請寫出人，時間，目的請補寫。2.請加強護理措施的個別性及具體性，錯誤請修正。3.宜再加強臨床照護技能及基礎醫學知識。4.缺評值請補寫未評值出個案成效及反應。
1.急性疼痛(Acute Pain)-
1.請補寫出日期8/17日2.請寫出S,O後再寫出護理問題-護理措施3.未能有效推理確認出個案健康護理問題。
S:個案主訴傷口非常痛 O:經過測量後個案疼痛數值是5
-1.個案的主客觀資料寫太少了請補寫2.請加強客觀資料的呈現，請改成疼痛指數分數請寫為5分。
護理措施:
冰敷桶冰敷冰1小時休息1小時:放鬆肌肉
-1.缺人?時?目的?請補寫。2.錯字請改成冰敷桶。
運動/復健:輕微運動避免過度拉扯傷口
-1.請刪除復健兩個字。2.缺人?時?目的請寫出避免過度拉扯傷口的原因為何?請補上。
傷口護理:定時清潔傷口
-請以緩解疼痛為主，請修正。
1.護理措施請針對個案護理健康問題為導向，請寫出如何緩解術後傷口疼痛為主。2.護理措施請寫出人，時間，目的請補寫。3.請加強護理措施的個別性及具體性，錯誤請修正。4.宜再加強臨床照護技能及基礎醫學知識。5.缺評值請補寫未評值出個案成效及反應。
5.技術:
-1.請將個案護理指示全部寫出來2.請將測量BS，IV IC，蒸汽吸入，採DM 糖尿病飲食寫出來。
110/08/17 11:47 管路(1)尿道:Foley catheter(14)---換管日
目的:手術時所需使用的尿管,避免手術傷口接觸尿液預防感染也可預防壓力性損傷
給予冰桶冰敷治療
目的:血管收縮,止痛,消腫,降低皮下出血,加速痊癒
110/08/17 11:48管路(2)左膝:Hemovac drainag
目的:因診斷為右膝骨性關節炎,開刀治療的管路
-目的書寫錯誤請寫出此引流管的目的。1.缺少原因?2.缺少呈現出部位及目的?3.缺少呈現出護理注意事項?4.缺少學理延伸學習?
生命徵象:T:36.3度P:74次R:18次BP:116/59mmHg 正常值為:T36.1~37.2度P:60~100次R:12~24次BP:1210/80mmHg
目的:作為病人健康狀態的指標,治療及診斷的依據後能適當處裡
檢驗值:Prothrombin Time凝血梅原時間(2ml藍頭管):10.3 正常值為:9.4~12.0
-請將檢驗項目全部寫出來。
目的:凝血因子的篩選檢查,肝功能檢測與口服抗凝血監測,利用含鈣的凝血激素(calcium thromboplastin)在體外測定凝血反應
長期藥物
:-1.請寫出藥物途徑和給藥時間2.請將藥物作用機轉寫出來3.請寫出個案用藥目的。
Celebrex cap 200mg
耳鳴、四肢水腫
Senokot tab 350mg/175mg
副作用:絞痛腹瀉
Traceton(管4)tab 325mg
副作用;出汗增多、嗜睡
Ningilon cap 3.2mg/0.5mg
副作用:腸胃不適,皮膚疹
Cefazolin-CCP(針)1gm vial
副作用:休克、肝功能異常
xarelto tab 10mg
副作用:腹瀉、腹痛
Limadol(管4)50mg/ml
副作用:發汗、暈眩
Ipratran 0.25mg/ml 2ml bot
副作用:非呼吸道不良反應為頭痛噁心口乾
PanOLE(針)40mg vial
副作用:頭暈頭痛
Butanyl 2.5mg/ml 2ml bot
副作用:神經氣統的異常,頭痛,震顫
Sodium Chloride0.9%50mg
副作用:浮腫 ，酸中毒
3.入院經過:
此次因病患自訴右膝疼痛不適多年,陸續門診追蹤,於106/11/30右膝退化關節炎行關節鏡術後,近日疼痛加劇,無法久走,故至本院門診求治,醫師評估及X光,表示診斷為右膝骨性關節炎,建議收入院開刀治療。
