Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 ระบบหัวใจและหลอดเลือด, image, image, image, image, image, image -…
บทที่ 2 ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ลักษณะของผู้ป่วยที่พบได้
สาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากไขมันสะสมและเนื้อเยื่อสะสมอยู่ในผนังหลอดเลือด
Artherosclerotic coronary artery disease :
ภาวะหลอดเลือดแดงเสื่อมและแข็ง
Non artherosclerotic coronary artery disease
กลุ่มอาการที่เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง
โดยผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บ
เค้นอกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง
•เป็นมานานกว่า 2 เดือน
กลุ่มอาการโรคหัวใจขาดเลือดที เกิดขึ้นเฉียบพลัน
เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน
เจ็บขณะพัก (Rest angina) นานกว่า 20 นาที
เจ็บเค้นอกซึ งเกิดขึ้นใหม่ หรือรุนแรงขึ้นกว่าเดิม
ชนิด (Type)
Stable angina
ACS : Acute Coronary Syndrome
ST elevation acute coronary syndrome
Non ST elevation acute coronary syndrome
ปัจจัยเสี่ยง
1.การบาดเจ็บหรือทำลายผนังด้านในหลอดเลือดแดง โคโรนารี่endothelial cell
ไขมันในกระแสเลือด
การเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด (platelets aggregation)
การอักเสบและการติดเชื้อเรื้อรัง
ความดันโลหิตสูง
ระดับไขมันในเลือดที่สูงผิดปกติ
สูบบุหรี่
เบาหวาน
ความอ้วน
การออกกำลังกาย
พันธุกรรม
อาการและการแสดง
อาการนำที่สำคัญที่ทำผู้ป่วยมาพบแพทย์มีดังนี้ :1. กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก2. เหนื่อยง่ายขณะออกแรง3. กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง4. อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน5. อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก (angina pectoris)
อาการเจ็บแน่นหรืออึดอัดบริเวณหน้าอก หรือปวดเมื่อยหัวไหล่หรือปวดกราม หรือจุกบริเวณลิ้นปี่ เป็นมากขณะออกกำลัง ซึ่งอาการเจ็บเค้นอกที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคหัวใจขาดเลือด
อาการเจ็บหนัก ๆ เหมือนมีอะไรมาทับ หรือรัดบริเวณกลางหน้าอกใต้กระดูก sternum ร้าวไปบริเวณ คอ กราม ไหล่ และแขนทั้ง 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้าย เป็นมากขณะออกกำลัง เป็นนานครั้ง
อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
ผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดอาจมาด้วยภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดอาการหมดสติ หรือหัวใจหยุดเต้นกะทันหัน อาจถึงขั้นเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการกู้ชีพที่มีประสิทธิภาพ ณ จุดเกิดเหตุทันท่วงที
การพยาบาล/เหตุผล
ประเมินและดูแลในระยะเบื้องต้น
• จัดเป็นผู้ป่วยฉุกเฉิน ต้องอยู่หอผู้ป่วยหนักเพื่อเฝ้าระวังสังเกตอาการ
• ท า EKG 12 leads ทันทีและท าซ้ าถ้ามีอาการ
• ซักประวัติจ าเพาะของโรค
• ประเมินระดับความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ
• ประเมินระดับความเจ็บปวด (pain scale 0-10)
• ECG monitoring ถ้า ST segment เปลี่ยนแปลงให้ท า EKG 12leads ทันที
ดูแลให้ได้รับการรักษาเบื้องต้น MONA เพื่อช่วยบรรเทาอาการปวด ไม่สุขสบาย ลดการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น และลด preloadพร้อมกับเปิดเส้นเลือดด า ดูดเลือดส่งตรวจ
ลดและยับยั้งขนาดของหัวใจที่ตาย โดยช่วยให้มีการไหลเวียนของเลือดเข้าสู้กล้ามเนื้อหัวใจใหม่
• Streptokinase (SK) ,t-PA ท า EKG 12 leadsซ้ าหลังให้ยา
• Primary PTCA
• ขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยต้องเตรียมอุปกรณ์ฉุกเฉิน
ป้องกันและลดลิ่มเลือดอุดตันในระยะเฉียบพลันและระยะยาว
ช่วยลดการท างานของหัวใจและส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปกล้ามเนื้อ
หัวใจ
• ให้พักอย่างน้อย 6-12 ช.ม.
• ให้ O24 LPM ในระยะ 3-6 ช.ม. แรก
• ให้ยาไนเตรต ยาปิดกั้นเบต้า
• ให้อาหารอ่อนที่ลดไขมัน ลดเค็ม และย่อยง่าย
• ดูแลให้นอนหลับและพักผ่อนเพียงพอ อาจต้องใช้ยานอนหลับ
• ส่งเสริมการขับถ่ายอุจจาระตามปกติเพื่อลดอาการอึดอัดในท้องแนะน าอาหาร ผักและผลไม้ อาจต้องให้ยาระบาย
• ประเมินอาการปวดแน่นหน้าอกโดยใช้ pain scale
6.ดูแลให้มีการคงไว้ของระบบไหลเวียนที่เพียงพอตามแผนการรักษา
•การใช้ยากรณีหัวใจวาย
•การให้ oxygen
•แก้ไขภาวะสมดุลกรดด่าง
•การใช้ intra-aortic balloon pump (IABP)
เฝ้าระวังสังเกตและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากความก้าวหน้าของโรคและแผนการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ คือ PVC, VT, VF,brady arrhythmias
ประเมินอาการภาวะน้ าเกิน/หัวใจวาย
• ฟังเสียงปอด ดูระดับ JVP
•สังเกตอาการหอบเหนื่อย ความดันโลหิตต่ า
• ตวงปัสสาวะทุก ช.ม.
ประเมินอาการหัวใจขาดเลือดซ้ำ
10.ลดและบรรเทาความเครียด
11.ช่วยฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ
12.ให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง ยา อาหาร ออกกำลังกาย
การตรวจวินิจฉัย CAD
ซักประวัติที่จำเพาะ
ระดับความปวด : stable angina < unstable angina < AMI
ตำแหน่ง บริเวณกลางอก อกด้านซ้าย ใต้ลิ้นปี่
อาการร้าวไปไหล่ซ้าย แขนซ้าย ต้นคอ กราม
อาการเกิดขึ้นหลังรับประทานอาหารหนัก
หลังการออกกำลัง เครียด
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจพบกล้ามเนื้อหัวใจตาย(echocardiography)
การขยายหลอดเลือด (percutaneous coronary intervention)
เคยรับการรักษาด้วยการผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ(coronaryartery bypass graft surgery) มาก่อน
การดูแล/การรักษา CAD ด้วยยา
กลุ่มภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary
syndrome)
แนวทางที่ 1
ให้ยาต้านเกร็ดเลือด 2 ชนิด DAPT ร่วมกันaspirin ร่วมกับ clopidogrel , ticagrelor
แนวทางที่ 2ควรได้รับยา
unfractionated heparin
low molecular weight heparin
แนวทางที่ 3ควรพิจารณาให้ยากลุ่ม narcotics หรือ analgesics ในรายจ าเป็น
แนวทางที่ 4 ต้องติดตามการเปลี่ยนแปลงของอาการทางคลินิกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นระยะ
กลุ่มภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ Stable angina
1) ควรให้ยาต้านเกล็ดเลือด ร่วมกับการปรับให้เกิดความสมดุลระหว่างoxygen demand และ supply ของกล้ามเนื้อหัวใจ
2) ส่งตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกก าลังกาย และหรือ cardiacimaging เพื่อแยกระดับความรุนแรงของโรคในรายที่ควบคุมอาการได้ไม่ดี
3) ถ่ายภาพเอกซเรย์หลอดเลือดหัวใจในกรณีที่ผลการทดสอบสมรรถภาพหัวใจขณะออกก าลังกายหรือ cardiac imaging ผิดปกติในระดับรุนแรง
4) ให้การรักษาตามแนวทางป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแบบทุติยภูมิเพื่อป้องกันการเสียชีวิต และการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
การรักษาด้วยยา
ป้องกันการเกิดการอุดตัน เช่น ให้ยา anti-platelet, anticoagulant
ลดปัจจัยที่กระตุ้นการเกิดโรคซ ้า ด้วยการพัก ลดความเครียดควบคุมระดับโลหิต ให้ยา beta blocker
เพิ่มการขยายหลอดเลือดด้วยยา nitrate, calcium blocker
ส่งเสริมการฟื้นหายของหัวใจและชะลอการเกิดโรค เช่น ACEI,ยาลดไขมัน
ยาที่จ้าเป็นเบื้องต้น
MONA
M = Morphine 2-5 mg. Iv push เพื่อบรรเทา อาการปวด
O = Oxygen canular 4 l/m keep > 92%
N = Nitrate (isordil 5 mg. Sublingual)
A = Aspirin 325 mg. 1 tab. เคี ยวแล้วกลืน ทันที
การดูแลผู้ป่วยหลังท า PCI
จัดท่านอนศีรษะสูงไม่เกิน 15 องศา ห้ามงอข้อบริเวณที่ท าเป็นเวลา6 ช.ม.เพื่อไม่ให้หลอดเลือดบริเวณที่แทงฉีกขาด
สังเกตอาการเจ็บหน้าอก เพื่อเฝ้าระวังหลอดเลือดกลับตีบอีกครั้ง
ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อประเมินภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากหลอดเลือดตีบซ้ าหรือจากการบาดเจ็บจากการสวนหัวใจ
วัด vital sign ทุก 15 นาทีx 4 ครั้ง,ทุก 30 นาทีx 2 ครั้ง, ทุก 1 ช.ม.,ทุก 4 ช.ม. เพื่อประเมินการไหลเวียนเลือด
ดูสีผิว อุณหภูมิและจับชีพจรส่วนปลายของแขนขาเปรียบเทียบกับด้านที่ไม่ได้ท า เพื่อประเมินภาวะหลอดเลือดอุดตันจาก emboli
การฟื้นฟูสมรรถภาพของหัวใจ
cardiac rehabilitation
•การฟื้นฟูสมรรถภาพของหัวใจซึ่งเป็นการสอนคนเป็นโรคหัวใจ ให้เป็นคนกระฉับกระเฉงมีการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตให้มีคุณภาพโดยที่การท างานของหัวใจ อยู่ในสภาพแข็งแรงเป็นปกติ
•ระยะที่ 1 ระยะที่ผู้ป่วยอยู่ ในโรงพยาบาล
•ระยะที่ 2 ระยะที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลโดยใช้ ระยะเวลาประมาณ 8-12 สัปดาห์
•ระยะที่ 3 ระยะผู้ป่วยนอกต่อเนื่อง
•ระยะที่ 4 ระยะที่สิ้นจากระยะที่ 3
ข้อห้ามในการออกก าลังกายส าหรับผู้ป่วยโรคหัวใจ
Unstable angina
ภาวะหัวใจวายที่ควบคุมไม่ได้
ลิ้นหัวใจตีบขนาดปานกลางถึงขั้นรุนแรง
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
Recent pulmonary embolism หรือ severe pulmonary arterial
hypertension
หลอดเลือดด าอักเสบ (thrombophlebitis)
Systolic BP ขณะพัก > 200 mmHg หรือDiastolic BPขณะพัก > 100 mmHg
SBP ลดลง > 20 mmHg เมื่อเปลี่ยนจากท่ายืนเป็นท่านั่ง
ST displacement > 3 mm ขณะพัก
ภาวะหัวใจเต้นเร็วหรือเต้นช้ามาก ควบคุมไม่ได้
Atrium หรือ Ventricle เต้นผิดจังหวะ แบบควบคุมไม่ได้
Third degree A-V block
ไข้หรือภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน
เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้
ปัญหาทางกระดูกและข้อที่เป็นอุปสรรคต่อการออกก าลังกาย
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy
การให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง
❖การรับประทานอาหารที่เหมาะสม
❖การลดและควบคุมปัจจัยเสี่ยงโรค
❖การปรับกิจกรรมการออกแรงและการพักผ่อน
❖การออกก าลังกาย
❖การลดและบรรเทาความเครียด
❖งดสูบบุหรี่ ควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตสูง
❖การรับประทานยา
❖การมีเพศสัมพันธ์
❖การสังเกตอาการผิดปกติและวิธีแก้ไขเบื้องต้น ด้วยตนเอง
