Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก ปัญหาระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย, นางสาวดวงฤทัย ใจบุญ …
การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก
ปัญหาระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย
โรคและการพยาบาลผู้ป่วยเด็ก
ที่มีความผิดปกติแต่กำเนิด
🙋🏽♂️1․Esophageal Atresia and
Tracheal- Esophageal Fistula
👶🏽 ขณะเป็นตัวอ่อน
⇒ เนื้อเยื่อของหลอดอาหารและหลอดลมจะเป็นท่อรวมหลอดเดียวกัน
⇒ มีการเจริญแยกกันเมื่อตัวอ่อน อายุ 8 สัปดาห์ → หลอดอาหารอยู่
ด้านหลัง ส่วนหลอดลมและปอดอยู่ด้านหน้า
‼ หากมีการเจริญผิดปกติท่อทั้งสองนี้ ✳ อาจแยกกันไม่สมบูรณ์
🔊 Esophageal Atresia 👉🏼 หลอดอาหารตัน → หลอดอาหารช่วงบนและช่วงล่างไม่เจริญเชื่อมติดกัน
เป็นช่องได้ตลอดแนว Tracheal- Esophageal Fistula
👶🏽Tracheal- Esophageal Fistula 👉🏼 การมีรูติดต่อระหว่าง หลอดลมและหลอดอาหาร → พบร่วมกับ Esophageal Atresia
5 ชนิดของความผิดปกติที่เกิดขึ้นพบได้
✍🏿ชนิดที่ 1. Esophageal atresia ร่วมกับ distal tracheoesophageal
fistula (TEF) ✳ พบบ่อยที่สุด (ร้อยละ87)
⇒ มีช่วงบนของหลอดอาหารเป็นถุงตันและช่วงล่างเปิดติดต่อกับหลอดลม
⇒ ✳ มีน้ำลายไหลทางมุมปากตลอดเวลา
✍🏿ชนิดที่ 2. Esophageal atresia โดยไม่มี TEF
✳พบบ่อยรองลงมา (ร้อยละ 8)
⇒ หลอดอาหารเป็นถุงตันทั้งช่วงบนและช่วงล่าง ทารกจะมีอาการเหมือน
ชนิดแรก ✳ ต่างกันที่กระเพาะอาหารและลำไส้จะแฟบ
✍🏼ชนิดที่ 3. TEF โดยไม่มี esophageal atresia พบร้อยละ 4
⇒ หลอดอาหารและหลอดลมมีท่อติดต่อกัน ✳เรียกว่า H-type
✳ มีอาการหายใจลำบากและกลืนลำบากเหมือนมีอะไรติดคอ
และไอเมื่อให้อาหารเหลว
✳ถ้าให้อาหารข้นๆ หรืออาหารอ่อนจะไม่มีอาการ
✳ทารกจะมีกระเพาะอาหารโป่งและมีเมือก
✍🏿ชนิดที่ 4. และ 5 พบน้อยมาก (ร้อยละ1)
Esophageal atresia ร่วมกับ proximal TEF
⇒ ช่วงบนของหลอดอาหารเปิดเข้าหลอดลม
✳ ชนิดที่ 5 Esophageal atresia ร่วมกับทั้ง proximal และ
distal TEF นอกจากช่วงบนของหลอดอาหารเปิดเข้าหลอดลมแล้ว
ช่วงล่างยังเปิดเข้าสู่หลอดลมอีกด้วย ทั้ง 2 ชนิดทำให้ทารก
สำลักน้ำหรือของเหลวเข้าปอดเกิดอาการไอและเขียว
อาการทางคลินิก
✳มีอาการผิดปกติตั้งแต่แรกเกิดใหม่ๆ ไม่กี่ชั่วโมง
และ ✳ชัดเจนขึ้นเมื่ออายุได้ 2-3 วัน
1․มีน้ำลายมาก ไอ เมื่อดูดเอาออกทิ้งจะมีขึ้นมาอีกในเวลาไม่นาน
2․สำลักง่าย เมื่อให้ดูดน้ำทารกจะสำรอกทันที
3․ท้องอืด หายใจลำบาก เขียวระหว่างให้นม และอาจหยุดหายใจได้
4․มักมีปอดอักเสบร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากสำลักเอาน้ำลายหรือน้ำเข้าไป
หรือของเหลวในกระเพาะอาหารไหลย้อนเข้าไปในหลอดอาหารผ่าน
รูติดต่อไปยังหลอดลมและปอด
การรักษา
📝 ทารกไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดเพื่อต่อปลายหลอดอาหาร
ทั้งสองเข้าด้วยกันได้ ✳ต้องทำ Gastrostomy เพื่อให้อาหาร
และผูกหลอดอาหารช่วงล่างที่เปิดเข้าหลอดลมไว้ก่อน → นำส่วนหลอดอาหาร
ที่เป็นถุงตันมาเปิดที่คอ (Esophagostomy ) เพื่อให้น้ำลายไหลสู่ภายนอก
เป็นการป้องกันการสำลัก ✳เมื่อทารกมีน้ำหนักตัวมากขึ้นและอยู่ในสภาพที่จะทน
การผ่าตัดได้จึงแก้ไขในภายหลัง
การวินิจฉัย
✍🏿การวินิจฉัยในระยะแรกๆ จะสามารถช่วยชีวิตเด็กไว้ได้มาก โดยการใส่สายยางขนาดเล็กเข้าหลอดอาหาร
สายยางจะย้อนเข้ามาในปาก
✳หากมีประวัติและการตรวจร่างกายที่สงสัยว่าจะเป็น
H- type TEF ซึ่งวินิจฉัยได้ยากควรเริ่มด้วยการทำ
barium esophagogram
✳ควรมีการบันทึกวิดีทัศน์ไว้ตลอดเวลาด้วย
2․Gastroesophageal Reflux (GER) 🙋🏽♂️
🤮 GER 👉🏼 การที่อาหารในกระเพาะอาหารไหลย้อนกลับ
เข้ามาในหลอดอาหารโดยที่เด็กมีอาการขย้อน
✳ Regurgitation = การที่อาหารไม่ย่อยไหลย้อนกลับ
ออกทางปาก
การวินิจฉัย
✳ โดยทำ esophageal pH monitoring เป็นการศึกษาเพื่อดูความเป็นกรดด่าง
ในหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร สำหรับ
การทำ Barium swallowing โดยให้เด็กกลืน Barium จะเห็น Reflux ได้ชัดเจน
การรักษา
1․การทำความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุ การดำเนิน
โรคและให้ความมั่นใจแก่พ่อแม่เป็นสิ่งสำคัญมาก
2․ให้นมที่มีความหนืด (milk-thickening formula)
การให้นมที่เพิ่มความหนืดจะทำให้อาการขย้อนนม
และอาเจียนในเด็กที่มี GER ดีขึ้น
3․การจัดท่าให้ทารกอยู่ในท่านอนคว่าทำให้อาการ GER ดีขึ้น
✳แต่ในต่างประเทศไม่แนะนำให้ทารกนอนคว่ำ
เพราะเสี่ยงต่อการเกิด SID (sudden infant death)
✳เด็กที่มี GER หลังกินนม ควรให้อยู่ในท่าหัวตั้งประมาณ 20-30 นาที
อย่างน้อยแล้วจึงให้นอน
4․การเปลี่ยนวิธีการให้และสูตรนมหรืออาหาร
⇒ การให้นมครั้งละน้อยแต่บ่อยๆ อาจทำให้อาการ GER ดีขึ้น ✳เด็กโตและวัยรุ่น ควรแนะนำให้หลีกเลี่ยงกาแฟ อาหารเผ็ด
หรือรสจัด อาหารมัน น้าอัดลม ช็อกโกแลต แอลกอฮอล์
เพราะทำให้อาการมากขึ้น ควรควบคุมน้ำหนักไม่ให้
อ้วนเกินไปและไม่ควรกินอาหารก่อนนอน
5․การผ่าตัด ในผู้ป่วย GER ได้แก่การทำ fundoplication
✳วิธีที่นิยมคือ วิธีแบบ Neissen ⇒ การ wrap 360°
⚠✳ภาวะแทรกซ้อนของการทำ fundoplication
เรอไม่ได้หลังผ่าตัด
หลอดอาหารถูกอุดกั้น
ลำไส้เล็กอุดกั้น
การกลับมีอาการกาเริบอีก จากการที่มี wrap หลุด
การดำเนินโรค
✍🏿🙋🏼♂️Infantile GER ส่วนมากจะดีขึ้นโดย conservative treatment
และหายเองได้เป็นส่วนใหญ่เมื่ออายุ 12-18 เดือน
มีส่วนน้อยที่ต้องใช้ยารักษา ร้อยละ 80 ✳จะหายเมื่ออายุ 18 เดือน
∴ ควรพยายามรักษาโดย conservative treatment และการใช้ยา
เต็มที่ก่อนพิจารณาการผ่าตัด GERD ในเด็กโตส่วนใหญ่มักจะเป็นๆ
หายๆ หรือเป็นเรื้อรัง GERD ในเด็กที่มีปัญหาทางสมองมักจะไม่หายเอง
เมื่อโตขึ้นและมักมีภาวะแทรกซ้อนบ่อยและจาเป็นต้องผ่าตัดบ่อยกว่า
เด็กที่ไม่มีปัญหาทางสมอง
3․Pyloric Stenosis (PS) 🙋🏽♂️
✍🏿การอุดกั้นกระเพาะอาหารส่วน pylorus เนื่องจากมี hypertrophy
ของกล้ามเนื้อ pylorus ที่ส่วนปลายของกระเพาะอาหาร
มีผลให้ทางเดินอาหารส่วนนี้ตีบแคบ
✳เริ่มจะมีอาการอาเจียนประมาณ 2 สัปดาห์หลังเกิด และเป็นมากขึ้น
ตามลำดับจนอาเจียนพุ่งเกือบทุกครั้งหลังกินนม
✳⚠ทารกที่เป็นบุตรคนแรกเพศชาย พยาธิสภาพเกิดจากกล้ามเนื้อหูรูด ตรงปลายกระเพาะอาหารซึ่งจัดเป็นวงรอบ มีขนาดใหญ่ขึ้น
โตเป็นก้อนอุดตันทางผ่านอาหารมากขึ้นทุกที
การรักษา
🙋🏽♂️หลังวินิจฉัยว่าเป็น pylorus stenosis แล้วให้งดน้ำและอาหาร
ทางปาก เพื่อป้องกันการอาเจียนและลดการหลั่งของกระเพาะอาหาร
🔊การรักษาด้วยการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำเป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากทารกมักอาเจียนมาหลายวัน
🙋🏽♂️การรักษาโดยการผ่าตัดแยกกล้ามเนื้อกลมตามยาว ทาให้ช่องทางผ่านขยายออก
การผ่าตัดชนิดนี้ ✳ เรียกว่า (Ramstedt’s Pyloromyotomy)
✳🙋🏽♂️หลังการผ่าตัด ควรให้อาหารแต่เนิ่นๆ เมื่อ 8 – 12 ชั่วโมง เพื่อขยายช่องทางการให้อาหาร
จะเริ่มด้วยน้ำก่อน เมื่อเห็นว่าไม่มีอาการผิดปกติมากนัก จึงเริ่มให้นมผสมขนาดน้อยๆ
แล้วจึงเพิ่มทีละน้อยๆ ไปทุกวันจนให้ได้เต็มที่ตามสูตร
✳🙋🏽♂️ 2 – 3 วันแรกหลัง feed อาจยังคงมีอาเจียนบ้าง แต่จะค่อยๆ ลดน้อยลงและจะหายไปเอง
โรคและการพยาบาลผู้ป่วยเด็ก
ที่มีความผิดปกติแต่กำเนิด
4․Gut Obstruction (ลำไส้อุดตัน)
✳🙋🏽♂️อาการอุดตันของลาไส้แต่กำเนิด
👉🏿อาเจียน ท้องอืด ท้องผูก ⇒ ไม่สามารถ
ขับดันอาหารให้ผ่านพ้นทางเดินอาหารมาได้
ลักษณะสำคัญของลำไส้อุดตันในทารก
1․อาเจียนมีน้าดีปน ระหว่างหรือหลังให้นม
2․ท้องอืด
3․ไม่ถ่ายขี้เทาใน 24 ชั่วโมงแรก
🙋🏽♂️✳Small bowel obstruction
👉🏿ถ้ามีการอุดตันที่ส่วนบนของลำไส้เล็ก
✳ผู้ป่วยจะแสดงอาการอาเจียนเป็นอาการสำคัญ
✳ถ้ามีการอุดตัน ที่ส่วนล่างของลำไส้เล็กจะมีอาการท้องอืด
✳อาการแสดง ⇒ อาเจียน ลักษณะจะมีน้ำดีปนออกมาด้วย
การอาเจียนจะเกิดระหว่างหรือหลังให้นมในรายที่อาเจียน หรือไม่ อาเจียน ท้องจะอืด มองเห็นการเคลื่อนไหวของลำไส้ทางหน้าท้องได้ ✳เด็กอาจแสดงภาวะการขาดน้า และมีไข้ได้ และอาจถ่ายขี้เทา
ในจำนวนน้อย หรือไม่ถ่ายเลย
🙋🏽♂️✳การรักษา
⇒ ใช้วิธีการผ่าตัด End to End Anastomosis ต่อลำไส้เล็ก
ส่วนที่ดีเข้าหากัน
✳🙋🏽♂️Hirschsprung’s Disease
👉🏿 การขยายตัวโป่งพองขึ้นของลำไส้ใหญ่มาแต่กำเนิด
✳🔊สาเหตุ
ที่ทำให้ขาด ganglionic cells ยังไม่ทราบแน่นอน
อาจเนื่องจากขาดการเจริญของระบบประสาทนี้มา
แต่กำเนิด หรือเพราะมีการฝ่อหายไปเนื่องจากการขาด oxygen ตั้งแต่ก่อนคลอด หรือ หลังคลอดใหม่ๆ
✳🙋🏽♂️Hirschsprung’s Disease
👉🏼อาการของโรคและการตรวจพบ
⇒ ทารกที่มี Megacolon แต่กำเนิด จะมีอาการแสดง คือ
ภายหลังเกิดจะมีขี้เทา (Meconium) ออกน้อยหรือไม่ถ่ายเลย
ท้องอืด อาการท้องผูกและอาเจียนมีน้าดีปน ถ้ามีอาการท้องผูกอยู่นาน มีอุจจาระคั่ง
ในลำไส้ทำให้เกิดการอักเสบ ก็จะมีอุจจาระเป็นน้ำเหลวและกลิ่นเหม็นมาก
✳ถ้าเป็นมากจะเกิดภาวะขาดน้ำ และเกิดการติดเชื้อในเลือด
✳สาเหตุของการตายในผู้ป่วยเหล่านี้
👉🏼การวินิจฉัย
จากการตรวจ X- ray หน้าท้องอย่างธรรมดา (Plain abdomen)
การตรวจด้วย Barium (Barium enema)
✳🙋🏽♂️Hirschsprung’s Diseas
✍🏼การรักษา
✳ถ้าได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Hirschsprung’s disease การทำศัลยกรรมตัด
ส่วนที่ไม่ทำหน้าที่และเป็นปัญหาออก ✳เป็นวิธีที่ดีที่สุด แต่เนื่องจากทารก
และเด็กไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่นี้ได้ จำเป็นต้องทำ colostomy
เพื่อป้องกันการเกิดอาการลำไส้อุดกั้นจากอุจจาระคั่งในลำไส้ใหญ่ไว้ก่อน
✳เมื่อทารกโตขึ้นและแข็งแรงพอที่จะทนการผ่าตัดได้ จึงทำในภายหลัง
✳วิธีการทำผ่าตัดนี้เรียก Duhamel’s Operation หรือ pull through Operation หลังจากนั้น 1 เดือน เมื่อเด็กแข็งแรงพอ จึงทำ Closure of Colostomy
5․Anorectal Malformation (Imperforated anus) รูทวารหนักตัน
🙋🏼♂️ความผิดปกติแต่กำเนิดของทวารหนัก และ Rectum พบในทารกแรกเกิดซึ่งจะต้องทำการผ่าตัด แก้ไขทันที ทารกที่รูทวารหนักไม่เปิด หรือเป็นรูเล็กๆ พอเปิดให้ อุจจาระออกได้บ้าง
✳เรียกกันว่า รูทวารหนักตัน (Imperforated anus)
✳พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง
✳เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
เฉพาะเมื่ออายุครรภ์ระหว่าง 4 สัปดาห์ถึง 6 เดือน
ชนิดของความพิการ ของลำไส้ส่วนปลายสุด และทวารหนัก
✍🏿1․ช่องเปิดทวารหนักตีบแคบ (Anal stenosis)
⇒ ภายนอกบริเวณทางเปิดของทวารหนักจะค่อนข้างเล็ก
และตีบ → การขับถ่ายเป็นไปด้วยความยากลำบาก
เกิดการคั่งค้างของอุจจาระอยู่ภายในลำไส้ใหญ่ส่วนล่าง
✳การรักษา
การหมั่นใส่นิ้วเข้าไป หรือใช้เทียนไขขยาย เพื่อทำการถ่างบริเวณ
ปากทวารหนักให้เปิดกว้างออก ต้องใช้ความอดทนเพราะอาจใช้เวลา
ถึง 2-3 เดือน
✳ถ้าหากไม่ได้ผลก็ควรพิจารณาทำการผ่าตัด โดยตัดพังผืด
(fibrous tissue) ที่ยึดเกาะอยู่ในบริเวณปากทวารหนักนั้นออก
และดึงเอาลำไส้ส่วนปลายมาติดกับบริเวณปากทวารหนัก
✳การทำผ่าตัดวิธีนี้ให้ผลในการรักษาดีและมีอันตรายน้อย
✍🏿2․การมีเยื่อปิดกั้นบริเวณปากทวารหนัก (Imperforate anal membrane) ผู้ป่วยจะมีปัญหามาก ตั้งแต่แรกเกิด เพราะไม่สามารถจะขับถ่ายอุจจาระออก จากร่างกายได้
มองภายนอกจะเห็นลักษณะเยื่อกั้นนี้ได้ชัดเจน
✳การรักษานี้ทำได้ง่าย โดยการตัดเอาเยื่อกั้นนี้ออก
ผู้ป่วยก็มักจะมีการทางานของระบบขับถ่ายได้ปกติ
✍🏿3․การไม่มีช่องเปิดทวารหนัก (Anal agenesis)
การไม่พัฒนาของทวารหนักตรงตำแหน่งที่ควรจะเป็น
ทางเปิดของทวารหนัก จะเป็นเพียงรอยบุ๋มไปจาก
ระดับราบเดิมเพียงเล็กน้อย ในขณะที่ทารกเกิด
มีการอยากถ่ายอุจจาระ ทำให้บริเวณนั้นโป่งออกเล็กน้อย ✳ทารกจะแสดงอาการเช่นเดียวกับทารกที่มีการอุดตัน
ของลำไส้โดยทั่วไป
✳✍🏿การรักษามีได้วิธีเดียว คือ การผ่าตัดแก้ไข
โดยการทำ Transperineal anoplasty
✍🏿4․การไม่มีลำไส้ส่วนปลายสุด (Rectal agenesis) ความผิดปกตินี้พบได้ ประมาณ 75% ของทารกที่มีความพิการของลาไส้ส่วนปลาย
✳การรักษา
⇒ในระยะแรก ทำการรักษาชั่วคราวตั้งแต่แรกเกิดโดยการเจาะผนังหน้าท้อง ทำการเปิดลำไส้สู่หน้าท้อง (Colostomy) ก่อน และทำการแก้ไข
ภาวะผิดปกติภายใน (transabdominal perineal pull through Operation) ✳จะทำเมื่อเด็กอายุเกิน 6 เดือนขึ้นไป มีน้ำหนักเพียงพอ
คือ ประมาณ 10 กิโลกรัม หลังจากนั้นอีก 1 เดือนต่อไปจะทำการปิด
ช่องเปิดทางหน้าท้อง (Closure of Colostomy)และทวารหนักทั้งหมด
✍🏿5․การตีบตันของลำไส้ส่วนปลาย (Rectal atresia)
⇒ ความพิการของลำไส้ส่วนปลายระดับสูง
✳การรักษา
⇒การผ่าตัดต่อ Rectum กับ Anus (Abdominal perineal operation)
นางสาวดวงฤทัย ใจบุญ
รหัสนักศึกษา 6203400086
หน้า 1