Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2 theo bộ y tế 2020, THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ,…
-
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
Sulfonylurea (SU)
-
-
-
-
- Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân
- Đa số các thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi BN có suy thận
- Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan.
Metformin
-
Chống chỉ định:
- BN suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 mL/phút),
- suy tim nặng
- các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- BN đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45mL/phút, nên cân nhắc
Thận trọng
- dùng Metformin ở BN > 80 tuổi
- những BN có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn
- Ngưng Metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật và Cho BN uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang.
- dùng đơn độc không gây hạ glucose máu
- không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ,
- làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu
tác dụng phụ
- buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy
-
-
-
-
-
-
THEO DÕI BIẾN CHỨNG
-
BIẾN CHỨNG VI MẠCH
:eye:BIẾN CHỨNG MẮT
Bệnh võng mạc không tăng sinh
- mức độ nhẹ, fenofibrate 145-200 mg/ngày được chỉ định mà không cần có tăng triglycerides
-
Đục thủy tinh thể: Biểu hiện 2 thể
- Thể dưới vỏ
- Thể lão hóa
- Glaucoma
KIỂM TRA
- BN ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ.
- Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần
- Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.
- tầm soát biến chứng võng mạc cho người bệnh ĐTĐ típ 1 5 năm sau khi chẩn đoán
- Phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐ típ 1 và típ 2 cần được tầm soát biến chứng võng mạc trước khi có thai hay chuẩn bị mang thai.
- Không cần tầm soát biến chứng võng mạc cho phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ.
BIẾN CHỨNG THẬN
Ít nhất mỗi năm một lần đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các BN ĐTĐ típ 2, không kể đang điều trị như thế nào
BN có albumin niệu > 30 mg/g creatinine và/ hoặc mức lọc cầu thận eGFR< 60 mL/phút/1,73m2 cần đánh giá hai lần một năm nhằm định hướng điều trị
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mắc kèm bệnh thận do ĐTĐ
cân nhắc sử dụng Ức chế SGLT2 ở BN có
- độ lọc cầu thận ≥30 mL/phút/1,73m2
- albumin niệu >30 mg/g creatinine
- đặc biệt là albumin niệu ≥300 mg/g creatinine
BN có bệnh thận mạn có gia tăng nguy cơ gặp biến cố tim mạch, sử dụng GLP-1 RA có thể giảm nguy cơ tiến triển
tầm soát
- Cần tầm soát biến chứng thận cho người bệnh ĐTĐ típ 1 sau 5 năm và
- người bệnh ĐTĐ típ 2 ngay khi chẩn đoán
- Tỷ số A/C niệu là xét nghiệm tầm soát hiệu quả nhất
- Tầm soát và đánh giá lại tối thiểu 6-12 tháng một lần
- đã được chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ và theo dõi sát hơn (mỗi 6 tháng)
BIẾN CHỨNG THẦN KINH
- đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán đoán ĐTĐ típ 2
- 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 1,
- sau đó ít nhất mỗi năm một lần
- Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và các test đơn giản dùng để đánh giá biến chứng thần kinh do ĐTĐ
- Khám cảm giác đau và cảm giác nhiệt được dùng để chẩn đoán biến chứng thần kinh sợi trục nhỏ
- Monofilament 10g và rung âm thoa 128 Hz được dùng để chẩn đoán biến chứng thần kinh sợi trục lớn và cảm giác bảo vệ
- khám các biến chứng thần kinh tự chủ do ĐTĐ
Các thuốc giảm đau thần kinh như pregabalin, gabapentin, duloxetine được khuyến cáo để khởi trị các triệu chứng đau do biến chứng thần kinh ĐTĐ
BÀN CHÂN ĐTĐ
Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/ hoặc thiếu máu
- Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư
- Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử
Triệu chứng bàn chân thường gặp:
- Đau về đêm, thậm chí đau cách hồi, lạnh chi, chậm đổ đầy máu tĩnh mạch sau khi giơ chân lên cao, có thể mất mạch khi khám
- Da vùng chân tái khi giơ chân cao, teo lớp m dưới da, mất lông bàn ngón chân, móng dày lên, nhiễm nấm móng, hoại tử
- Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, ==> Biến dạng bàn chân
-Do biến dạng bàn chân nên sẽ tạo ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, tạo thuận lợi xuất hiện loét và hoại tử chân
Phân độ :
- Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân
- Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân)
- Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương.
- Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương
- Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân
- Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân
kiểm tra & tầm soát
- Tất cả các BN ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh
- Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi
-
ĐIỀU TRỊ VỚI INSULIN
CÁC LOẠI INSULIN
PHÂN LOẠI
:check:Insulin tác dụng nhanh, ngắn:
- Insulin người tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da, và kéo dài 5- 7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng càng kéo dài.
- **Aspart
- Lispro
- Glulisine**
đạt đỉnh tác dụng sau 1 giờ, kéo dài tác dụng khoảng 4 giờ, không thay đổi theo liều dùng.
cần lưu ý có đủ lượng carbohydrat trong phần đầu của bữa ăn.
:check:Insulin tác dụng trung bình, trung gian:
- NPH bắt dầu tác dụng sau 2-4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ.
- Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài
:check:Insulin tác dụng chậm, kéo dài :
- Insulin glargine Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền.
không được trộn lẫn với human insulin.
- Insulin analog detemir Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền.
Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai.
- Insulin Degludec: Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ
cho phép linh hoạt về thời gian sử dụng (không bắt buộc phải tiệm cùng thời điểm trong ngày, chỉ cần đảm bảo tối thiểu 08 giờ giữa các lần tiêm).
:check: Insulin trộn, hỗn hợp gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài ==> 2 đỉnh tác dụng
- 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan
- 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan
- 50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan
- 70% insulin Degludec/30% insulin aspart
- 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro
- 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro
KÝ HIỆU VÀ NỒNG ĐỘ
Một lọ insulin có 10 mL, trên thị trường có 2 loại 1mL = 40 IU và1mL=100IU
Liều Insulin khi tiêm tính theo đơn vị, không tính theo mL.
có loại bút tiêm insulin cho human insulin, insulin analog, mỗi bút tiêm có 300 đơn vị
-
CÁCH SỬ DỤNG
- Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm là ở bụng, phần trên cánh tay, đùi
- hấp thu thay đổi tùy tình trạng BN vị trí tiêm.
- Trường hợp cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, lúc phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để truyền tĩnh mạch.
- tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày.
- Tổng liều Insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin nền (Degludec, Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Aspart, Lispro, Glulisine, hoặc Regular insulin)
- insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày vào bữa ăn sáng và chiều. Một số Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày.
- Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày
TÁC DỤNG PHỤ
-
Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng): Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày, nhưng thường xảy ra vào giữa đêm và đo glucose huyết sáng lúc đói thấy cao ==>Cần giảm liều insulin khi có hiện tượng này.
-
-
-
ĐIỀU TRỊ VỚI INSULIN
-
:red_flag:Điều trị với insulin nền:
- khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống
- Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng
- HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu,==> thêm insulin nhanh trước bữa ăn HOẶC chuyển sang insulin hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày ===> VÂN KHÔNG ĐƯỢC ==> chuyển sang insulin nền - insulin nhanh trước mỗi bữa ăn
- Liều khởi trị với insulin nền:
- insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) ,2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ
- insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày)
- Degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu là 10 đơn vị tiêm dưới da)
3 cái này nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày vào buổi sáng, hoặc buổi tối
:red_flag:Điều trị insulin nền- trước ăn (hoặc nền-nhanh)
- Tiêm 1 mũi insulin nền và các mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 04 đơn vị, hoặc 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền.
- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần
- Hạ đường huyết giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%.
:red_flag:Điều trị với insulin hỗn hợp:
- nếu đang điều trị liều nền thì giờ bỏ nền đi thay bằng hổn hợp với liều bằng liều nền trước đó
- nên dùng 2 lần/ ngày sáng và tối
- liều 1 lần /ngày lên đến 30 đơn vị thì phải chia ra làm 2 lần/ngày
- nếu 2 lần/ ngày chưa đạt thì chuyển sang 3 lần / ngày , : liều buổi sáng có thể thêm 2-4 đơn vị và chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa, liều tối giữ nguyên.
KIỂM TRA HIÊU QUẢ ĐIỀU TRỊ :
- Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả của liều insulin nền trước đó (đối với loại insulin tác dụng kéo dài).
- Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu quả của insulin nhanh tiêm trước khi ăn
-
-
-