Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ - Coggle Diagram
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
Ventilation failure
Respiratory muscle dysfunction & workload
Oxygenation failure
Unstable Hemodynamic
respiratory failure (การหายใจวาย)ระดับ Tissue
Circulatory Hypoxia ระบบไหลเวียนล้มเหลว
Histotoxic Hypoxia มี O2 มากแต่ Cellใช้ O2 ไม่ได้
Anemic Hypoxia Hb ต่ำ ซีด
Demand Hypoxia ไข้ Metabolism สูง
Hypoxemic Hypoxia PaO2 ต่ำ
ระยะการหายใจในเครื่องช่วยหายใจ
ระยะเริ่มหายใจเข้า เกิดได้จากผู้ป่วยกระตุ้นให้เริ่มการหายใจเข้า เรียกว่า “Trigger” ขึ้นอยู่กับประเภทของการช่วยหายใจ
Time trigger เครื่องจะเริ่มช่วยหายใจเมื่อถึงเวลา
ที่ก าหนดไว้
Flow trigger เครื่องจะเริ่มช่วยหายใจเมื่อถึง
Flow ที่กำหนดไว
Pressure trigger เครื่องจะเริ่มช่วยหายใจเมื่อ
ผู้ป่วยออกแรงให้มีความดันเป็นลบตามที่ตั้งไว้
ระยะหายใจเข้า เครื่องช่วยหายใจจะจำกัดค่าที่ตั้งไว้ไม่ให้เกินกำหนด เรียกว่า “Limit”
Volume limit เครื่องจะจำกัดปริมาตรอากาศที่
ผู้ป่วยได้รับให้คงที่ตลอดเวลา
Pressure limit แรงดันจะคงที่ตลอดระยะเวลา
การหายใจเข้าตามค่าแรงดันที่ตั้งไว้
Flow limit เครื่องจะจ ากัดอัตราการไหล (flow
rate) ของกาซให้ผู้ป่วยหายใจ
ระยะหายใจออก Exhalation valve เปิด กลไกที่เปลี่ยนการ
หายใจเข้าเป็นหายใจออกเรียกว่า “Cycle”
Pressure cycle เครื่องจะเปลี่ยนเป็นการ
หายใจออกทันทีที่ค่าความดันถึงที่กำหนดไว้
Pressure cycle เครื่องจะเปลี่ยนเป็นการ
หายใจออกทันทีที่ค่าความดันถึงที่กำหนดไว้
Volume cycle เครื่องจะเปลี่ยนเป็นการหายใจ
ออกทันทีที่ปริมาตรที่กำหนดไว้หมดพอด
ระยะหายใจออก Exhalation valve ไล่อากาศออกจากปอดของ
ผู้ป่วยโดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องใช้แรง
ระยะสิ้นสุดการหายใจออก “Base line” มีการปิดของ Exhalation valve ทำให้อากาศออกจากปอดไม่ได้ แบ่งเป็น 2 ประเภท
Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) : แรงดันอากาศเป็นศูนย
Positive End Expiratory Pressure (PEEP) : แรงดันบวกค้างอยู่ในปอดในระยะสิ้นสุดการหายใจออก
Mode of mechanical ventilation
คือ ลักษณะการหายใจ ที่กำหนดให้เครื่องช่วยหายใจทำงาน โดยกำหนดลักษณะการเริ่มหายใจ(Trigger) ค่าคงที่ขณะหายใจ (Limit) การสิ้นสุดการหายใจ(Cycle) รวมถึงค่าแรงดันของทางเดินหายใจก่อนและขณะช่วยหายใจ(PEEP/CPAP) เป็นการช่วยหายใจแบบต่างๆ
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Pressure Cycle Ventilator
Time Cycle Ventilator
Volume Cycle Ventilator
Dual Control
ความดันที่สูงเกินไปจะทำให้เกิดอันตรายอย่างไร
เกิดการบวมของหลอดลม (tracheal edema)
• มีรอยโรคเกิดขึ้นภายในเยื่อบุหลอดลม (tissue erosion)
• เกิดการตีบของหลอดลม (tracheal stenosis)
• เกิดรูรั่วของหลอดลม (tracheal fistular)
• เกิดการกดเลือดไม่ไปเลี้ยงหลอดลมคอ
• หลอดลมแตก (tracheal rupture)
• cuff โปงยอย ผิดรูป (herniation)
ประเภทของเครื่องช่วยหายใจ
Invasive Ventilation หมายถึงการใช้เครื่องช่วยหายใจ ผ่านทางท่อเจาะคอ สาหรับผู้ป่วยที่ต้องช่วยหายใจมากกว่า 20 ชั่วโมงต่อวัน
Noninvasive ventilator หมายถึง การใช้เครื่องช่วยหายใจผ่านทางหน้ากากครอบผู้ป่วย เหมาะกับผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเฉพาะเวลากลางคืน หรือต้องการช่วยหายใจน้อยกว่า 12-16 ชั่วโมงต่อวัน
ส่วนประกอบทั่วไปของเครื่องช่วยหายใจ
ตัวควบคุมความชื้นและอุณหภูมิ (Heated Humidifier)อุณหภูมิที่เหมาะสมประมาณ 32-34 องศาเซลเซียส ไม่ควรเกิน 37 องศาเซลเซียส
ระบบสัญญาณเตือนอันตราย (Alarm Setting)
RR
TV
MV
PIP
ส่วนที่ปรับตั้งค่า (Setting)
Waveform
กลไกการช่วยหายใจ
Limit คือ ค่าที่ถูกก าหนดไม่ให้เกินค่าที่ตั้งไว้ในการหายใจเข้า
Cycling mechanism คือ กลไกที่ใช้ในการหยุดจ่าย Gas ใช้ใน
การเปลี่ยนการหายใจเข้าเป็นออก
Trigger mechanism คือ กลไกการควบคุมการจ่าย Gas ใน
ระยะเริ่มต้นการหายใจเข้า
คำสำคัญที่เกี่ยวข้อง
Peak Inspiratory Pressure (PIP) ค่า Paw ที่วัดได้สูงสุดในช่วงการหายใจเข้า
Positive End Expiratory Pressure (PEEP) การที่มีอากาศ(ความดัน)ค้างอยู่ในปอดในช่วงสิ้นสุดการหายใจ
Airway pressure (Paw) ความดันในทางเดินหายใจส่วนต้นในขณะช่วยหายใจ(cmH2O)
Positive End Expiratory Pressure (PEEP) การที่มีอากาศ(ความดัน)ค้างอยู่ในปอดในช่วงสิ้นสุดการหายใจ
I:E Ratio อัตราส่วนระหว่างเวลาที่ใช้ในการหายใจเข้าต่อหน่วยเวลาที่ใช้ในการหายใจออกส่วนใหญ่ตั้งประมาณ 1:2
Fraction of inspired oxygen (FiO2) การตั้งค่าความเข้มข้นของออกซิเจน <50% แต่ต้องให้ได้ระดับ PaO2 >60 mmHg หรือ Spo2 >90%
Expiratory Time (Te) ระยะเวลาที่ใช้เพื่อให้ลมใหลออกจากปอด หรือระยะเวลาในการหายใจออก มีหน่วยเป็นวินาที หรือช่วงเวลาที่อากาศใหลออกจากปอดจะเริ่มหายใจเข้าครั้งต่อไป
Mandatory breath (control ) การช่วยหายใจที่ trigger, limit, cycled โดยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด
Inspiratory Time (Ti) ระยะเวลาที่ใช้ในการส่งลมหายใจเข้าสู่ปอด หรือระยะเวลาในการหายใจเข้า มีหน่วยเป็นวินาที คือ ช่วงเวลาที่อากาศใหม่ไหลเข้าสู่ปอด
Assist breath การช่วยหายใจที่ trigger โดยผู้ป่วย แต่ limit ,cycled โดยเครื่องช่วยหายใจ
Inspiratory flow rate (IF) อัตราการไหลของอากาศเข้าสู่ปอด (l/min)
Spontaneous breath ผู้ป่วยก าหนด trigger, limit, cycled ของการหายใจทั้งหมด
Minute volume (MV) ปริมาตรอากาศที่หายใจออกทั้งหมดใน 1 นาที มีหน่วยเป็นลิตร/นาที MV=VT x RR (ปกติ 4-8 ลิตร/นาที)
Support breath การช่วยหายใจที่ถูก trigger และ cycled โดยผู้ป่วยแต่ limit โดยเครื่องช่วยหายใจ
Tidal volume (VT) ปริมาตรอากาศที่ไหลเข้าและออกจากปอดต่อการหายใจ 1 ครั้ง มีหน่วยเป็น cc หรือ ml
โหมดเครื่องช่วยหายใจที่ใช้บ่อย
Assist control ventilation
Pressure control ventilation
(PCV)
Volume control ventilation
(VCV) ปริมาตรการหายใจเข้าจะคงที่ ,8-10 cc/kg ในผู้ป่วยทั่วไป
Pressure support ventilation
(PSV) ช่วยหายใจเมื่อผู้ป่วยหายใจเองเท่านั้น, ผู้ป่วยที่กำลัง weaning เครื่องช่วยหายใจ
Synchronized intermittent
mandatory ventilation (SIMV) I่เครื่องจะช่วยเฉพาะตามอัตราการหายใจที่ตั้งไว้ถ้าผู้ป่วยหายใจเร็วกว่าอัตราหายใจที่ตั้งไว้เครื่องจะยอมให้ผู้ป่วยหายใจได้ แต่ไม่ได้ช่วยหายใจ
Full Ventilatory Support (FVS)
Partial Ventilatory Support (PVS)
CMV (Control mechanical ventilation ) อัตราการหายใจ ปริมาตรอากาศ อัตราการไหล ความดันในทางเดินหายใจ โดยไม่มีการตอบโต้จากผู้ป่วย (ท างานแทนผู้ป่วยทั้งหมด)
โดยผู้ใช้กำหนดค่า TV RR
Ti และ Flow waveform
Assist-Control Ventilation (A/C) เครื่องช่วยหายใจถูกระตุ้น(trigger) โดยการหายใจของผู้ป่วย (assist ventilation) บางส่วน หรือ Full support
Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
Continuous Positive Airway Pressure : CPAP
ค่าต่างๆที่ใช้ในการปรับตั้งเครื่องช่วยหายใจ
I:E ratio 1 : 1.5 – 2COPD I สั้น : E ยาว ,ARDS 1:1 หรือ I ยาว E สั้น
Inspiratory flow rate เพื่อให้ได้ปริมาตร (TV) ที่ต้องการในระยะเวลาหายใจเข้าที่ต้องการ :40-60 l/min
Respiratory rate : 12-16/min
Triggering
Pressure :-1 ถึง -2 cmH2O
Flow : 2-3 l/min
Minute volume : (TV x RR)
PEEP : 3-5 cmH2O
Tidal volume :8-10 ml/kg , ARDS 6-8 ml/kg
Alarm
Pressure : 5-10 cmH2O
Volume : ควรตั้งให้เหมาะสม ประมาณ+- 15-20% ของค่าที่ใช้
FiO2 : 0.21-1.00 (ควรน้อยกว่า 0.6 )
Alarm setting
Minute ventilation
– Low 3 L/min
– High 20 L/min
Peak airway pressure
– Low 10 cmH2O
– High 45 cmH2O
Alarm setting
– Low 10/min
– High 40/min
Tidal volume
– Low 6 cc/kg
– High 1,000 cc
เครื่องดัง
Ventilator alarm จากเครื่องเองไม่พร้อมใช้
Ventilator failure
Patient ventilator interface alarm จาก
lung compliance เปลี่ยน HP/LPairway
pressure alarm
HP >> กัด tube ,secretion มาก, bronchospasm
LP airway pressure >> tube leak , balloon
แตก
Respiratory rate alarm
การดูแลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลขณะผู้ป่วยใช้เครื่องเหมาะสมหรือไม
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การตั้งเครื่องเหมาะสมกับผู้ป่วยหรือไม่
ความพร้อมก่อนการถอดท่อช่วยหายใจ
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
เช็คระดับน้ำใน Humidifier
เช็คน้ำใน curcuit
Monitor VT, MV, PIP
ติดตามผล Chest X-ray
Monitor VT, MV, PIP
Monitor V/S, O2sat Keep O2 sat ≥95%
ดูแล ET-Tube ให้อยู่ในตำแหน่ง ไม่เลื่อนหลุด
Suction อย่างถูกวิธ
Check & Record Ventilator Setting
ประเมินสภาพผู้ป่วย
ดูแลให้ได้รับ O2 เพียงพอ และไม่มีการคั่งของ CO2
การวัด Cuff pressure
วัด cuff pressure อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง ค่าปกติ 20-25 CmH2O
Pitfall in Ventilator Care
ไม่ตระหนักถึงความส าคัญของการให้ความชื้น
ข้้อผิดพลาดเกี่ยวกับ Bronchial hygiene
therapy
ไม่สามารถประเมินได้ว่า ผู้ป่วยได้รับการช่วยหายใจ
ดีหรือไม่ ? อย่างไร ?
Humidification
ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย ในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
Suction
ข้อผิดพลาดในการดูดเสมหะ
แก้ปัญหาไม่ถูก เช่น สอดสายไม่เข้า
Hyperinflateไม่เป็น ทำ hyperventilation แทน
ดูดด้วยคนเดียว หรือมีสองคนแต่ก็ยังจับ ET tube เอง
ไม่สนใจ sterile technique
ไม่ใช้ finger-tip control
หมุนสายไม่เป็น ดึงออกเร็วเกินไป
ดันสายแรง ไม่ดึงออกเล็กน้อยก่อนดูด
เลือกสายไม่ถูกต้อง ขนาดใหญ่หรือเล็กเกินไป
ไม่ควบคุมแรงดูด
เข้าใจผิดว่าควรดูดเฉพาะเมื่อมีเสมหะ ไม่ควรดูดเป็น routine
การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าเบื้องต้น
ผู้ป่วยเหนื่อย, Oxygen saturation ต่ำ
หรือ Tidal volume ต่ำลง
Suction
ฟังปอดทั้ง 2 ข้างดูความผิดปกติ
ดูว่ามีการกัดท่อ
Notify แพทย์
เพิ่ม FiO2
กล้ามเนื้อหายใจอ่อนล้า
หายใจเร็ว Tachypnea
กล้ามเนื้อหายใจท างานไม่สัมพันธ์กัน abdominal paradox ,respiratory alternans
CO2 retention
หยุดหายใจใส่ท่อช่วยหายใจ ควรบีบ Ambu Bag ให้ O2 ให้พอก่อนให้CO2 ลดลงก่อน (Establish Respiratory Pattern)แล้วจึงต่อเครื่องช่วยหายใจ แล้วปรับSetting จะท าได้ง่ายกว่า
การช่วยหายใจดีหรือไม่ ดูจากอะไร
• การSet parameter mode,FiO2,VT,RR
• ดูค่าที่ monitor ได้ เป็นตามที่ตั้งเครื่องไว้หรือไม่
• ดู Clinical ,Lab ลักษณะการหายใจ สบายดีหรือไม่
• Hemodynamic Stable ,v/s
• Dyssynchrony or Fighting
• Imposed work of breathing
• PaO2, PaCO2, Sat O2 …
สาเหตุที่ทำให้ PaO2 ลดลงขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
เกิดจากการตั้งเครื่องไม่เหมาะสม ผู้ป่วยต้านเครื่อง
มีภาวะ demand > supply
ขณะทำหัตถการเกี่ยวกับระบบหายใจ การดูดเสมหะ
กายภาพบำบัด
ให้ FiO2 ต่ำ PAO2 ต ่า PaO2 ต่ำด้วย
การระบายอากาศไม่ดี CO2 คั่งในถุงลม
วิธีแก้ไข ให้ PaO2 สูงขึ้น
ลดการใช้ O2
เพิ่ม MvO2 ให้สูงขึ้น
ระบบการหายใจ เพิ่ม FiO2
เพิ่ม ventilation โดยใช้ยาขยายหลอดลม
ภาวะการหายใจลำบากเฉียบพลัน
ปัญหาจากท่อช่วยหายใจ
ท่อตัน หรือขดพับ
เลื่อนไปจากต าแหน่งเดิม*Cuff รั่ว, herniation
ปัญหาจากเครื่อง
ระบบรั่ว
เครื่อง
ทำงานผิดปกติ* ตั้งเครื่องไม่เหมาะสม
ปัญหาจากผู้ป่วย
มีเสมหะมาก
ข้อสังเกตว่าผู้ป่วยหายใจไม่เข้ากับเครื่อง
จังหวะการหายใจของผู้ป่วยกับเครื่องไม่สัมพันธ์กัน
peak airway pressure ของ การหายใจแต่
ละครั้ง ไม่สม่ำเสมอ
อัตราการหายใจของผู้ป่วยมากกว่าของเครื่อง
Airway pressure ลดลง หรือ เป็นลบ
การช่วยเหลือเมื่อพบผู้ป่วย “Fight”
ผู้ป่วยดีขึ้นเมื่อช่วยหายใจด้วยมือ น่าจะเกิดจากการตั้งเครื่องไม่เหมาะสม
ถ้าผู้ป่วยไม่ดีขึ้น metabolic acidosis , ทางเดินหายใจ,tensionpneumothorax, pulmonary embolism
การดูแล ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ป้องกัน Trachea injury
ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล
• วัด cuff pressure อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ventilator-associated pneumonia, VAP
หมายถึง ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นหลังจากการใส่ท่อช่วยหายใจตั้งแต่48ชั่วโมงขึ้นไป จนถึง 48 ชั่วโมงหลังถอดท่อช่วยหายใจ ไม่ว่าจะต่กับเครื่องช่วยหายใจหรือไมก็ตาม
WHAPO to VAP Prevention
W: Weaning
H: Hand hygiene
A: Aspiration Precautions
P: Prevent Contamination
Oral Care
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การใช้เครื่องช่วยหายใจ Mode ต่างๆ
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T-piece
การวัด Tidal volume
Tidal volume (Vt) คือ ปริมาตรอากาศที่ไหลเข้าออกจาก
ปอดผู้ป่วยต่อการหายใจ 1 ครั้งโดย tidal volume = 10cc/Kg.
rapid shallow breathing index : RSBI
RR= อัตราการหายใจ ครั้ง/นาที
Vt= Tidal volume หน่วยเป็นลิตร
MV=minute volume มีหน่วยเป็นลิตร
น้อยกว่า 105
หมายถึง wean ได้สำเร็จ
ขั้นตอนการ weaning ด้วย T-piece
• เตรียมอุปกรณ์
• Set T-piec
• Sterile wat
• หัวต่อ O2
ขั้นตอนการถอดท่อช่วยหายใจ (Extubation)
•สามารถ wean O2 T-piece นานเกิน 2 ชม.
•สามารถไอขับเสมหะออกมาได้แรงพ้นท่อช่วยหายใจ
•รู้สึกตัวดี GCS > 10
•ประเมิน Cuff leak test ผ่าน
•Tolerance of spontaneous breathing trial
•O2 sat > 90%
•ABG: pH > 7.32
•PaCO2 increase < 10 mmHg
•HR & SBP change < 20%
•• Conscious ไม่เปลี่ยนแปลง
ขั้นตอนการทำ cuff leak test
วิธีที่ 1 ดูเสมหะในทางเดินหายใจและในช่องปากให้หมดก่อนเริ่มทำการทดสอบ ปรับเครื่องช่วยหายใจที่ใช้กับผู้ป่วยให้เป็น assist control mode
วิธีที่ 2 คือ เทคนิคการประเมินลมรั่ว (Cuff Leak Test )
อุปกรณ์การถอดท่อช่วยหายใจ
O2 mask with nebulizer
ยาพ่นขยายหลอดลม
ถุงมือปราศจากเชื้อ
สาย suction
Humidifier
Syringe 10 ml
การดูแลระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนอย่างเต็มที่เพื่อให้กล้ามเนื้อหายใจได้พัก
ควรถอดท่อช่วยหายใจเวลาเช้า เนื่องจากบุคลากรมีจำนวนมากสามารถสังเกตอาการได้ใกล้ชิด
ถ้าผู้ป่วยมีปัญหา bronchospasm ควรให้ยาขยายหลอดลมพ่น 15นาที ก่อนถอดท่อ
เตรียมอุปกรณ์ เช่น หน้ากาก (face mask) ออกซิเจน ท่อออกซิเจน
ให้งดน้ำและอาหารผู้ป่วยอย่างน้อย 4 ชม.เพื่อป้องกันการส าลัก หากจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจใหม่
การดูแลขณะถอดท่อช่วยหายใจ
ให้ดูดเสมหะทั้งในหลอดลมและในปากให้หมด
จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนศีรษะสูง 45 องศา
ปล่อยลมจาก cuff
ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าเต็มที่ แล้วจึงถอดท่อช่วยหายใจออก
การดูแลหลังถอดท่อช่วยหายใจ
ดูแลให้ผู้ป่วยให้ได้รับออกซิเจนที่มีฝอยละอองน้ำ เพื่อลดความเหนียวของเสมหะ
ดูแลความสะอาดในช่องปากบ่อยๆ หลังเอาท่อช่วยหายใจออก
เฝ้าสังเกตอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 12–24 ชม.