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COMPLICAÇÕES DO PÉ DIABÉTICO, DAP - Coggle Diagram
COMPLICAÇÕES DO PÉ DIABÉTICO
p
DEFINIÇÃO
ULCERAS
INFECÇÕES
EPIDEMIO
DM PRINCIPAL CAUSA DE AMPUTAÇÃO NAO TRAUMATICA
ULCERAS PRECEDEM GERALMENTE
NEUROPATIA SENSORIAL PERIFERICA E DAP
ULCERAS
RISCO DE AMPUTAÇÃO
ETIOLOGIA
ANORMALIDADES ANATOMICAS E BIOMECANICAS
MECANISMOS DE PROTEÇÃO PREJUDICADOS
PROBLEMAS NO RECONHECIMENTO (NEUROPATIA SENSORIAL E/OU DEF. VISUAL
FISIOPATOLOGIA
SOMA DE FATORES DE RISCO > LESAO EPITELIAL > INFECÇÕES > HIPERGLICEMIA
HIPERGLICEMIA CRONICA > NEUROPATIA E DISFUNÇÃO IMUNE
DAP (POPLITEA E TIBIAL) MACROVASCULAR
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA ULCERA
ALTO RISCO: HISTÓRIA PREVIA DE AMPUTAÇÃO OU ÚLCERA
MODERADO: DAP C/S/ NEUROPATIA SENSORIAL
BAIXO: NEUROPATIA SENSORIAL
ULCERA ATIVA (LESAO EPITELIAL TOTAL ABAIXO DOS MALELOS COM 2 OU MAIS SEMANAS)
AVALIAR
PERDA TECIDUAL
ISQUEMIA
INFECÇÃO
DOR EM REGIAO ANTES INSENSIVEL
FEBRE, MAL ESTAR, ANOREXIA
EDEMA E CALOR
SINAIS CLINICOS MAIS SUTIS POR RESPOSTA IMUNE DEFICIENTE E SHUNT ARTERIOVENOSO ANORMAL
LOCAL
MEIO DO PE
CHARCOT
CALCANHAR
NÃO DEAMBULADORES
PERNA E PANTURRILHA
INS. VENOSA
FERIDA DE PUNÇÃO
ANTEPE
MAIS COMUM
DISTAL A ART. TARSOMETATARSICA
TRAUMA REPETITIVO DURANTE DEAMBULAÇÃO EM PE INSENSIVEL E ESTRUTURALMENTE ANORMAL
NEUROPATIA
MAIORIA DAS ULCERAS
AREA MENOR OU MAIOR OU IGUAL A 1 CM
PROFUNDIDADE
OCORRENCIA OU RECORRENCIA
NEUROPATIA SENSORIAL
D. VASCULAR
H. DE ULCERA
ARTROPATIA DE CHARCOTA
MEIO DO PE
AMPUTAÇÃO
FATORES DE RISCO
FORTES
NEUROPATIA SENSORIAL
HISTORIA DE ULCERA NO PE
HISTORIA DE AMPUTAÇÃO PARCIAL
PE DE CHARCOT
DOENÇA RENAL CRONICA
FRACOS
DEFORMIDADES DO ANTEPE
MOBILIDADE LIMITADA DA ART. DO TORNOZELO
DAP
DEF. VISUAL
CONTROLE DE GLICOSE POBRE
FORTE ASSOCIAÇÃO COM NEUROPATIA SENSORIAL
EXAME FISICO
PALPAÇÃO DE PULSO
PREJUDICADO POR EDEMA
SE FRACOS OU AUSENTES
ITB (DAP DE MMII)
ULCERAS QUE NAO CICATRIZAM
ESFORÇO NAS PERNAS
50 A OU MAIS COM DM OU H. TABAGISMO
TODOS COM 65 A OU MAIS
ANGIOGRAFIA > PADRAO OURO
ESTENOSES SIGNIFICATIVAS > 50%
OCLUSOES ENTRE AORTA E PE
EXAMES COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA
LEUCOCITOSE > INFECÇÃO
GLICEMIA
RADIOGRAFIA DO PE
OSTEOMIELITE, FRATURAS, ESTABILIDADE ARTICULAR E DEFORMIDADES
ESFREGAÇOS PROFUNDOS
SUSPEITA DE INFECÇÃO
TECIDO MOLE OU OSSO DA BASE DA FERIDA
ANGIOGRAFIA
PADRAO OURO PARA DAP
RM
OSTEOMIELITE E INF. TECIDOS MOLES
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS
ULCERA VENOSA DE PERNA
ABAIXO DO JOELHO E ACIMA DO MALEOLO
LIPODERMATOSCLEROSE
DUPLEX
GOTA
DOR, EDEMA, CALOR SEM ULCERA, H. DE EPISODIO PREVIO
RADIOGRAFIA > ARTRITE TOFACEA, EROSOES, REDUÇÃO ESPAÇO ARTICULAR
ARTROPATIA DE CHARCOT
DOR, CALOR, EDEMA, PODE NAO TER ULCERA, ACOMETE MEIO DO PE
RM > EDEMA DE MEDULA OSSEA SUBCONDRAL
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
FERIDA
0: SEM ULCERA SEM GANGRENA
1: ULCERA SUPERFICIAL
2: ULCERA PROFUNDA, GANGRENA LIMITADA
3: ULCERA EXTENSA , GANGRENA E NECROSE
ISQUEMIA
0: ITB > OU IGUAL A 0,8; PAS TORNOZELO > 100
1: LEVE: ITB 0,6 A 0,79; PAS 70-100
2: MODERADO ITB 0,4 A 0,59; PAS 50-70
3: GRAVE ITB MENOR OU IGUAL A 0,39; PAS <50
INFECÇÃO
1: LEVE SUPERFICIAL
2: MAIS PROFUNDA
3: COMPROMETIMENTO SISTEMICO
FC > 90, TEMP > 38, FR> 20, LEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA
TRIAGEM
DM SEM FATORES DE RISCO FORTES 1 VEZ POR ANO
COM FATORES DE RISCO A CADA CONSULTA OU AO MENOS 2X POR ANO
INSPEÇÃO, EXAME DE PULSO, MONOFILAMENTO
MONOFILAMENTO
NEUROPATIA SENSORIAL
1X POR ANO
POSITIVO = SEM PERCEPÇÃO NAS QUATRO AREAS TESTADAS
ATENÇAO SE
SINTOMAS PIORAM
SEM MELHORA EM 1 A 2 DIAS
ADOECIMENTO SISTEMATICO OU DOR DESPROPORCIONAL A INFECÇAO
RISCO DE MORTE E PERDA DE MEMBRO
ULCERA COM FEBRE OU SINAL DE SEPSE
ULCERA COM ISQUEMIA DE MEMBRO
INFECÇAO PROFUNDA DE TEC. MOLE OU OSSEA
GANGRENA
MANEJO
INFECÇÃO
ATB
LEVE
ORAL
COCOS GRAM POSITIVOS
1 A 2 SEMANAS
FLUCLOXACILINA OU DICLOXACILINA OU CLINDAMICINA OU CEFALEXINA OU AMOXICILINA/CLAVULANATO OU DOXICICLINA OU TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL;
SEGUNDA LINHA: LEVO
MODERADA
ORAL OU PARENTERAL
2 A 3 SEMANAS
VO: CLINDAMICINA OU TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL E CIPROFLOXACINO OU AMOXICILINA / CLAVULANATO
IV: VANCOMICINA E ERTAPENEM OU IMIPENEM / CILASTATINA
IV: VANCOMICINA E AMPICILINA/SULBACTAM
IV: VANCOMICINA E CIPRO E METRONIDAZOL
GRAVE: PARENTERAL
2 A 3 SEMANAS
CIRURGIA
INFEC. MOD. A GRAVE
FERIDA
CURATIVOS: AMBIENTE UMIDO NÃO ADERENTES COBERTOS COM MATERIAL ABSORVENTE
DESBRIDAR SE NECESSÁRIO
TRATOS PROFUNDOS, EXSUDATO OU ESCARAS ABUNDANTES
CALOS CIRCUNDANTES : MELHORA REEPITALIZAÇÃO
ENXERTOS
NUTRIÇÃO
SARCOPENIA COMUM EM DIABETICOS
ARGININA, GLUTAMINA, BETA-HIDROXI-BETA-MATILBUTIRATO PARA HIPOALBUMINEMIA < 40 OU DAP (ITB <0.9)
CALÇADOS DE DESCARGA
EVITAR TRAUMA REPETITIVO PARA CURA
GESSO TOTAL OU ANDADORES DE GESSO NAO REMOVIVEIS
CALÇADOS TERAPEUTICOS
NEUROPATIA GRAVE, H. AMPUTAÇÃO, DEFORMIDADES DOS PES
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO
ENDOVASCULAR
ANGIOPLASTIA COM BALAO COM OU SEM STENT
E OU BYPASS CIRURGICO FEMOROTIBIAL OU FEMOROPEDAL
AMPUTAÇÃO
MENORES
GANGRENA IRREVERSIVEL
MAIORES
INFECÇÃO OU GANGRENA COM RESSECÇÃO IMPOSSIVEL OU SEM POSSIBILIDADE DE PRESERVAR FUNÇÃO
PAC. SEM FUNÇAO DO MEMBRO EXCLUINDO POR CAUSAS COMO AVC E PARALISIA
COMPLICAÇÕES
CICATRIZAÇÃO RETARDADA
DESEJAVEL REDUÇÃO DE 50% EM 4 SEMANAS
SUSPEITAR INFECÇÃO SUTIL COMO OSTEOMIELITE, PERFUSAO INADEQUADA E DESCARGA INADEQUADA
OSTEOMIELITE
POLIMICROBIANA
CIRURGIA ATB ORAL OU PARENTERAL
6 SEM
RECORRENCIA DE ULCERA
ARTROPATIA DE CHARCOT
D. NEUROINFLAMATORIA QUE CURSA COM COLAPSO DOS ARCOS LONGITUDINAL E TRANSVERSAL DO PE
ESTENOSE OU TROMBOSE DO ENXERTO
PROGNOSTICO
ULCERA NEUROPATICA DO PE
2 A 3 MESES PARA CICATRIZAÇÃO COMPLETA
ULCERA QUE NAO CICATRIZA MAIS DAP GRAVE
6 MESES PARA CICATRIZAR
SE REVASCULARIZAR, 1 SEMANA NO HOSPITAL
INFECÇÃO
3 A 4 MESES SEM DAP E 6 A 12 COM DAP
AMPUTAÇÃO MORTALIDADE DE 70% EM 5 ANOS> DCV
MONITORAMENTO
2 VEZES POR SEMANA ATE CICATRIZAR
2 VEZES POR ANO APOS
DAP
ABORDAGEM
MAIORIA COM DAP ASSINTOMATICO
ITB TESTE DIAGNOSTICO INICIAL
SUSPEITA DE D. MMII + HISTORIA DE
ESFORÇO NOS MEMBROS
FERIDAS OU ULCERAS NO PE QUE NAO CICATRIZAM
PULSO ANORMAL
PACIENTES EM RISCO
65A
50 A 64 COM DM, HAS, H. DE TABAGISMO, HIPERLIPIDEMIA, HF DE DAP
MENOS DE 50 COM DM OU OUTRO FATOR PARA ATEROSCLEROSE
D. ATEROSCLEROTICA CONHECIDA EM OUTRO LEITO
ALTERADO EM DM DE LONGA DATA E RENAL CRONICO EM DIALISE, SISTEMA COLATERAL DESENVOLVIDO
MARCADOR DE ATEROSCLEROSE PERIFERICA E PROGNOSTICO CV
ITB NAO DESCARTA DAP EM DM
0,41 A 0,9 LEVE A MOD; < 0,4 GRAVE; > 1,4 CALCIFICAÇÃO ANORMAL
OUTROS SINAIS E SINTOMAS
CAIMBRAS NA PANTURRILHA OU PE AO CAMINHAR QUE MELHORAM COM REPOUSO
DOR EM COXA OU NADEGAS AO ANDAR QUE ALIVIA COM REPOUSO
DISFUNÇÃO ERETIL
DOR MAIS INTENSA EM UMA PERNAP
PULSO REDUZIDO
ISQUEMIA CRITICA
DOR NO PE EM REPOUSOG
GANGRENA
FERIDAS E ULCERAS QUE NAO CICATRIZAM
ATROFIA MUSCULAR
RUBOR DEPENDENTE
PALIDEZ COM A PERNA ELEVADA
RAREFAÇÃO DE PELOS
PELE BRILHANTE E DESCAMATIVA
UNHAS ESPESSADAS
EXAMES ADICIONAIS
DUPLEX
ANGIOGRAFIA POR CATETER
PADRAO OURO PARA AVALIAÇÃO DE ANATOMIA VASCULAR E ESTENOSE
REDUÇÃO DOS FATORES DE RISCO
HAS < 130X80, LDL <100, HGA1C < 7, PARAR DE FUMAR
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAS
ESTENOSE DA COLUNA VERTEBRAL
DORSALGIA DO QUADRIL, DOR NA COXA, NAS NADEGAS OU PERNA. DISTRIBUIÇAO POR DERMATOMOS E ASSOCIADA A FRAQUEZA. DOR EM ORTOSTASE E ALIVIADA COM SENTAR OU INCLINAR P FRENTE
RADIOGRAFIA COM ALT. DEGENERATIVAS OU ESPONDILOLISTESE
RM COMPRESSAO
ARTRITE
DOR EM QUADRIL, COXA OU NADEGAS, EM REPOUSO E RECOMEÇA POS EXERCICIO
RADIOGRAFIA: OSTEOFITOS, REDUÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR, ESCLEROSE
CLAUDICAÇÃO VENOSA
H. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA, SINAIS DE CONGESTAO VENOSA, DOR NA PERNA INTEIRA, GERALMENTE PIOR EM COXA E VIRILHA. ALIVIA COM ELEVAÇÃO
SINDROME COMPARTIMENTAL CRONICA
ATLETAS, DOR POS EXERCICIO
CISTO DE BAKER SINTOMATICO
DOR EM PANTURRILHA E ATRAS DO JOELHO. AREA COM SINAIS FLOGISTICOS. DOR EM REPOUSO E PIOR COM EXERCICIO
DUPLEX: MASSA CISTICA EM FOSSA POPLITEA
COMPRESSAO DE RAIZ NERVOSA
DOR IRRADIADA PARA PERNA
MANEJO
TODOS
INTERVIR EM FATORES DE RISCO
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
ISQUEMIA AGUDA DE MEMBRO ( DAP PROGRESSIVA, EMBOLICA, TROMBOSE IN SITU, TROMBOSE COM ENXERTO BYPASS, TRAUMA ARTERIAL, ENCARCERAMENTO OU CISTO POPLITEO, ESTADO HIPERCOAGULAVEL OU FLEGMASIA CERULEA DOLENS)
EMERGENCIA MEDICA
ANTICOAGULAÇÃO SISTEMICA: HEPARINA
ANALGESIA> PARACETAMOL OU OPIOIDE
MEMBRO NÃO VIAVEL
PERDA TECIDUAL, DANO NERVOSO, PERDA SENSORIAL
AMPUTAÇÃO
MEMBRO VIAVEL
REVASCULARIZAR
TERAPIA TROMBOLITICA POR CATETER PERCUTANEO, EXTRAÇAO MECANICA PERCUTANEA DE TROMBO OU TROMBO-ASPIRAÇÃO (C OU SEM TROMBOLISE) E TROMBECTOMIA CIRURGICA, BYPASS, E/OU REPARO ARTERIAL
ENDOVASCULAR: D. AORTOILIACA C ESTENOSE <10 CM E OCLUSOES CRONICAS < 5 CM E FEMOROPOPLITEA SE ESTENOSE DISTINTA < 5 E CALCIFICADA <10 CM
ALTEPLASE, RETEPLASE, TENECTEPLASE
CIRURGIA: OUTRAS LESOES COM ESTENOSE > 10 CM OU OCLUSOES CRONICAS> 5 CM, FEMORAL COMUM, OSTIO DA FEMORAL SUPERFICIAL E A. POPLITEA
ANTIAGREGANTE: ASPIRINA OU CLOPIDOGREL
IECA PODE SER CONSIDERADO
CLAUDICAÇÃO NAO LIMITANTE
ASPIRINA OU CLOPIDOGREL
CONSULTAS ANUAIS
CONTINUAR ATIVIDADES FISICAS
CLAUDICAÇÃO LIMITANTE
EXERCICIOS SUPERVISIONADOS 3X POR SEMANA POR 12 SEMANAS
CILOSTAZOL OU NAFTIDROFURILA
CONTRAINDICAÇÕES DE CILOSTAZOL: ICC, IAM RECENTE OU INTERVENÇÃO CORONARIA EM 6 MESES, TAQUIARRITMIA GRAVE E EM USO DE 2 OU MAIS ANTICOAGULANTES OU ANTIPLAQUETARIOS
REAVALIAR O USO DO CILOSTAZOL EM 3 MESES
SE SEM RESPOSTA, ENCAMINHAR A REVASCULARIZAÇÃO
ASPIRINA OU CLOPIDOGREL
ISQUEMIA CRONICA GRAVE
DOR EM REPOUSO, GANGRENA, ULCERAS OU FERIDAS QUE NAO CICATRIZAM
PAC DEAMBULANTES PREVIAMENTE, COM EXPECTATIVA DE VIDA > 1 A, ENCAMINHAR A REVASCULARIZAÇÃO
PARA AQUELES INOPERAVEIS, TENTAR ESTIMULAÇAO DA MEDULA ESPINAL ANTES DA AMPUTAÇÃO
SE NAO CANDIDATO A REVASCULARIZAR, AVALIAR AMPUTAÇAO
ASPIRINA OU CLOPIDOGREL
REVASCULARIZAÇÃO
INDICAÇÕES
ISQUEMIA CRONICA GRAVE
ISQUEMIA AGUDA
CLAUDICAÇÃO LIMITANTE SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO
COMPLICAÇÕES
ULCERASG
GANGRENA
FRAQUEZA OU PARESTESIA
DOR PERMANENTE
FISIOPATOLOGIA
DANO, INFLAMAÇÃO, DEFEITOS ESTRUTURAIS DOS VASOS
ATEROSCLEROSE, D. DEGENERATIVAS, D. DISPLASICAS, INFLAMAÇÃO VASCULAR E TROMBOSE, TROMBOEMBOLISMO
OUTROS: FALTA DE CONDICIONAMENTO FISICO, ALTERAÇÕES METABOLICAS, LESAO DE MUSCULO ESQUELETICO
CLASSIFICAÇÃO
CLAUDICAÇÃO
EXERCICIO
ISQUEMIA CRITICA
DOR EM REPOUSO
ISQUEMIA AGUDA
DOR, PARALISIA, PARESTESIA, SEM PULSO, PALIDEZ E POIQUILOTERMIA
ETIOLOGIA
ATEROSCLEROSE
OUTROS
COARCTAÇÃO AORTICA, FIBRODISPLASIA ARTERIAL, TUMOR ARTERIAL, DISSECÇÃO ARTERIAL E OUTROS.
FATORES DE RISCO
TABAGISMO, DM, HIPERLIPIDEMIA, DAC, D. CEREBROVASCULAR, BAIXOS NIVEIS DE EXERCICIO, > 40
FRACOS: PCR ELEVADA, HIPER-HOMOCISTEINEMIA, VASCULITE, FIBRODISPLASIA ARTERIAL
MONITORAMENTO
SEM LIMITAÇAO OU COM LIMITAÇAO EM TRATAMENTO CONSERVADOR ANUAL
SE REVASCULARIZAÇÃO PARA CLAUDICAÇÃO OU ISQUEMIA ENDOVASCULAR EM 1, 3, 6, 12, 28 E 24 MESES, BYPASS EM 3, 6, 12, 18 E 24 MESES
EPIDEMIO
NEGROS, > 40A, IGUAL ENTRE F E M
DEFINIÇAO> SINDROMES> OBSTRUÇÃO ATEROSCLEROTICA