Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พยาธิสรีรภาพของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ - Coggle Diagram
พยาธิสรีรภาพของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ
ปัสสาวะมาก
-ปัสสาวะมากผิดปกติ
-ค่าเฉลี่ยของปริมาณปัสสาวะในแต่ละวันจะไม่เกิน 3 ลิตรในวัยผู้ใหญ่
-และไม่ควรเกิน 2 ลิตรในวัยเด็ก
-ไม่เกี่ยวว่าจํานวนครั้งที่ปัสสาวะต่อวันจะมากหรือน้อย วัดเฉพาะปริมาณเท่านั้น
-จึงจําเป็นต้องตรวจวัดด้วยการเก็บปัสสาวะตลอดทั้งวัน 24ชั่วโมง เพื่อดูว่าแท้จริงแล้วปริมาณปัสสาวะมีจึงจําเป็นต้องตรวจวัดด้วยการเก็บปัสสาวะตลอดทั้งวัน 24ชั่วโมง เพื่อดูว่าแท้จริงแล้วปริมาณปัสสาวะมี
ปัสสาวะมากเกิดจาก
มีภาวะโรคเบาจืด : เป็นโรคเกี่ยวกับการเสียสมดุลของนํ้าในร่างกาย ซึ่งมีอัตราการเกิดน้อยมาก นานๆ ครั้งจึงจะพบผู้ป่ วยที่เป็นโรคเบาจืดสักทีหนึ่ง ส่วนมากเป็นเพราะความผิดปกติของฮอร์โมนแอนติไดยูเรติก ผู้ป่ วยก็จะมีความกระหายนํ้าอย่างรุนแรง ต้องดื่มนํ้าเข้าไปมาก จึงปัสสาวะมากด้วยเช่นกัน ผลข้างเคียงอื่นๆ ก็คือ เมื่อดื่มนํ้ามากแล้ว จะทําให้ทานอาหารได้น้อยลง ร่างกายจึงขาดสารอาหารที่จําเป็น เรียกว่าเสียสมดุล หลายระบบเลยทีเดียว
มีภาวะ Psychogenic polydipsia : เป็นความผิดปกติในด้านพฤติกรรม คือ ติดนิสัยการทานนํ้าปริมาณมาก เป็นพฤติกรรมที่บางครั้งเชื่อมโยงกับระบบประสาท แต่บางครั้งก็ไม่ กลับกลายเป็นว่าถูกหล่อหลอมมาจากสภาพแวดล้อมแทน คนกลุ่มนี้จะนอนหลับได้ดีเป็นพิเศษ และ อาการปัสสาวะมากก็จะหยุดไปในช่วงที่หลับนี่เอง
มีโรคเบาหวาน : อันที่จริงตัวโรคเบาหวานเองไม่ได้มีอะไรที่เป็นอันตรายจนน่าวิตกกังวลนัก แต่สิ่งที่แทรกซ้อนเข้ามาต่างหากที่อันตราย อาการปัสสาวะมากก็เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนเหล่านั้น ผู้ป่วยเบาหวานจะรู้สึกกระหายนํ้าบ่อยกว่าปกติ และทานอาหารมาก แต่นํ้าหนักตัวกลับลดลง แน่นอนว่าต้องปัสสาวะมากตลอดทั้งวัน แม้ในยามหลับ หากเป็นขั้นรุนแรงก็อาจมีอาการปัสสาวะรดที่นอนได้
โรคเกียวกับไต ่ : ประเด็นนี้เน้นหนักไปที่โรคอะไรก็ตาม ที่ทําให้ไตไม่สามารถเก็บนํ้าเอาไว้ได้ เมื่อเก็บไม่ได้ก็ต้องปล่อยออกเท่านั้นเอง ตัวอย่างของโรคก็คือ hypercalcemia ( ภาวะแคลเซียมสูงในเลือด ) chronic pyelonephritis ( ภาวะกรวยไตอักเสบ ) chronic hypokalemia ( ภาวะผิดปกติของค่าโพแทสเซียมในร่างกาย )
ประเภทของอาการปัสสาวะมาก
• กลุ่ม Solute diuresis : เป็นภาวะปัสสาวะมากที่มีต้นตอมาจาก เกิดปริมาณสารบางอย่างที่ดึงนํ้าออกจากร่างกาย แล้วกลายเป็นปัสสาวะ โดยที่จะเป็นสาร electrolyte หรือ nonelectrolyte ก็
ได้
• กลุ่ม Water diuresis : เป็นภาวะที่ปัสสาวะถูกขับออกมาเร็วกว่าปกติ ลักษณะจะเป็นของเหลวที่เจือจางมาก หากพูดให้เข้าใจง่ายก็คือ นํ้าผ่านกระบวนการดูดซึมน้อยเกินไปนั่นเอง ซึ่งจะต้องวินิจฉัยด้วยค่าurine osmolality < 250 mosm/kg
การตรวจวินิจฉัยอาการปัสสาวะมาก
• อาการปัสสาวะมากนี้จะไม่ได้มีอันตรายร้ายแรงในระยะสั้น แต่ก็ไม่ควรปล่อยปละละเลยจนกลายเป็นปัญหาใหญ่ เมื่อรู้สึกว่ามีปริมาณปัสสาวะมากกว่าปกติจนผิดสังเกต ก็ให้เก็บข้อมูล ตัวเองเบื้องต้นก่อนเข้าพบแพทย์ดังนี้
• บันทึกความถี่ในการปัสสาวะ และสิ่งที่ทําให้คิดว่าปริมาณปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น
• สังเกตสีและลักษณะอื่นๆ ของปัสสาวะ
• สังเกตอาการปวดปัสสาวะช่วงเข้านอน ว่าต้องตื่นและลุกมาเข้าห้องนํ้ากลางดึกหรือไม่ บ่อยแค่ไหน
การซักประวัติผู้ป่วย
ตรวจปัสสาวะ
ตรวจเลือด
กระบวนการ Water deprivation test
แนวทางการรักษาภาวะปัสสาวะมาก
กรณีผู้ป่ วยมีภาวะ Center DI หรือมีภาวะเบาจืดที่เกิดจากความผิดปกติของฮอร์โมน ADH ซึ่งเป็นโรคเกี่ยวกับการเสียสมดุลของนํ้าในร่างกาย ใจความสําคัญในการรักษาก็จะเป็นการลดปริมาณปัสสาวะด้วย 3 แนวทาง ต่อไปนี้
Low solute diet : การใช้อาหารที่มีความเข้มข้นตํ่า เพื่อลดการขับปัสสาวะของร่างกาย
Desmopressin : เป็นการใช้สารสังเคราะห์ที่ทําหน้าที่เทียบเท่ากับฮอร์โมน ADH ในร่างกาย โดยจะเริ่มที่ 5 mcgก่อน แล้วค่อยปรับค่าเพิ่มหรือลดตามความเหมาะสม
ใช้ยาอื่นๆ ที่สามารถลดปริมาณปัสสาวะได้ ตัวอย่างเช่น carbamazepine, NSAIDs, thiazid diuretic เป็นต้น
กรณีผู้ป่ วยที่มีภาวะ Nephrogenic DI หรือภาวะเบาจืดจากความผิดปกติของหน่วยไต
Low sodium, Low protein diet
ใช้ยาในกลุ่ม amiloride ซึ่งเป็นยาขับปัสสาวะชนิดหนึ่ง โดดเด่นในเรื่องของการลดปริมาณนํ้าและเกลือแร่ในปัสสาวะ
Desmopressin : ใช้เมื่อรักษาด้วยแนวทางอื่นแล้ว ยังไม่ได้ผลที่น่าพอใจ
กรณีที่ผู้ป่ วยเป็น Primary polydipsia ก็สามารถรักษาเบื้องต้นได้ง่ายๆ ด้วยการจํากัดนํ้า และอาจใช้การรักษาในทางจิตเวชร่วมด้วย หากผู้ป่ วยมีสัญญาณเกี่ยวกับภาวะทางจิต
ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่มีปัสสาวะ
อาการ
มีเกณฑ์มาตรฐานอยู่ที่ 400 มิลลิลิตรต่อ 24ชั่วโมงในวัยผู้ใหญ่ และ100 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมงในวัยเด็ก หากปัสสาวะมีปริมาณน้อยกว่านี้ก็จะถือว่าเข้าสู่ภาวะปัสสาวะน้อยแล้ว โดยไม่เกี่ยวกับจํานวนครั้งหรือความถี่ที่ปวดปัสสาวะเลย อันตรายจากภาวะปัสสาวะออกน้อยนี้ จะทําให้เกิดนํ้าคั่งภายในร่างกายมากเกินไป ค่าโซเดียมและแร่ธาตุอื่นๆ ที่ควรขับออกก็ไม่ได้ถูกขับออก ร่างกายจึงบวมนํ้า ความดันโลหิตสูง กลายเป็นว่าคอยสะสมของเสียต่างๆ อยู่ตลอดเวลา และเมื่อมีของเสียมาก สมดุลร่างกายก็เสียไป ยิ่งปล่อยไว้นานเท่าไร ก็ยิ่งแพร่กระจายความเสียหายของระบบสมดุลมากขึ้นเท่านั้น
AKI คืออะไร
1. Pre-renal AKI
: เป็ นภาวะที่ effective arterial blood volume ลดลงอยางรวดเร็ว มักเกิดกับผู้ป่ วยที่มีการเสียเลือด หรือเสียน้ำมาก
2. Intrinsic AKI
: นี่คือการเกิดพยาธิสภาพบริเวณ renal parenchymal
3. Post-renal AKI
: มักเป็ นอาการอุดตันบริเวณ bladder outlet และการอุดตันที่ทางเดินปัสสาวะข้างเดียวหรือสองข้าง สามารถตรวจวินิจฉัยได้ง่าย โดยการใช้อัลตร้าซาวด์
4. Sepsis-associated AKI
: นี่คือการติดเชื้อในกระแสเลือด
5. Postoperative AKI
: ส่วนใหญ่แล้วPostoperative AKI เป็นภาวะที่เกิดมาจากการผ่าตัด
6. Burn and acute pancreatitis
:กรณีนี้้จะเป็นการสูญเสียนํ้าปริมาณมากอยางฉับพลัน
7. Nephrotoxic drug associated AKI
8. Endogenous toxin
:อาจเรียกได้วาเป็ นอาการติดพิษจากสารที่ร ่ ่างกายสร้างขึ้นมาเอง เช่น myoglobin , hemoglobin , uric acid
9. Tumor lysis syndrome
: ส่วนใหญ่เป็นอาการที่เกิดขึ้นหลังจากการบําบัดด้วยเคมี
การตรวจ่างกายและวินิจฉัยโรคปัสสาวะน้อย
ประวัติการสูญเสียนํ้าออกจากร่างกายในช่วงระยะที่ผิดปกติเป็ นอยางไร ให้รวมทุกช่องทางที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน เลือดออกผิดปกติ
ประวัติการใช้ยา ทั้งยาที่ใช้เฉพาะกิจและยาที่ต้องทานประจํา ต้องซักให้แน่ใจวาเป็นยาชนิดใด ทานต่อเนื่องด้วยขนาดเท่าไร มีการทานยาที่ผิดวิธีหรือผิดขนาดด้วยหรือไม่ทั้งนี้ให้รวมไปถึงยาสมุนไพรและอาหเสริมต่างๆ ด้วย
ความเสี่ยงต่อการเจ็บป่ วยและติดเชื้อ ต้องสอบถามว่าก่อนหน้านี้มีไข้หรืออาการเจ็บป่ วยใดมาก่อน
ล่วงหน้าในเวลาไล่เลี่ยกันหรือไม่มีพฤติกรรมใดที่สุ่มเสี่ยงการติดเชื้อหรือไม่ เช่น เข้าไปอยูในจุดที่คนพลุกพลานใกล้ชิดกบคนป่วยโดยไม่ได้ป้องกัน
ประวัติเกี่ยวกบไตโดยเฉพาะ หากผู้ป่ วยเคยมีโรคหรืออาการเจ็บป่วยอื่นใดเกี่ยวกับไตมาก่อนก็ต้องบันทึกเอาไว้เป็นอีกหนึ่งข้อมูลที่สําคัญด้วย ถึงแม้วาจะหายขาดไปแล้วก็อย่าได้ละเลย
ลักษณะของปัสสาวะ ตามปกติปัสสาวะของคนสุขภาพดีจะเป็ นสีใส ไม่มีฟอง ดังนั้นหากปัสสาวะมีความผิดปกติไป เช่น มีเลือดปนออกมา มีของแข็งลักษณะคล้ายกบกรวดเม็ดเล็ก หรือเป็นฟองจนสังเกต ั ได้ชัน ก็เป็นข้อมูลที่ช่วยระบุได้วาการทํางานของไตบกพร่องหรือเสื่อมสมรรถภาพในจุดไหน
ประวัติโรคมะเร็ง ต้องไม่ลืมที่จะเก็บประวัติของมะเร็งในส่วนของอวัยวะที่ใกล้เคียงกัน เช่น มะเร็ง
ลำไส้มะเร็งมดลูก
อาการข้างเคียงอื่นๆ เช่น อาการปวดปัสสาวะที่ผิดปกติ อาการหน่วงบริเวณช่องท้อง
การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
อาการ
ปัสสาวะบ่อยมาก ทั้งกลางวัน กลางคืน ปวดกลั้นมากขณะที่จะไปห้องนํ้าจนบ่อยครั้ง หรือบางครั้งกลั้นไม่อยู่ราดออกไปก่อน สตรีหลังคลอดบุตรตามธรรมชาติผ่านช่องคลอด 2 – 3 คนแล้ว อาจจะพบว่ามีอาการปัสสาวะเล็ดออกมาบ้างทั้งน้อยหรือมากเมื่อเวลาเป็นหวัด มีไอและจาม พบวาปัสสาวะเล็ด เรียกว่า ปัสสาวะเล็ดเมื่อมีการออกแรงเบ่งช่องท้อง (Stress Urinary Incontinence, SUI)รวมทั้งอาจเกิดขึ้นได้เมื่อกมลงยกของหนักจากพื้นหรือกระโดดออกเอกเซอร์ไซส์หรือแม้แต่กาวขึ้นบันไดหลาย ๆ ขั้นก็ตาม
สาเหตุ
• สาเหตุหลักที่สําคัญและเกี่ยวข้องโดยตรงในสตรีเพศเป็นเพราะวา กล้ามเนืกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหยอนลง บางทีเรียกกันว่า กระบังลม (เชิงกราน) หยอน
การตรวจวินิจฉัยและการรักษา
• เริ่มเน้นที่การซักถามประวัติและอาการปัจจุบันอยางละเอียดเป็นสําคัญ จะสามารถแยกแยะอาการแสดงที่เป็นอยู และ
• ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต รวมทั้งโรคที่เป็นอยู่ถึงปัจจุบัน เช่น โรคความดัน เบาหวาน หัวใจ ระบบประสาท รวมทั้งการผ่าตัดรักษาและอุบัติเหตุที่ส่งผลถึงระบบทางเดินปัสสาวะ
• ประวัติการคลอดบุตร และในเพศชายเน้นอาการโรคต่อมลูกหมากโต รวมทั้งระบบทางเพศและฮอร์โมน ฯลฯ
• ประวัติการใช้ยารักษาในปัจจุบัน โดยเฉพาะยาขับปัสสาวะ ยานอนหลับ กล่อมประสาท เป็นต้น
• สภาพทางจิตใจและอารมณ์ ฯลฯ
• อาชีพความเป็นอยู่ทางสังคม ฯลฯ
• อาหารและนํ้าดื่ม เครื่องดื่ม นํ้าชา กาแฟ แอลกอฮอล์ บุหรี่ ฯลฯ
• การออกกาลังกาย พักผ่อน นอนหลับ
ปัสสาวะคั้งค้าง
เป็น ภาวะที่ไม่สามารถขับปัสสาวะได้ตามปกติแม้ว่ารู้สึกปวดปัสสาวะมากหรืออาจต้องใช้เวลาเบ่งปัสสาวะนานกว่าจะออก ในรายที่เป็นไม่รุนแรงยังถ่ายปัสสาวะได้ตามปกติ แต่มักถ่ายได้ไม่สุด ทําให้นํ้าปัสสาวะบางส่วนค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ
อาการ
• ปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน (Acute Urinary Retention)
• ปวดปัสสาวะ แต่เบ่งหรือปัสสาวะไม่ออก
• ปวดแน่นท้อง รู้สึกไม่สบายบริเวณท้องช่วงล่าง
• ท้องอืดบริเวณท้องช่วงล่าง
• ปัสสาวะไม่ออกเรื้อรัง (Chronic Urinary Retension)
• ปัสสาวะบ่อยมากกว่า 8 ครั้งขึ้นไปต่อวัน
• ปัสสาวะไม่สุด
• มีอาการแสบขัดขณะปัสสาวะ
การวินิจฉัย
การวัดปริมาณปัสสาวะที่ตกค้าง (Post-Voiding Residual Volume)
การส่องกล้องทางเดินปัสสาวะ (Cystoscopy)
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือซีทีสแกน (CT-scan)
การตรวจเอ็มอาร์ไอ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
การตรวจพลศาสตร์ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urodynamic Study)
การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อหรืออีเอ็มจี (Electromyography)
การตรวจอื่น ๆ
ปัสสาวะมีโปรตีน
ภาวะโปรตีนในปัสสาวะหมายถึงการตรวจพบ proteine หรือ albumin ในปัสสาวะซึ่งมักจะมีสาเหตุจากโรคไต การรับประทานยาบางชนิด
วิธีการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ
โดยการใช้แทบตรวจปัสสาวะจุ่มในปัสสาวะแล้วเทียบสี จะตรวจพบโปรตีนเมื่อมีปริมาณโปรตีน 300-500 มก ข้อเสียคือไม่สามารถวัดปริมาณโปรตีน
วัดปริมาณ Protein ที่ขับออกมาตลอด 24 ชัวโมงโดยการเก ่ บปัสสาวะตลอดทั้งวันและ่งตรวจหาโปรตีน และค่าCreatinin
การตรวจปัสสาวะหาค่่าProtein Creatinine
ปัจจัยที่มีผลต่อโปรตีนในปัสสาวะ
การออกกำลังกาย
ภาวะหัวใจ
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
มีไข้
การใช้ยา NSAID acel ARB
คนอ้วน