Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 พยาธิสรีรภาพไตและทางเดินปัสสาวะ - Coggle Diagram
บทที่ 8 พยาธิสรีรภาพไตและทางเดินปัสสาวะ
การทำงานของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ
ระบบทางเดินปัสสาวะ
มีหน้าที่รักษาสมดุล ปริมาณน้ำ เกลือแร่ ของเสียต่างๆในร่างกาย รวมไปถึงสมดุลของความดันเลือด และยังมีหน้าที่ๆคิดไม่ถึงคือ หลั่งฮอร์โมน เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงในกระแสเลือด
“หน่วยไต”
ทำหน้าที่ในการกรองเลือด ปล่อยสารต่างๆจากเซลล์ รวมไปถึงการดูดกลับสารที่สำคัญมากมาย โดยกลไกนี้ควบคุมโดยฮอร์โมน และ ระบบประสาทอัตโนมัติ จนได้ของเหลวในขั้นตอนสุดท้ายที่มีสีเหลืองขึ้นมา
กายวิภาคของระบบทางเดินปัสสาวะและไต
เส้นเลือดแดงของไต (Renal artery)
ทำหน้าที่ลำเลียงเลือดเข้าสู่ไตทั้งสองข้าง
ไต (kidney)
รับเลือดจากเส้นเลือดแดง และ เข้าสู่กระบวนการฟอกเลือด โดยมีส่วนประกอบที่สำคัญคือ
1.เส้นเลือดของไต (Renal vessel) ทำหน้าที่ในการนำเลือดเข้า-ออกจากไต
2.หน่วยไต (Nephron) ทำหน้าที่ฟอกเลือด
หน้าที่เพิ่มเติมของไต
ควบคุมความดันเลือด
ผ่านระบบ ฮอร์โมน โดยมีเซลล์หลัก คือ เซลล์ที่อยู่รอบๆ เส้นเลือดแดงขาเข้าที่หน่วยไต(Afferent arteriole) ชื่อว่า Juxtaglomerular (JG Cell) ที่จะคอยรับความดันที่เปลี่ยนแปลงและคอยสร้างฮอร์โมนที่มีผลต่อระดับความดัน โดยออกฤทธิ์ผ่านตัวไตเอง และ ระบบอื่นๆร่วมกัน ซึ่งในระบบนี้เรียกโดยรวมว่า RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System)
ควบคุมความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง
โดยในไตเอง มีเซลล์ที่จับความเข้มข้นของระดับออกซิเจนในเลือด หากมีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ จะมีการหลั่งสารตั้งต้นของฮอร์โมน Erythropoietin(EPO) ร่วมกันกับตับ โดย Erythropoietin นี้จะไปกระตุ้นไขกระดูกให้สร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น เป็นเหตุผลว่าคนไข้ไตวายบางคนได้รับ ฮอร์โมนตัวนี้ทดแทน เพราะโลหิตจาง
ควบคุมปริมาณแคลเซียมผ่าน hormone
หน้าที่ของไต
กรองของเสียออกจากร่างกาย
กำจัดน้ำส่วนเกินออกจากร่างกาย
กรวยไต (Renal pelvis)
ทำหน้าที่ เป็นตัวรับของเหลวที่ได้จากการฟอกเลือด
ท่อไต (Ureter)
มีสองข้าง ทำหน้าที่ลำเลียงของเหลวลงไปสู่กระเพาะปัสสาวะ
แบ่งเป็น 3 ส่วน
abdominal ureter จาก renal pelvis สู่ the pelvic brim
pelvic Ureter: จาก the pelvic brim สู่ the bladder
intravesical or intramural ureter: luthe bladder wall
กระเพาะปัสสาวะ (Urinary bladder)
ทำหน้าที่กักเก็บของเหลวเพื่อรอการระบาย
เป็นอวัยวะมีลักษณะเป็นถุงประกอบด้วยชั้นกล้ามเนื้อวางในช่องท้องส่วนล่าง
มีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยมพีระมิด
ขนาดความจุ 400-600ml
ประกอบด้วย Body, fundus, Trigone
ท่อปัสสาวะ (Ureter)
ทำหน้าที่ในการเป็นช่องทางการระบายของเหลวสู่ภายนอก
แบ่งออกเป็น 3 ส่วนคือ
1.Prostatic urethra (3-4 cm) ส่วนที่ออกจากกระเพาะปัสสาวะผ่านเข้าไปอยู่ในเนื้อต่อมลูกหมาก (prostate gland)
Membranous urethra (1 cm) ส่วนนี้ออกจากเนื้อต่อมลูกหมากผ่านเข้าไปใน urogenital และ pelvic diaphragm
3.Penile urethra (U) ยาวประมาณ 15 cm ล้อมรอบด้วย corpus spongiosum ปลายสุดขยายกว้างเรียก fossa navicularis และเปิดออกที่ glan
หน่วยไต (Nephron)
เป็นหน่วยที่เล็กที่สุด ที่ทำหน้าที่ในการ “กรองเลือด” “ขับสารต่างๆ” “ดูดสารต่างๆกลับ” มีส่วนประกอบที่สำคัญสองอย่างคือ “เส้นเลือดฝอยขนาดเล็ก” และ “ท่อไต”
เมื่อเส้นเลือดแดงขาเข้า(Afferent arteriole) นำเลือดเข้าสู่ หน่วยไตบริเวณโกลเมอรูลัส(Glomerulus) และ ออกมาที่เส้นเลือดแดงขาออก(Efferent arteriole) ด้วย การตีบลงของเส้นเลือดขาออก ทำให้ความดันเส้นเลือดแดงในโกลเมอรูลัส(Glomerulus) เพิ่มขึ้น เป็นผลให้ส่วนประกอบของเลือดถูกดันออกจากเส้นเลือดไปอยู่ในท่อไตส่วนต้น สิ่งนี้เองที่เป็นจุดเริ่มต้นของการกรอง อัตราการกรอง(GFR)นี้เอง ที่ทางการแพทย์เรา ให้ความสำคัญที่จะมาใช้ระบุความเสื่อมของไต
กลไกอย่างละเอียด
อาการของโรคไต
มีอาการปัสสาวะน้อยลง
ปัสสาวะไม่ออก
ปัสสาวะแสบขัด
ปวดบั้นเอว
มีไข้ หรือมีอาการแสดงของเกลือแร่ที่เปลี่ยนแปลง
บวมตามตัวและขา
ความดันสูง
โลหิตจาง
คลื่นไส้ อาเจียน
ปัสสาวะเป็นเลือด ซึ่งต่างๆเหล่านี้ไม่มีอาการที่เจาะจงและฟันธงชัดเจน ต้องอาศัยประวัติ และ การตรวจร่างกายจากแพทย์เพิ่มเติม
หมอตรวจการทำงานของไตด้วยวิธีใด
Blood Chemistry
ตรวจเลือด เพื่อดูสารสัมพันธ์กับไต การทำงานของไต ระดับเกลือแร่ ความเข้มข้นเลือดและอื่นๆอีกมากมาย
Urinary analysis
ตรวจปัสสาวะ เป็นการตรวจการทำงานโดยตรงของทางเดินปัสสาวะ ดูการขับสารต่างๆออกมาทางปัสสาวะ รวมไปถึงการแปลผล ร่วมกับผลเลือด
Imaging
การตรวจทางรังสีวิทยา X-ray, Ultrasound, IVP, CT-scan, MRI, PET, SPECT เพื่อดูลักษณะทางกายภาพและการทำงาน
Endoscopic
การส่องกล้องเพื่อดูทางเดินปัสสาวะ
นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ (STONE / CALCULI)
นิ่วสามารถเกิดในระบบทางเดินปัสสาวะได้หลายรูปร่างและตำแหน่งเช่น
นิ่วรูปร่างเขากวาง (staghorn) มีทั้งประเภททึบแสงและ
ไม่ทึบแสงซึ่งไม่สามารถเห็นได้ด้วย X-ray
เกิดจากการตกผลึกของสารก่อนิ่วในปัสสาวะทำให้เยื่อบุไตอักเสบรวมกับสารก่อนิ้วเป็นผลึกนิ้ว
แบ่งตามตำแหน่งการเกิดเป็น
นิ่วในทางเดินปัสสาวะส่วนบน; renal calyces, renal pelvis, ureter
2.นิ่วในทางเดินระบบปัสสาวะส่วนล่าง; bladder, urthra
แบ่งตามส่วนประกอบ
นิ่ว calcium oxalate ซึ่งพบได้ร้อยละ 80
นิ่วกรดยูริค
อาการแสดง(clinical manifestation)
ปวดตื้อบั้นเอว
ปัสสาวะสะดุด
ปัสสาวะเป็นทราย กรวด เม็ดหิน
ตรวจร่างกาย (physical examination)
Palpate mass at male urthra
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
urine analysis: ส่องกล้องพบผลึกในรูบแบบต่าง ๆ
Film KUB: พบ abnormal opacity ใน urinarytract
การรักษา (Treatment)
การผ่าตัด
การใข้คลื่น shock wave ยิงสลายนิ่ว
การใช้ยาลดการเกิดนิ่ว / สลายนิ่ว
รักษาตามอาการ
ข้อแนะนำสำหรับการป้องกันการเกิดนิ่วในไต
ดื่มน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายหลีกเลี่ยงภาวะขาดน้ำ
ไม่กลั้นปัสสาวะเนื่องจากจะทำให้มีโอกาสตกตะกอนเกิดเป็นผลึกได้
ลดการรับประทานอาหารบางประเภทที่มีสารหรือเกลือแร่มากเกินไปเช่นเครื่องในสัตว์ชาน้ำอัดลมผักบางชนิต (คะน้าผักบุ้ง)
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (URINARY TRACT INFECTION
พบเป็นอันดับสองของการติดเชื้อรองจาก URI.
พบในผญ> ผชเนื่องจากท่อปัสสาวะสั้นกว่า
เชื้อก่อโรคที่มักเป็นสาเหตุคือ Escherichia coli (E. coli) อาศัยในลำไส้ใหญ่
พบการติดเชื้อได้หลายตำแหน่ง
O บริเวณท่อปัสสาวะ = Urethritis
O บริเวณกระเพาะปัสสาวะ = cystitis
O บริเวณกรวยไต = pyelonephrtis
อาการแสดง (clinical manifestation)
O ปัสสาวะแสบขัด (dysuria)
O เบ่งปัสสาวะ
O กลั้นปัสสาวะไม่ได้ urgency) ปัสสาวะขุ่นมีฟอง / ปนเลือด
O ปวดท้องน้อย
O ปวดบั้นเอว (flank pain)
O มีไข้
ตรวจร่างกาย (physical examination)
Tender at suprapubic are
CVA Tenderness positive
•การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Urine analysis พบ leukoce + ve, nitrite + ve, WBC> 5cell / mm3
Urine culture
Film KUB พบ abnormal opacityluurinary tract
การรักษา (Treatment)
Medical treatment
Antibiotic ให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อ gram negative เช่นกลุ่ม fluoroquinolone (ofloxacin, ciprofloxacin), กลุ่ม 3rd generation cephalosporin (Ceftriaxone)
Supportive เช่นยาแก้ปวด
Non medical treatment
ดื่มน้ำให้เพียงพอ
"รักษาความสะอาดไม่สวมเสื้อผ้ารัดแน่นอับชื้น
ไม่กลั้นปัสสาวะ
เช็ดทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดจากหน้าไปหลัง
ล้างอวัยวะเพศและปัสสาวะก่อนมีเพศสัมพันธ์
ปัสสาวะมากทำให้เกิดอะไรขึ้น
มีภาวะโรคเบาจืด:
เป็นโรคเกี่ยวกับการเสียสมดุลของน้ำในร่างกายซึ่งมีอัตราการเกิดน้อยมากนาน ๆ
มีภาวะ Psychogenic polydipsia:
เป็นความผิดปกติในด้านพฤติกรรมคือติดนิสัยการทานน้ำปริมาณมากเป็นพฤติกรรมที่บางครั้งเชื่อมโยงกับระบบประสาท
มีโรคเบาหวาน:
อันที่จริงตัวโรคเบาหวานเองไม่ได้มีอะไรที่เป็นอันตรายจนน่าวิตกกังวลนัก
โรคเกี่ยวกับไต:
ประเด็นนี้เน้นหนักไปที่โรคอะไรก็ตามที่ทำให้ไตไม่สามารถเก็บน้ำเอาไว้ได้
ประเภทของอาการปัสสาวะมากได้ 2 กลุ่ม ได้แก่
กลุ่ม Solute diuresis:
เป็นภาวะปัสสาวะมากที่มีดที่มีต้นตอมาจากเกิดปริมาณสารบางอย่างที่ดึงน้ำออกจากร่างกาย
กลุ่ม Water diuresis:
เป็นภาวะที่ปัสสาวะถูกขับออกมาเร็วกว่าปกติลักษณะจะเป็นของเหลวที่เจือจางมากหากพูดให้เข้าใจง่ายก็คือน้ำผ่านกระบวนการดูดซึมน้อยเกินไปนั่นเอง
การตรวจวินิจฉัยอาการปัสสาวะมาก
ตรวจปัสสาวะ
Urine specific gravity: การตรวจเบื้องต้นที่ถือว่าง่ายที่สุดเป็นการวัดค่าความถ่วงจำเพาะ
Urine osmolality: นี่เป็นการตรวจวัดค่าความเข้มข้นของสารละลายในปัสสาวะซึ่งโดยปกติก็จะที่ค่าอยู่ในช่วง 50-1200 mosm / kg
Urine glucose: เป็นการตรวจหาน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะซึ่งเป็นการตรวจขั้นพื้นฐานในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน
ตรวจเลือด
Serum sodium: เป็นการตรวจวัดค่าโซเดียมที่อยู่ในน้ำเลือด
Blood suger: เป็นการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดเน้นหนักในผู้ป่วยโรคเบาหวานเป็นพิเศษ
Serum potassium: เป็นการตรวจวัดค่าโปแตสเซียมว่าอยู่ในภาวะสมดุลหรือไม่
Serum calcium: เป็นการตรวจวัดค่าแคลเซียมในเลือดซึ่งอาซึ่งอาจมีผลต่อการทำงานที่ผิดปกติของไตได้
กระบวนการ Water deprivation test
นี่เป็นอีกวิธีหนึ่งที่จะตรวตรวจสอบภาวะปัสสาวะมากที่มีสาเหตุมาจาก water diuresis โดยจะต้องให้ผู้ป่วยอดน้ำพร้อมกับวัดปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
แนวทางการรักษาภาวะปัสสาวะมาก
กรณีผู้ป่วยมีภาวะ Center Dl
Low solute diet: การใช้อาหารที่มีความเข้มข้นที่เพื่อลดการขับปัสสาวะของร่างกาย
Desmopressin: เป็นการใช้สารสังเคราะห์ที่ทำหน้าที่เทียบเท่ากับฮอร์โมน ADH ในร่างกาย
ใช้ยาอื่น ๆ ที่สามารถลดปริมาณปัสสาวะได้ตัวอย่างเช่น carbamazepine, NSAIDs, thiazid diuretic เป็นต้น
กรณีผู้ป่วยที่มีภาวะ Nephrogenic Dl
Low Sodium, Low protein diet
ใช้ยาในกลุ่ม amiloride ซึ่งเป็นยาขับปัสสาวะชนิดหนึ่ง
Desmopressin: ใช้เมื่อรักษาด้วยแนวทางอื่นแล้วยังไม่ได้ผลที่น่าพอใจ
กรณีที่ผู้ป่วยเป็น Primary polydipsia
ก็สามารถรักษาเบื้องต้นได้ง่ายๆด้วยการ จำกัด น้ำและอาจใช้การรักษาในทางจิตเวชร่วมด้วย
ปัสสาวะออกน้อย (Oliguria and Anuria)
ผลกระทบที่เห็นได้ชัดเจนจากภาวะปัสสาวะน้อย
มีอาการบวมของร่างกาย
ระดับฮอร์โมนอดนัลเพิ่มขึ้นสูงกว่าปกติ
มีการหลั่งสารเรนินจากเซลล์ผนังหลอดเลือด
เกิดนิ่วในกระเพาะปัสสาวะตามมาและถ้ารุนแรงเรื้อรังไปเรื่อย ๆ
การตรวจร่างกายและวินิจฉัยโรคปัสสาวะน้อย
ประวัติการสูญเสียน้ำออกจากร่างกาย
ประวัติการใช้ยาทั้งยาที่ใช้เฉพาะกิจและยาที่ต้องทานประจำ
ความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและติดเชื้อ
ประวัติเกี่ยวกับไตโดยเฉพาะหากผู้ป่วยเคยมีโรคหรืออาการเจ็บป่วยอื่น
ลักษณะของปัสสาวะตามปกติปัสสาวะของคนสุขภาพดีจะเป็นสีใสไม่มีฟองดังนั้นหากปัสสาวะมีความผิดปกติไปเช่นมีเลือดปนออกมามีของแข็งลักษณะคล้ายกับกรวดเม็ดเล็กหรือเป็นฟอง
6.ประวัติโรคมะเร็งงต้องไม่ลืมที่จะเก็บประวัติของมะเร็งในส่วนของอวัยวะที่ใกล้เคียงกันเช่นมะเร็งสำไส้มะเร็งมดลูก
อาการข้างเคียงอื่น ๆ เช่นอาการปวดปัสสาวะที่ผิดปกติอาการหน่วงบริเวณช่องท้อง
การรักษาอาการปัสสาวะออกน้อย (Oliguria and Anuria)
ทานน้ำให้มากขึ้นโดยค่อยๆเพิ่มทีละนิด ๆ
ป้องกันและลดอัตราการสูญเสียน้ำของร่างกายในทุกกรณี
ดูแลเรื่องสารอาหารให้สมดุลและลดในส่วนที่จะเพิ่มโซเดียมให้ร่างกายเน้นผักผลไม้ให้มากขึ้นกว่าปกติ
ฝึกวินัยในการปัสสาวะไม่อั้นปัสสาวะเป็นเวลานาน
นอกจากนี้ก็จะเป็นการใช้ยาและการบำบัดเชิงเทคนิคในทางการแพทย์ที่ค่อนข้างเฉพาะเจาะจง
โรคกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
สาเหตุและผลของโรคกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
สาเหตุหลักที่สำคัญและเกี่ยวข้องโดยตรงในสตรีเพศเป็นเพราะว่ากล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหย่อนลงบางทีเรียกกันว่ากระบังลม (เชิงกราน) หย่อน
การตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์
ตรวจปัสสาวะเพื่อตัดปัญหาการอักเสบ
ตรวจสอบความแรงของสายปัสสาวะ (Uroflowmetry, Residual Urine)
ตรวจระบบประสาททางเดินปัสสาวะถ้าจำเป็น (Urodynamic)
ตรวจส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะถ้าจำเป็น
การรักษาโรคกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
การบริหารฝึกฝนกล้ามเนื้ออุ้งกราน Kegel Exercise
การบริหารทานยา
การผ่าตัดรักษาผ่านบริเวณช่องคลอด
ปัสสาวะคั่งค้าง (Urinary Retention)
อาการ
ปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน (Acute Urinary Retention)
ปวดปัสสาวะ แต่เบ่งหรือปัสสาวะไม่ออก
ปวดแน่นท้องรู้สึกไม่สบายบริเวณท้องช่วงล่าง
ท้องอืดบริเวณท้องช่วงล่าง
สสาวะไม่ออกเรื้อรัง (Chronic Urinary Retension)
ปัสสาวะบ่อยมากกว่า 8 ครั้งขึ้นไปต่อวัน
ถ่ายปัสสาวะไม่สุด
มีอาการแสบขัดขณะปัสสาวะ
การวินิจฉัย
การวัดปริมาณปัสสาวะที่ตกค้าง (Post-Voiding Residual Volume
การส่องกล้องทางเดินปัสสาวะ (Cystoscopy)
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือซีทีสแกน (CT-scan)
การตรวจเอ็มอาร์ไอ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
การตรวจพลศาสตร์ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urodynamic Study)
การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อหรืออีเอ็มจี (Electromyography)
การรักษา
การระบายน้ำปัสสาวะ (Bladder Drainage)
การใช้ยา
การผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
กระเพาะปัสสาวะเสียหายหรือทำงานผิดปกติ
ไตทำงานผิดปกติ
ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้
ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ
การตรวจพบ proteine หรือ albumin ในปัสสาวะซึ่งมักจะมีสาเหตุจากโรคไตการรับประทานยาบางชนิด
วิธีการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ
โดยการใช้แทบตรวจปัสสาวะจุ่มในปัสสาวะแล้วเทียบสีจะตรวจพบโปรตีนเมื่อมีปริมาณโปรตีน 300-500 มก
วัดปริมาณ Protein ที่ขับออกมาตลอด 24 ชั่วโมงโดยการเก็บปัสสาวะตลอดทั้งวันและส่งตรวจหาโปรตีนและค่า Creatinin
การตรวจปัสสาวะหาค่า Protein Creatinine
ปัจจัยที่มีผลต่อโปรตีนในปัสสาวะ
การออกกำลังกาย
ภาวะหัวใจวาย
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
การใช้ยา NSAID, acel, ARB
มีไข้
คนอ้วน
