พยาธิสรีรวิทยาระบบทางเดินอาหาร

กระบวนการเมตาบอลิซึม

ระบบย่อยอาหาร (Digestive System)

การดูดซึมอาหารในลา ไส้เล็ก

การดูดซึมในลา ไส้ใหญ่

ภาวะโภชนาการที่ผิดปกติ

ภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition) เป็นภาวะที่ร่างกายได้รับสารอาหารจ แบ่งเป็น 3 ประเภท

ภาวะท่มี ีโภชนาการเกิน (Overnutrition) ได้แก่ โรคอ้วน

ภาวะขาดสารอาหาร (Under nutrition or nutritional deficiency) ได้แก่1.การขาดโปรตีนและพลังงาน ได้แก่ Kwashiorkor ขาดสารอาหารโปรตีน Marasmus 2.Anorexia nervosa and bulimia

ภาวะขาดวิตามิน ได้แก่ โรคขาดวิตามินเอ ทำให้ตาบอดกลางคืน โรคขาดวิตามินบีหนึ่ง เกิดโรคเหน็บชา โรคขาดวิตามินบีสองเกิดโรคปากนกกระจอก โรคขาดวิตามินซี เกิดโรคลักปิดลักเปิด

ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร

ความผิดปกติของผนังทางเดินอาหาร

Hiatal Hernia เป็นความผิดปกติของ diaphragm เกิดการดันหรือเลื่อนของกระเพาะอาหาร ส่วนบนเข้าไปในช่องอก 1. sliding (direct) hiatal hernia 2. paraesophageal (rolling) hiatal hernia

กระเพาะอาหารอักเสบ (Gastritis) กระเพาะอาหารอักเสบแบ่งตามลักษณะของการอักเสบเป็น 2 ชนิด ได้แก่

ชนิดเฉียบพลัน (acute, erosive, hemorrhagic gastritis) - เป็นการอักเสบเยื่อบุกระเพาะอาหารแบบเฉียบพลัน - พบ mucosa บวมแดง มีจุดเลือดออกและหลุดลอกของ mucosa เป็นแผลตื้นๆ - โรคกระเพาะอาหารที่เป็นในระยะสั้นๆ ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ก็หาย



สาเหตุของกระเพาะอาหารอักเสบแบบเฉียบพลัน

รับประทานกรด ด่าง ฤทธิ์กัดกร่อน

รับประทานอาหารเผ็ดจัด ร้อนจัด

สูบบุหรี่จัด ด่มื เหล้ามาก

ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS aspirin,reserpine,cytotoxic agents เป็นต้น

การติดเชื้อ เช่น Staphylococci, Salmonella

ผู้ป่วยที่มีภาวะการเจ็บป่วยรุนแรง เช่น มีบาดแผล ได้รับบาดเจ็บ บริเวณกระเพาะอาหาร ผู้ป่วยหลังผ่าตัดกระเพาะอาหาร เป็นต้น

อาการกระเพาะอาหารอักเสบ

ปวดท้องหรือจุกแน่นบริเวณใต้ลิ้นปี่ เป็นเวลา รบั ประทานอาหาร หรือหลงั อาหาร

แสบร้อนกลางหน้าอก จุกหน้าอก แน่นท้อง เรอ บ่อย อาหารไม่ย่อย

คลื่นไส้ อาเจียน หลังรับประทานอาหาร

ในรายที่รุนแรง มีอาเจียนเป็นเลือดถ่ายดำ

แผลในทางเดินอาหาร (Peptic ulcer disease)

กลไกการเกิดพยาธิสภาพ เกิดจากการขาดสมดุลของสารคัดหลั่งจาก กระเพาะอาหาร คือ hydrochloric acid และ pepsin กับฝ่ายทาํ หน้าที่ป้องกัน คือ เย่อื เมือกที่บุทางเดินอาหาร และเกิดจากความสามารถในการควบคุม ยับยั้งการหลั่งน้ำย่อยของลำไส้เล็กส่วนต้น

ชนิดของแผลในระบบทางเดินอาหาร

แผลในทางเดินอาหารจากภาวะเครียด (Stress ulcer)

แผลในกระเพาะอาหาร

แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น (Duodenal ulcer)

การตรวจวินิจฉัยแผลในทางเดินอาหาร

ส่องกล้อง (endoscopy) และตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ

Upper GI series barium swallowing

เจาะเลือดหาระดับ gastrin

Gastric acid secretion test

อาการของแผลในกระเพาะอาหาร

ปวดท้องที่ลิ้นปี่เรื้อรังหรือแสบที่กระเพาะอาหาร มักมีอาการตอนท้องว่างหรือ 2-3 ชั่วโมงก่อนมื้ออาหาร แสบร้อนกลางอก คล่นื ไส้ อาเจียน เบ่อื อาหาร น้ำหนักลดลง หายใจลำบาก อาหารไม่ย่อย เรอ แน่นท้อง หรือท้องอืด หลังรับประทานอาหาร

inflammatory bowel disease

เป็นการอักเสบของลำไส้เรื้อรังและเป็นๆหายๆ โดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แบ่งเป็น - crohn's disease - ulcerative colitis

Crohn's disease -การอักเสบของลำไส้มีขอบเขตชัดเจน และอักเสบตลอด ความหนาของลำไส้ (transmural involvement) -

Ulcerative colitis - เป็นการอักเสบของลำไส้ใหญ่เรื้อรัง และเป็นๆ หายๆ เกิดที่ rectum และอักเสบตลอดลำไส้ ใหญ่

อาการของ Crohn's Disease 1. ท้องเสียเป็นพักๆ ปวดบิด (Colicky pain) พบบ่อยบริเวณท้องด้านขวาล่าง 2. น้ำหนักลด เบ่อื อาหาร อ่อนเพลียอย่างรุนแรง 3. มีความไม่สมดุลของสารน้ำและอิเลคโตรลัยท์ 4. มีไข้ต่ำๆ 5. ผู้ป่วยที่ท้องเสียรุนแรงพบแผลบริเวณรอบทวารบ่อย 6. มีความบกพร่องทางโภชนาการ เนื่องจากพื้นที่ในการดูดซึมของลำไส้เล็กถูกทำลาย ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ลำไส้อุดตัน ฝีในท้อง และรูรั่ว

อาการ ulcerative colitis 1. ถ่ายเป็นเลือดและท้องเสีย 2. มีไข้ ปวดท้อง 3. เส่ยี งต่อการเกิด toxic megacolon และ perforation ภาวะแทรกซ้อน 1. crohn's disease การเกิดรูทะลุ (fistulas) ระหว่างทางเดินอาหารและอวัยวะที่อยู่ ใกล้กัน

ถุงผนังลำไส้อักเสบ (Diverticulitis)

  • เป็นการอักเสบของกระเปาะเยื่อบุลำไส้ใหญ่

อาการถุงผนังลำไส้อักเสบ (Diverticulitis)

ปวดเกร็งที่ท้องส่วนล่าง

ท้องผูกหรือท้องเสีย

แน่นท้องหรือท้องอืด

มีไข้สูงกว่า 38 องศาเซลเซียส หนาวสั่น

คล่นื ไส้หรืออาเจียน เบื่ออาหาร

อุจจาระปนเลือดหรือมีเลือดออกทางทวารหนัก

การตรวจวินิจฉัย การทำ sigmoidoscope การรักษา

แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากใย

diverticulitis ต้องได้รับยาปฏิชีวนะ

ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน จำเป็นต้องผ่าตัด

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว

Gastroesophageal Reflux Disease: GERD กรดไหลย้อน เป็นภาวะที่กรดหรือน้ำย่อยในกระเพาะไหล ย้อนกลับผ่าน lower esophageal sphincter (LES) จนทำให้เกิดการอักเสบของหลอดอาหาร

สาเหตุเกิดจาก - ประสิทธิภาพของ esophageal antireflux mechanism ลดลง -มี sliding hernia -gastric emptying และ gastric volume เพิ่มขึ้น -ความสามารถในการซ่อมแซม Esophageal ลดลง

อาการ GERD

จุกเสียดบริเวณใต้ล้นิ ปี่ ปวดแสบปวดร้อนบริเวณอก

อาหารไม่ย่อย เรอบ่อย คลื่นไส้ มีน้ำรสเปรี้ยวหรือขมไหลย้อนขึ้นมาในปาก

กลืนอาหารได้ลำบาก

ไอเรื้อรัง ระคายเคืองคอตลอดเวลา

เสียงแหบแห้ง หรือฟันผุ

Achalasia

  • ความผิดปกติของการบีบและคลายตัวของกล้ามเนื้อหลอดอาหาร และ lesion associated with motor function ทำให้ -หลอดอาหารไม่มีperistalsis -มีการไหลย้อนของอาหาร regurgitation -กลืนอาหารลำบาก dysphagia

อาการ Achalasia

กลืนลำบาก

ขย้อนอาหารที่ค้างอยู่ในตอนกลางคืน

ภาวะแทรกซ้อน คือ หลอดอาหารอักเสบหรือ เกิดแผลในหลอดอาหาร

เกิดการสำลักเอาเศษอาหารหรือน้ำย่อยที่ขย้อนเข้าไปในปอด ทาํ ให้ติดเชื้อได้ (aspirated pneumonia)

การวินิจฉัย

barium Swallowing จะพบหลอดอาหารขยายโตขึ้น

ตรวจดูการเคล่อื นไหวของหลอดอาหาร (esophageal manometric)

ส่องกล้องดูหลอดอาหาร(esophagoscopy) และตัดชิ้นเนื้อตรวจ

ท้องเสีย (Diarrhea)

  • การเพิ่มจำนวนครั้งและเพิ่มปริมาตรของสารน้ำของอุจจาระ - ปัจจัยที่มีผลต่อจำนวนและปริมาตรของอุจจาระ ได้แก่ ปริมาณน้ำในลำไส้

ท้องเสียแบ่งตามกลไกการเกิด

  1. Osmotic diarrhea เกิดจากมีสารซึ่งไม่สามารถดูดซึมได้และสาร ตกค้างอยู่ใน ลำไส้เป็นจำนวนมาก
  1. Secretory diarrhea มักเกิดจาก bacterial enterotoxins
  1. Motility diarrhea มีสาเหตุจากการผ่าตัดลำไส้ การเกิดรูรั่วของลำไส้

ความผิดปกติของตับ

Jaundice

Jaundice (icterus) หรือดีซ่าน มี bilirubin สูงกว่าปกติ 2 เท่า หรือมากกว่า 2.0 ถึง 2.5 mg/dl เลือด (ค่าปกติ 1.2 mg/dl) สังเกตจาก sclera เป็นสีเหลือง

สาเหตุ

มีการทำลายเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ

มีความบกพร่องของเซลล์ตับในการจับ bilirubin

ลดการ conjugation ของ bilirubin

มีการอุดตันของทางเดินน้ำ ดีทั้งภายในและภายนอกตับ jaundice แบ่งเป็น 3 ประเภท ดังนี้1. prehepatic jaundice หรือมีการทำลายเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ 2. intrahepatic หรือ hepatocellular jaundice เกิดจากความผิดปกติของตับในการขจัด bilirubin ออกจากเลือดหรือ Conjugated

posthepatic หรือ distructive jaundice หรือ cholestatic jaundice เกิดจากการอุดตันของทางเดินนา้ํ ดีระหว่างตับและลำไส้เล็ก

อาการของดีซ่าน

ดวงตาและผิวหนังมีสีเหลือง อุจจาระมีสีซีดลง และปัสสาวะมีสีเข้ม

อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คล่นื ไส้อาเจียน

ปวดบริเวณชายโครงด้านขวา

ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ

ท้องบวม ขาบวม น้ำหนักลด

มีไข้ หนาวสั่น คันตามตัว

การวินิจฉัยดีซ่าน

ตรวจการทำงานของตับ

ตรวจปัสสาวะ ตรวจปัสสาวะเพื่อวัดระดับสารยูโรบิลิโนเจน(Urobilinogen

การฉายภาพรังสี ได้แก่ การตรวจอัลตร้าซาวด์ การถ่ายภาพรังสีด้วยคอมพิวเตอร์ (CT scan) การสร้างภาพด้วยเรโซแนนซแ์ ม่เหล็ก (MRIscan)

ตรวจชิ้นเนื้อตับ

การส่องกล้องผ่านทางปากเพื่อตรวจบริเวณท่อน้ำดี (ERCP) เป็นการ ตรวจท่อน้ำดีของตับ

Ascites หรือภาวะท้องมาน

ภาวะท้องมาน เป็นการสะสมของของเหลวในช่องท้อง(peritoneal Cavity)

สาเหตุ เกิดจาก

โรคตับเรื้อรังโดย ตับแข็ง (cirrhosis) พบบ่อยมาก

มะเร็งหัวใจด้านขวาล้มเหลว

ตับอ่อนอักเสบ

การอักเสบในช่องท้องจากเชื้อวัณโรค

nephrotic syndromes

อาการท้องมาน

น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วผิดปกติ

เบ่อื อาหาร คล่นื ไส้ อาเจียน

ปวดท้อง ท้องอืด ท้องบวมขึ้น อาหารไม่ย่อย

แสบร้อนกลางอก หายใจลำบากเมื่อนอนลง

มีการติดเชื้อ เช่น ไข้สูง หรือมีอาการคล้ายหวัด

การวินิจฉัย และการรักษา

เจาะท้องเพื่อดูดของเหลว (paracentesis) ครั้งละ 1- 2 ลติ ร ช่วยบรรเทาอาการหายใจไม่สะดวก และส่งตรวจเพาะเชื้อ

การจัดท่านอน ในท่า semi-fowler จะช่วยให้หายใจสะดวก

ควรรับประทานอาหารจำกัดเกลือ

ให้ยาขับปัสสาวะชนิดที่ลดการสูญเสีย potassium

ตรวจ electrolytes เพื่อประเมินภาวะ hyponatremia และ hypokalemia

Portal hypertension

การที่มีความดันใน portal venous System สูง กว่า 10 mmHg (ค่าปกติ 3 mmHg) portal veins รับเลือดจาก ระบบทางเดินอาหาร ตับอ่อน และม้ามเข้าสู่ตับ

ภายในตับเลือดไหลผ่าน sinusoids และไหลรวมที่ hepatic veins เข้าสู่ inferior vena Cava และไหลเข้าสู่ right artium

พยาธิสรีรวิทยา

Portal hypertension เกิดจากความผิดปกติซึ่งทำให้เกิดการอุดตัน

สาเหตุของ portal hypertension ที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ cirrhosis of liver

การเกิด portal hypertension อาจเกิดปัญหาดังนี้

Varices เส้นเลือดดาํ โป่งพอง ที่หลอดอาหารส่วนล่าง กระเพาะอาหารและ rectum

spleenomegaly จากการเพ่มิ แรงดันใน splenic vein

Ascites เกิดจากความดัน mesenteric สูง hydrostatic pressure ดันน้ำออกจากเส้นเลือดสู่ peritoneal cavity

Hepatic encephalopathy เป็นผลจากสารพิษ แอมโมเนีย ไม่ถูกทำลายที่ ตับ ผ่านไปสู่สมองทำให้เกิดการเปล่ยี นแปลงการทำงานของระบบประสาท

อาการและอาการแสดง

อาเจียนเป็นเลือด

ภาวะซีด (anemia)

ถ่ายดำ (melena)

Hepatitis

Hepatitis เป็นการอักเสบของตับเกิดจากการติดเชื้อจาก virus หรือ reaction จากยาและสารเคมี ถ้า cell ตับมีการทำลายมากจะทำให้การ metabolism และ detoxification สูญเสียไป

การอักเสบของตับมีทั้งเกิดเฉียบพลันและเรื้อรัง โดยมีสาเหตุจาก ไวรัส ยา แอลกอฮอล์

Viral Hepatitis

Hepatitis A หรือ infectious hepatitis

ติดต่อทาง fecal-oral route

ติดต่อโดยสัตว์น้ำพวกที่มีเปลือก (shell fish) เช่น หอย กุ้ง ปู

อาการจะเป็นอยู่ 1-3 เดือนและ recovery ได้

ไม่เกิด chronic hepatitis หรือ Cirrhosis

การวินิจฉัยดูจากค่า transaminase (SGOT,SGPT) สูงขึ้น และมี anti HAV ผล positive

Hepatitis B

ติดต่อทางการถ่ายเลือด เข็มตำ พวกติดยา รักร่วมเพศ การคลอดบุตร

antigen ที่พบมี 3 ชนิด ได้แก่ Surface antigen, Core antigen และ E antigen

Hepatitis B Surface antigen (HBSAG) เป็น antigen ตัวแรกซึ่งจะขึ้นสูง มี transaminase levels สูง ประมาณ 10% ของผู้ป่วยตับอักเสบ B มักเป็น chronic active hepatitis สามารถติดต่อให้ผู้อื่นได้ และมี progress เป็น cirrhosis hepatitis

เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น ค่า surface antigen titer ลดลง และค่า antibody ต่อ surface antigen จะสูงขึ้น

E antigen เป็นตัวบ่งชี้ว่าผู้ใดติดเชื้อสูง ผู้ที่มีค่า E antigen ในเลือดสูง จะมีการติดเชื้อ

Core antibody titer ช่วยบอกว่าเคยมีการติดเชื้อ hepatitis B มาก่อน หลังจากที่ค่า HBSAG negative แล้ว

Hepatitis C

มีการติดต่อคล้ายคลึงกับ hepatitis B

hepatitis ชนิดนี้มักเป็น chronic hepatitis สูงกว่า hepatitis B

Hepatitis D

เกิดจาก HDV เป็น RNA virus ต้องอาศัยการทำงานของ HBV จึงเป็นการติด เชื้อร่วมที่พบในผู้ป่วยซึ่งเป็น hepatitis B และทำให้ผู้ป่วยกลายเป็น chronic carrier

Hepatitis E

มีการติดต่อคล้ายคลึงกับ hepatitis A (fecal-oral route)

ตับแข็ง (Cirrhosis)

เป็นความผิดปกติของตับที่เกิดจากการอักเสบ มี fibrosis และมี nodular regeneration

ทำให้มีความผิดปกติทั้งโครงสร้างและหน้าที่ของตับ

ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินนา้ํ ดี เกิด jaundice เกิด portal hypertension

มีการสร้างหลอดเลือดใหม่ภายในตับ เซลล์ตับส่วนที่ เลือดผา่ นไปเล้ยี งไม่ได้เกิดการขาดออกซิเจน เน่าและฝ่อ ส่งผลให้ตับวาย

Hepatic failure

ภาวะตับวาย (hepatic failure) เกิดจากโรคตับชนิดต่างๆ cirrhosis และ chronic active hepatitis

สาเหตุ เกิดจาก

สารเคมี เช่น carbon tetrachloride และ halothane ทำให้มี massive liver necrosis

alcoholism ทำให้เกิด Reyes Syndrome, fatty liver

ยาบางชนิด เช่น tetracycline ทำให้มีความบกพร่องในการทำหน้าที่ของตับ

อาการแสดงตับวาย

พบความบกพร่องเกี่ยวกับปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด (deficiency in clotting factors) factors II (prothrombin), VII, IXและ X

เกิดความบกพร่องในการดูดซึมไขมัน ทำให้ขาดวิตามิน K

มี hyperspleenism จากเลือดคั่งเนื่องจากมี portal hypertension

มี platelet ต่ำและเส่ยี งต่อภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจาก esophageal varices