Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พยาธิสรีรภาพของไตและทางเดินปัสสาวะ, image, image, image - Coggle Diagram
พยาธิสรีรภาพของไตและทางเดินปัสสาวะ
ANATOMY OF SYSTEM
ไต (kidney)
ท่อไต (Ureter)
กระเพาะปัสสาวะ (Bladder)
ท่อปัสสาวะ(Urethra)
เส้นเลือดดำ เส้นเลือดแดงและระบบท่อน้ำเหลือง (Renal a.,vein lymphatic drainage)
หน่วยไต (NEPHRON)
เป็น anatomical unit of kidney function
• Glomerulus
₋ Renal corpuscle
₋ Bowman capsule
₋ Afferent & efferent arteriole
• Renal tubule
₋ Proximal tubule
₋ loop’s of Henle
₋ Distal tubule
₋ Collecting duct
ANATOMY OF KIDNEY
• ไตมี 2 ข้าง ซ้ายและขวา
• อยู่บริเวณตำแหน่ง T12-L3, ขนาด 6
11
3cm
• เป็นRetroperitoneal organ
ชั้นของไต
ผนังหุ้มไต (Renal capsule)
ไตชั้นนอก (Cortex)
ไตชั้นใน (Medulla)
Calyx/calyces
กรวยไต (Renal pelvis)
Anatomy of Ureter, Bladder and urethra
ท่อไต (Ureter)
• เป็น retroperitoneal structures ที่ต่อจาก
renal pelvis ถึงกระเพาะปัสสาวะ(bladder)
• มีความยาวประมาณ 25-30cm
• แบ่งเป็น 3 ส่วน
abdominal ureter จาก renal pelvisสู่
the pelvic brim
pelvic ureter: จาก the pelvic brim สู่
the bladder
intravesical or intramural ureter: ใน
the bladder wall
กระเพาะปัสสาวะ (bladder)
• เป็นอวัยวะมีลักษณะเป็นถุง ประกอบด้วยชั้นกล้ามเนื้อวางในช่องท้องส่วนล่าง
• มีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยมพีระมิด
• ขนาดความจุ 400-600ml
• ประกอบด้วย Body , fundus, Trigone
ท่อปัสสาวะ (urethra)
• male urethra ยาวประมาณ 20 cm แบ่ง ออกเป็น 3 ส่วนคือ
Prostatic urethra (3-4 cm) ส่วนที่ออก จากกระเพาะปัสสาวะ ผ่านเข้าไปอยู่ในเนื้อต่อม
ลูกหมาก (prostate gland)
Membranous urethra (1 cm) ส่วนนี้อออกจากเนื้อต่อมลูกหมาก ผ่านเข้า ไปใน
urogenital และ pelvic diaphragm
Penile urethra (U) ยาวประมาณ 15 cm ล้อมรอบด้วย corpus spongiosum ปลายสุด ขยายกว้างเรียก fossa navicularis และเปิด ออกที่ glan
Physiology of Renal system
หน้าที่ของไต (Kidney function)
กรองของเสียออกจากร่างกาย
การจัดน้ำส่วนเกินออกจากร่างกาย
เป็นต่อมไร้ท่อ (Hormonal regulation)
• ควบคุมความดันโลหิต ผ่านระบบ Renin angiotensin
• กระตุ้นการสร้ างเม็ดเลือดแดง ผลิด erythropoietin
• ควบคุมปริมาณแคบเซียม ผ่านhormone
นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ
(stone/calculi)
• นิ่ว สามารถเกิดในระบบทางเดินปัสสาวะ ได้หลายรูปร่างและตาแหน่ง เช่น นิ่วรูปร่างเขากวาง (staghorn) มีทั้งประเภททึบแสงและ ไม่ทึบแสง ซึ่งไม่สามารถเห็นได้ด้วยX-ray
• เกิดจากการตกผลึกของสารก่อนิ่วในปัสสาวะ ทำให้เยื่อบุไตอักเสบ รวมกับสารก่อนิ่วเป็นผลึกนิ่ว
• แบ่งตามตำแหน่งการเกิดเป็น
นิ่วในทางเดินปัสสาวะ ส่วนบน; renal calyces, renal pelvis, ureter
นิ่วในทางเดินระบบปัสสาวะ ส่วนล่าง; bladder, urthra
• แบ่งตามส่วนประกอบ
นิ่ว calcium oxalate ซึ่งพบได้ ร้อยละ80
นิ่วกรดยูริค
• อาการแสดง (clinical manifestation)
ปวดตื้อบั้นเอว
ปัสสาวะสะดุด
ปัสสาวะเป็นทราบ/กรวด/เม็ดหิน
• ตรวจร่างกาย (physical examination)
Palpate mass at male urthra
• การส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการ
Urine analysis
ส่องกล้องพบผลึกในรูบแบบต่างๆ
Film KUB
พบabnormal opacityในurinary tract
• การรักษา (Treatment)
การผ่าตัด
การใข้คลื่นshock waveยิงสลายนิ่ว
การใช้ยาลดการเกิดนิ่ว/สลายนิ่ว
รักษาตามอาการ
• ข้อแนะนำสำหรับการป้องกันการเกิดนิ่วในไต
1.ดื่มน้ำาให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย หลีกเลี่ยงภาวะขาดน้ำ
2 ไม่กลั้ปัสสาวะ เนื่องจากจะทำให้มีโอกาสตกตะกอนเกิดเป็นผลึกได้
3.ลดการรับประทานอาหารบางประเภท ที่มีสารหรือเกลือแร่มากเกินไป เช่น เครื่องในสัตว์ ชา น้ำอัดลม ผักบางชนิด (คะน้า ผักบุ้ง)
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
(Urinary tract infection)
• พบเป็นอันดับสองของการติดเชื้อรองจากURI
• พบในผญ > ผชเนื่องจากท่อปัสสาวะสั้นกว่า
• เชื้อก่อโรคที่มักเป็นสาเหตุ คือ Escherichia coli (E. coli)อาศัยในลำไส้ใหญ่
• พบการติดเชื้อได้หลายตำแหน่ง
บริเวณท่อปัสสาวะ = urethritis
บริเวณกระเพาะปัสสาวะ = cystitis
บริเวณกรวยไต = pyelonephrtis
• อาการแสดง (clinicamanifestation)
-ปัสสาวะแสบขัด (dysuria)
-เบ่งปัสสาวะ
-กลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urgency)
-ปัสสาวะขุ่น/มีฟอง/ปนเลือด
-ปวดท้องน้อย
• ตรวจร่างกาย (physical examination)
-Tender at suprapubic are
-CVA Tenderness positive
• การส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการ
-Urine analysis
พบleukoce+ve, nitrite+ve, WBC>5cell/mm3
-Urine culture
-Film KUB
พบabnormal opacityในurinary tract
• การรักษา (Treatment)
-Medical treatment
Antibiotic ให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อ gram negative เช่น กลุ่มfluoroquinolone (ofloxacin, ciprofloxacin), กลุ่ม3rd generation cephalosporin
(Ceftriaxone)
Supportive เช่น ยาแก้ปวด
ปัสสาวะมากเกิดจากอะไร
ระบบขับถ่ายปัสสาวะ
มีภาวะโรคเบาจืด
มีภาวะ Psychogenic polydipsia
มีโรคเบาหวาน
โรคเกียวกับไต
ประเภทของอาการปัสสาวะมาก
อาการปัสสาวะมาก จําพวก Polyuria ออกเป็นส่วนย่อยๆ ตามองค์ประกอบของปัสสาวะได้ 2 กลุ่ม ได้แก่
• กลุ่ม Solute diuresis : เป็นภาวะปัสสาวะมากที่มีต้นตอมาจาก เกิดปริมาณสารบางอย่างที่ดึงนํ้า ออกจากร่างกาย แล้วกลายเป็นปัสสาวะ โดยที่จะเป็นสาร electrolyte หรือ nonelectrolyte ก็ได้
• กลุ่ม Water diuresis : เป็นภาวะที่ปัสสาวะถูกขับออกมาเร็วกว่าปกติ ลักษณะจะเป็นของเหลวที่เจือจางมาก หากพูดให้เข้าใจง่ายก็คือ นํ้าผ่านกระบวนการดูดซึมน้อยเกินไปนั่นเอง ซึ่งจะต้องวินิจฉัยด้วยค่า urine osmolality < 250 mosm/kg
ความสําคัญของค่า ADH
ADH หรือ Antidiuretic hormone เป็นฮอร์โมนต้านการขับปัสสาวะ เราอาจเคยได้ยินชื่ออื่นๆ นอกจากนี้มาบ้าง เช่น เวโซเพรสซิน นี่เป็นฮอร์โมนที่สร้างโดยสมองส่วนไฮโพทาลามัส แล้วส่งต่อไปยังคลัง เก็บที่สมองส่วนหลัง เพื่อรอการดึงออกมาใช้งาน หน้าที่หลักของ ADH กคือควบคุมการทํางานของไต กลไก การดูดซึมและกรองสารพิษต่างๆ
การตรวจวินิจฉัยอาการปัสสาวะมาก
• อาการปัสสาวะมากนี้จะไม่ได้มีอันตรายร้ายแรงในระยะสั้น แต่ก็ไม่ควรปล่อยปละละเลยจนกลายเป็น ปัญหาใหญ่ เมื่อรู้สึกว่ามีปริมาณปัสสาวะมากกว่าปกติจนผิดสังเกต
• บันทึกความถี่ในการปัสสาวะ และสิ่งที่ทําให้คิดว่าปริมาณปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น
• สังเกตสีและลักษณะอื่นๆ ของปัสสาวะ
• สังเกตอาการปวดปัสสาวะช่วงเข้านอน ว่าต้องตื่นและลุกมาเข้าห้องนํ้ากลางดึก
การซักประวัติผู้ป่วย
การซักประวัติเป็นขั้นตอนแรกของการรักษาทุกโรค มีรูปแบบและวิธีการที่ไม่ตายตัว ขึ้นอยู่กับประสบการณ์และ ทักษะของแพทย์ผู้ดูแล อย่างไรก็ตามนี่เป็นขั้นตอนที่สําคัญ ยิ่งเก็บข้อมูลได้มากและถูกต้องเท่าไร ก็ยิ่งดําเนินการแก้ไขได้อย่าง ตรงจุดมากเท่านั้น ต่อไปนี้เป็นรูปแบบการซักประวัติที่จําเป็นต่อผู้ป่วยที่มาด้วย อาการปัสสาวะมาก
ตรวจปัสสาวะ
• Urine specific gravity : การตรวจเบื้องต้นที่ถือว่าง่ายที่สุด เป็นการวัดค่าความถ่วงจําเพาะ หรือพูดให้เข้าใจง่ายก็คือ ค่าความ หนาแน่นของปัสสาวะเมื่อเทียบกับนํ้านั่นเอง ในคนปกติจะมีค่า Urine specific gravity อยู่ที่ 1.010-1.025 แต่ถ้าใครมีค่า Urine specific gravity ตํ่ากว่า 1.005 ก็มีแนวโน้มว่าจะมีอาการของ water diuresis
• Urine osmolality : นี่เป็นการตรวจวัดค่าความเข้มข้นของสารละลายในปัสสาวะ ซึ่งโดยปกติก็จะทีค่าอยู่ในช่วง 50-1200 mosm/kg หากตรวจผู้ป่ วยแล้วพบว่า มีค่าน้อยกว่า 250 mosm/kg ก็มีโอกาสที่จะเป็น water diuresis แต่ถ้าค่านั้น มากกว่า 300 mosm/kg ก็น่าจะเป็น solute diuresis มากกว่า
ตรวจเลือด
แบ่งการตรวจเลือดออกเป็น 4 แบบ
• Serum sodium : เป็นการตรวจวัดค่าโซเดียมที่อยู่ในนํ้าเลือด ซึ่งเชื่อมโยงไปถึงสมดุลของนํ้าในร่างกาย และ ค่า ADH ค่าที่วัดได้สามารถใช้เพื่อแยกแยะสาเหตุได้ 2 อย่าง คือ ถ้าค่าที่ได้ตํ่ากว่าปกติอาการปัสสาวะมากอาจ
มีสาเหตุมาจาก primary polyuria แต่ถ้าค่าที่ได้สูงกว่าปกติ
DI • Blood suger : เป็นการตรวจวัดระดับนํ้าตาลในเลือด เน้นหนักในผู้ป่วยโรคเบาหวานเป็นพิเศษ
• Serum calcium : เป็นการตรวจวัดค่าแคลเซียมในเลือด ซึ่งอาจมีผลต่อการทํางานที่ผิดปกติของไตได้
• Serum potassium : เป็นการตรวจวัดค่าโปแตสเซียมว่าอยู่ในภาวะสมดุล
กระบวนการ Water deprivation test
จะตรวจสอบภาวะปัสสาวะมากที่มีสาเหตุมาจาก water diuresis โดย จะต้องให้ผู้ป่วยอดนํ้า พร้อมกับวัดปริมาณปัสสาวะ ทุก 1 ชั่วโมง ขณะเดียวกันนี้ก็วัดค่า urine osmolality ไปด้วย จากนั้นก็ตรวจ serum sodium และ plasma osmolality เพิ่มอีกทุก 2 ชั่วโมง
แนวทางการรักษาภาวะปัสสาวะมาก
ADH ซึ่งเป็นโรคเกี่ยวกับการเสียสมดุลของ นํ้าในร่างกาย ใจความสําคัญในการรักษาก็จะเป็นการลดปริมาณปัสสาวะด้วย 3 แนวทาง
▪ Low solute diet : การใช้อาหารที่มีความเข้มข้นตํ่า เพื่อลดการขับปัสสาวะของร่างกาย
▪ Desmopressin : เป็นการใช้สารสังเคราะห์ที่ทําหน้าที่เทียบเท่ากับฮอร์โมน ADH ในร่างกาย โดยจะเริ่มที่ 5 mcg ก่อน แล้วค่อยปรับค่าเพิ่มหรือลดตามความเหมาะสม
▪ ใช้ยาอื่นๆ ที่สามารถลดปริมาณปัสสาวะได้ ตัวอย่างเช่น carbamazepine, NSAIDs, thiazid diuretic เป็นต้น
ปัสสาวะออกน้อย ( Oliguria and Anuria )
อาการปัสสาวะออกน้อย
ให้ความสําคัญกับปริมาณ มีเกณฑ์มาตรฐานอยู่ที่ 400 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมงในวัยผู้ใหญ่ และ100 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมงในวัยเด็ก หากปัสสาวะมีปริมาณน้อยกว่านี้ก็จะถือว่า เข้าสู่ภาวะปัสสาวะน้อยแล้ว โดยไม่เกี่ยวกับจํานวนครั้งหรือความถี่ที่ปวดปัสสาวะเลย อันตรายจากภาวะ ปัสสาวะออกน้อยนี้ จะทําให้เกิดนํ้าคั่งภายในร่างกายมากเกินไป ค่าโซเดียมและแร่ธาตุอื่นๆ
AKI คืออะไร
Pre-renal AKI
Intrinsic AKI
Post-renal AKI
Sepsis-associated AKI
Postoperative AKI
Burn and acute pancreatitis
Nephrotoxic drug associated AKI
Endogenous toxin
Tumor lysis syndrome
การตรวจร่างกายและวินิจฉัยโรคปัสสาวะน้อย
ประวัติการสูญเสียนํ้าออกจากร่างกายในช่วงระยะที่ผิดปกติ
ประวัติการใช้ยา ทั้งยาที่ใช้เฉพาะกิจและยาที่ต้องทานประจํา
ความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและติดเชื้อ
ประวัติเกี่ยวกบไตโดยเฉพาะ
ลักษณะของปัสสาวะ ตามปกติปัสสาวะของคนสุขภาพดีจะเป็นสีใส ไม่มีฟอง ดังนั้นหากปัสสาวะมีความ ผิดปกติไป เช่น มีเลือดปนออกมา มีของแข็งลักษณะคล้ายกบกรวดเม็ดเล็ก
ประวัติโรคมะเร็ง ต้องไม่ลืมที่จะเกบประวัติของมะเร็งในสวนของอวัยวะที่ใกล้เคียงกนั เช่น มะเร็งสํา ไส้มะเร็งมดลูกเป็นต้น
อาการข้างเคียงอื่นๆ เช่น อาการปวดปัสสาวะที่ผิดปกติ อาการหน่วงบริเวณช่องท้อง เป็นต้น
โรคกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
• โรคกลั้นปัสสาวะไม่อยูและกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกัน ได้แก่ ปัสสาวะบ่อยมาก ทั้งกลางวัน กลางคืนปวด กลั้นมากขณะที่จะไปห้องนํ้าจนบ่อยครั้ง
ประเภทโรคกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
• ปัสสาวะกลั้นไม่อยูที่เป็ นมาแตกำเนิด ํ (Congenital)
• ปัสสาวะรดที่นอน (Bed Wetting Enuresis)
• ปัสสาวะกลั้นไม่อยูจากระบบประสาท ่ (Neurogenic)
• ปัสสาวะเล็ดเมื่อออกแรงเบ่ง (Stress Urinary Incontinence)
• ปัสสาวะราดกลั้นไม่ได้ (Urge Incontinence)
• ปัสสาวะบ่อยมากในช่วงกลางวัน (Urinary Freguency Daytime)
• ปัสสาวะบ่อยในช่วงเวลากลางคืน (Nocturia Night Time)
• ปัสสาวะปวดกลั้น (Urgency)
• กระเพาะ, ปัสสาวะไวเกิน (Over Active Bladder)
การตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์
• ตรวจปัสสาวะเพื่อตัดปัญหาการอักเสบ
• ตรวจสอบความแรงของสายปัสสาวะ (Uroflowmetry, Residual Urine)
• ตรวจระบบประสาททางเดินปัสสาวะ ถ้าจําเป็น (Urodynamic)
• ตรวจส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ ถ้าจําเป็น
ปัสสาวะคั่งค้าง(Urinary Retention)
อาการ
• ปวดปัสสาวะ แต่เบ่งหรือปัสสาวะไม่ออก
• ปวดแน่นท้อง รู้สึกไม่สบายบริเวณท้องช่วงล่าง
• ท้องอืดบริเวณท้องช่วงล่าง
• ปัสสาวะไม่ออกเรื้อรัง (Chronic Urinary Retension)
• ปัสสาวะบ่อยมากกวา ่8 ครั้งขึ้นไปต่อวัน
• ปัสสาวะสะดุด นํ้าปัสสาวะที่ออกมาหยุดเป็นช่วง ๆ หรือไม่พุงเป็นสาย
สาเหตุ
• ท่อปัสสาวะอุดตัน
• ต่อมลูกหมากโต
• ระบบประสาท
• การใช้ยา
• โรคเบาหวาน
• กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะอ่อนแรง
การวินิจฉัย
• การวัดปริมาณปัสสาวะที่ตกค้าง (Post-Voiding Residual Volume)
• การส่องกล้องทางเดินปัสสาวะ (Cystoscopy)
• เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือซีทีสแกน (CT-scan)
• การตรวจเอ็มอาร์ไอ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
• การตรวจพลศาสตร์ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urodynamic Study)
• การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อหรืออีเอ็มจี (Electromyography)
• การตรวจอื่น ๆเช่น การตรวจเลือด ดูการทํางานของไตหรือการติดเชื้อ การตรวจปัสสาวะดูความผิดปกติของ สารในร่างกาย
การรักษา
• การระบายนํ้าปัสสาวะ (Bladder Drainage)
• การใช้ยา
• การผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อน
• การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
• กระเพาะปัสสาวะเสียหายหรือทํางานผิดปกติ
• ไตทํางานผิดปกติ
• ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้
ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ
ปัจจัยที่มีผลต่อโปรตีนในปัสสาวะ
• การออกกาลังกาย ํ
• ภาวะหัวใจวาย
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
• มีไข้
• การใช้ยา NSAID,aceI,ARB
• คนอ้วน
โปรตีนในปัสสาวะหายเองได้หรือไม่
• โปรตีนในปัสสาวะที่หายเองได้ Transient proteinuria มักจะพบในคนที่มีไข้ หรือออกกาลังกาย อยู่ ในที่ หนาว หรือมีความเครียดโปรตีนนี้หายได้เองเมื่อภาวะที่กระตุนดังกล่าวหายไปแล้ว
• โปรตีนในปัสสาวะเมื่ออยูในท่ายืน Orthostatic (postural) proteinuria
• เมื่อตรวจปัสสาวะ 2-3 ครั้งยังพบโปรตีนทุกครั้งที่ตรวจเราเรียกวา ่Persistent proteinuria ซึ่งจะบ่งวามีโรคที่ ่ ไต ปริมาณโปรตีนกสามารถบอกตําแหน่งของโรคไตได้
