Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษา ผู้ป่วยหญิงไทย วัยทารก อายุ 6 เดือน Pneumonia with VSD with…

- - - - -การเจริญเติบโต ผู้ป่วยมีระดับโภชนาการคิดเป็นเปอร์เซอร์ไทล์ได้เท่ากับ 62.76 % อยู่ในภาวะโภชนากรระดับรุนแรง
      - -พัฒนาการ ผู้ป่วยมีพัฒนาการสมวัย
      - -ประวัติการได้รับวัคซีน ผู้ป่วยได้รับวัคซีนตามกำหนด
  - - - แบบแผนที่ 2 อาหารและการเผาผลาญสารอาหาร
        
        มีการเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ เนื่องจากร่างกายได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
      - แบบแผนที่ 4 กิจกรรมทางกายและการออกกำลังกาย
        1.เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
        2.เสี่ยงต่อหัวใจล้มเหลว เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลงจากโรค VSD
      - แบบแผนที่ 10 การปรับตัวและการเผชิญกับความเครียด
        
        มารดาและญาติมีความวิตกกังวล เนื่องจากการเจ็บป่วยของบุตร
- - - - ไวรัส
        ซึ่งเป็นสาเหตุร้อยละ 60-70 ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ไวรัสที่พบบ่อย ได้แก่ respiratory syncytial virus, infuenza, parainfluenza และ human metapneumovirus
      - เชื้อแบคที่เรีย
        ที่พบบ่อยที่สุดในทุกกลุ่มอายุ (ยกเว้นทารกแรกเกิด) คือ Streptococcus pneumoniae เชื้อแบคที่เรียอื่นๆ ได้แก่ Staphylococcus aureus, group A streptococcus และกลุ่มของ atypical pathogen เช่น Mycoplasma pneumoniae,Chlamydophila pneumonia
    - - ภาวะทุพโภชนาการ น้ำหนักแรกเกิดน้อย (ต่ำกว่า 2,500 กรัม)
      - ไม่ได้รับนมแม่ในช่วงอายุ 4 เดือนแรก
      - ได้รับวัคซีนไม่ครบโดยเฉพาะอย่างยิ่งวัดซีนป้องกันโรคหัด
      - สัมผัสกับมลภาวะทางอากาศและควันบุหรี่ สภาพครอบครัวที่แออัด
    - - การตรวจวินิจฉัย
        
        การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด (CBC)
        
        การตรวจ acute phase reactants
        
        ภาพรังสีทรวงอก
        
        การตรวจหาเชื้อแบคที่เรีย เช่นการเพาะเชื้อแบคที่เรียจากเลือด (hemoculture)
        
        การตรวจหาเชื้อ atypical bacteria
        
        การตรวจหาเชื้อไวรัสการตรวจหา viral antigen
      - โดยทั่วไปสามารถทำได้โดยอาศัยประวัติและการตรวจร่างกาย โดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1 ปี อาการหายใจหน้าอกบุ๋มและ/หรือหายใจเร็วมากกว่า 50 ครั้ง/นาที ถือว่ามีความสำคัญในการวินิจฉัยปอดบวม การตรวจพบ crepitation bronchial breath sound มีความไวในการวินิจฉัยปอดบวมถึงร้อยละ 75
      - การวินิจฉัยของผู้ป่วย
        ผู้ป่วยมีอาการหายใจเร็วมากกว่า 50ครั้ง/นาทีหายใจพบ subcostal retractionและ intercostal retraction ตรวจพบเสียง bronchial breath sound ผลตรวจ CBC วันที่ 22/3/66 พบ WBC 15,930 cell/uLตรวจ CXR พบ Hyperaeration Lung mild crepitation Both lung]
    - - ไข้ ไอ หอบ ลักษณะทางคลินิกที่ตรวจพบ ได้แก่ มีไข้ ยกเว้นปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ C. trachomatis ก็อาจไม่มีไข้ได้
      - มีอาการหายใจลำบาก หายใจอกบุ๋ม จมูกบาน
      - ในรายที่เป็นมากอาจตรวจพบริมฝีปากเขียวหรือหายใจมีเสียง grunting ฟังเสียงปอด มักได้ยินเสียง fine หรือ medium crepitation อาจได้ยินเสียง wheeze ร่วมด้วย
      - ในกรณีที่เป็นปอดบวมจากไวรัสหรือ mycoplasma หรือได้ยินเสียง bronchial breath sound
      - ในกรณีที่เนื้อปอดมีพยาธิสภาพแบบ consolidation หรือได้ยินเสียงหายใจลดลงร่วมกับ vocal resonanceลดลง
      - ในผู้ป่วยที่มี pleural effusion ร่วมด้วย
      - ในเด็กเล็กอาจมีอาการอื่น ๆ ที่ไม่จำเพาะ ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อในกระแสโลหิต เช่น ไม่ดูดนม ซึม หรือหยุดหายใจเป็นพัก ๆ อาจตรวจไม่พบอาการหายใจเร็วหรือ crepitation ได้
      - อาการสำคัญของผู้ป่วย
        
        ไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย 2 วันก่อนมาโนงพยาบาล ฟังฟอดพบเสียง crepitation both lung
    - - การรักษาแบบประดับประคอง
        
        ให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีอาการเขียว หายใจเร็ว หอบชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย
        
        ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ หรือให้น้ำผ่านทางสายให้อาหารทางจมูก (nasogastric tube)
        
        ให้ยาพ่นขยายหลอดลมในรายที่ฟังปอดได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi ให้ยาขับเสมหะหรือยาละลายเสมหะ
        
        การทำกายภาพบำบัดทรวงอก (chest physical therapy) ได้แก่ การจัดท่าระบายเสมหะและเคาะปอด การจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านั่ง
      - การรักษาตามอาการ เช่น การให้ยาแก้ปวดลดไข้
      - การรักษาจำเพาะ
        
        ปอดบวมจากไวรัสไม่มียารักษาจำเพาะ ยกเว้นไวรัสไข้หวัดใหญ่(infuenza virus) ในกรณีที่สงสัยว่าไวรัสไข้หวัดใหญ่เป็นเชื้อก่อโรค ควรให้ยาต้านไวรัส ได้แก่ Oseltamivir ขนาดยาตามอายุและน้ำหนักตัว Zanamivir เลือกใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยา oseltamivir หรือมีข้อมูลบ่งชี้การดื้อยาขนาดยาต้านจุลชีพชนิดกินที่ใช้รักษาโรคปอดบวม
      - การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ
        
        วันที่ 22/03/6612.12น
        
        On oxygen mask with bag 7 LPM keep spO2 มากกว่าหรือเท่ากับ95%
        
        ให้ยาขยายหลอดลม Ventolin 0.5 ml+ nss up to 3 ml NB stat 2 dose
        
        Nss ล้างจมูกBID
        
        วันที่ 22/03/66 15.30 น.
        
        On HFNC flow 8 LPM fio2 0.21 keep satมากกว่าหรือเท่ากับ 90%
        
        retain OG
        
        วันที่ 23/3/66 7.30น.
        
        On HFNC flow 8 LPM fio2 0.25 keep oxygen saturation มากกว่าหรือเท่ากับ90%
        
        ให้ยาขยายหลอดลม Ventolin 0.5 ml+ nss up to 3 ml NB ทุก 6 ชั่วโมง
        
        วันที่ 22/3/66 20.20น.
        
        เพิ่ม Fio2 0.23-0.25 keep oxygen saturation มากกว่า 90%
  - - - เลือดที่ไหลผ่านหัวใจห้องบนซ้ายไปยังหัวใจห้องบนขวาในโรคหัวใจเอเอสดี (left to right shunt) จะมากน้อยเพียงใดขึ้นอยู่กับความแตกต่างของความดันระหว่างหัวใจห้องบนข้ายและขวา และขนาดของเอเอสดี พยาธิสภาพของเอเอสดี ทำให้เลือดไหลจากหัวใจห้องบนช้าย (เลือดแดง) เข้าสู่หัวใจห้องบนขวา (หัวใจห้องล่างขวา เป็นผลให้หัวใจห้องบนและล่างขวามีขนาดใหญ่ หลังจากนั้นเลือดที่จะไหลไปที่ปอด และไหลกลับมาที่ห้องบนซ้าย และล่างซ้ายตามลำดับ จากนั้นจึงจะไปเลี้ยงของร่างกายผ่านทางหลอดเลือดแดงใหญ่
    - - 1.Primum (ASD 1) รูเปิดอยู่บริเวณล่างสุดของผนังกั้นหัวใจ อาจเกิดร่วมกับความผิด
        ของลิ้นหัวใจไมทรัล (Mitral Valve abnormalities)
      - Ostium Secundum (ASD 2) รูเปิดอยู่บริเวณใกล้กับกึ่งกลางของผนังกั้นหัวใจ
      - Sinus Venosus Defect มีรูเปิดใกล้กับบริวณเชื่อมต่อระหว่าง SuperioI Vena Cava และ
        ห้องบนขวา อาจเกิดร่วมกับความผิดปกติของการเชื่อมต่อของหลอดเลือดดำปอดบางส่วน
    - - อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย
        ผู้ป่วยมีลักษณะรูปร่างผอม ด้านการเจริญเติบโตและโภชนาต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน และมีอาการเหนื่อยเมื่อดูดนมนานๆ และผู้ป่วยวินิจฉัยเป็นPneumonia(ปอดอักเสบ)ซึ่งเป็นการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
    - - 1.การซักประวัติ ประวัติครอบครัว การตั้งครรภ์ ประวัติการเกิด อาการภายหลังเกิด
      - 2.การตรวจร่างกาย ตามระบบพบเสียงหัวใจผิดปกติ
      - 3.การถ่ายภาพรังสีทรวงอก จะพบหัวใจด้านขวาโต หลอดเลือดแดงปอดมีขนาดใหญ่
      - 4.ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะแสดงผลว่าหัวใจห้องบนขวามีขนาดใหญ่และมีปริมาณเลือดมาก
      - การวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย
        ตรวจร่างกาย ฟังเสียงหัวใจพบเสียง Murmur
    - - ASD1 รักษาโดยให้ยา Digoxin จำกัดน้ำดื่มและให้ยาขับปัสสาวะ
      - ASD2 ต้องทำการผ่าตัดด้วยวิธี Dacron
      - การรักษาของผู้ป่วย
        
        ยา Digoxin 2 tab oral pc และยาขับปัสสาวะ Lasix 4 mg vein q 8hr
  - - - ความหมาย
        โรคหัวใจวีเอสดี(ventricular Septal Defect VSD) หมายถึงโรคหัวใจที่มีความผิดปกติที่ผนังกั้นระหว่างหัวใจห้องล่างซ้ายและขวามีรูรั่ว อาจพบเพียงรูเดียวหรือหลายรู มีขนาดต่างๆกัน ทำให้เลือดจากหัวใจห้องล่างซ้ายไหลเข้าสู่หัวใจห้องล่างขวา (left to right shunt)
      - สาเหตุ
        โรคหัวใจวีเอสดี เกิดจากการสร้างผนังกั้นหัวใจระหว่างห้องล่างซ้ายและขวาล้มเหลว ซึ่งในภาวะปกติเมื่อตัวอ่อนในครรภ์อายุระหว่าง
        4-8 สัปดาห์ จะมีการเจริญเติบโตของผนังกั้นหัวใจระหว่างห้องล่างซ้ายหรือขวา
      - พยาธิสรีรภาพ
        ระยะแรกเกิด ความต้านทานในหลอดเลือดแดงของปอดยังสูงอยู่ ทำให้ความดันในหัวใจห้องล่างใกล้เคียงกันจึงไม่เกิดการไหลของเลือดผ่านรูรั่ว หรือผ่านรู้รั่วได้น้อย ความต้านทานในหลอดเลือดแดงของปอดจะค่อย ๆ ลดลง ความดันในหลอดเลือดแดงปอดจึงลดลงตามไปด้วย รวมทั้งความดันในหัวใจห้องล่างขวาก็ลดลงด้วย ทำให้เกิดความแตกต่างของความดันของหัวใจห้องล่างทั้งซ้ายและขวาในช่วงหัวใจบีบตัว เกิด Ieft to right shunt ทำให้หัวใจห้องล่างซ้ายขยายโตตามปริมาณเลือดที่ไหลกลับจากหลอดเลือดดำพัลโมนารีและหัวใจห้องบนช้าย ถ้ารูรั่วมีขนาดใหญ่จะทำให้หัวใจชีกซ้ายทำงานหนัก เกิดภาวะหัวใจวายได้ พยาธิสรีรภาพของโรคหัวใจวีเอสดีจะรุนแรงมากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับขนาดของวีเอสดีที่เกิดขึ้น
      - อาการและอาการแสดง
        ผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคหัวใจวีเอสดีจะมีอาการมากน้อยเพียงใดนั้น ขึ้นอยู่กับขนาดของวีเอสดีและเเรงต้านทานภายในหลอดเลือดปอด(pulmonary vascular resistance)ถ้าวีเอสดีมีขนาดเล็กมักไม่มีอาการผิดปกติแต่ฟังเสียงหัวใจได้ยินเสียงฟู่ตั้งเเต่อายุ 1-2-สัปดาห์ ผู้ป่วยเด็กที่มีวีเอสดีขนาดปานกลางหรือขนาดใหญ่ ฟังเสียงหัวใจได้ยินเสียงผิดปกติ (murmur)ที่ดังเเละเเรงในช่วงสุดท้ายของการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ขึ้นอยู่กับขนาดของ shuntและขนาดของวีเอสดี เสียงmurmurจะสัมพันธ์กับอาการสั่น(thill)ในเด็กที่เป็นวีเอสดีขนาดใหญ่ จะได้ยินเสียงหัวใจ murmur ในช่วงที่กล้ามเนื้อหัวใจคลายตัวพร้อมๆกับได้ยินเสียง gallopด้วย
        
        เด็กที่มีวีเอสดีขนาดกลางถึงใหญ่ จะมีอาการหายใจเร็ว หายใจลำบาก เหนื่อยหอบและเหงื่อออกมากโดยเฉพาะเวลาดูดนม ภาวะหัวใจวายจะเกิดตามมา นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยเด็กมีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจบ่อย
        
        อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย
        ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อย หายใจมี Suprasternal Retractionsและsubcoastal Retractionsและผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยขณะดูดนม ฟังเสียงหัวใจของผู้ป่วยได้ยินเสียงฟู่ (murmur)
      - การวินิจฉัย
        
        1.การซักประวัติ ทั้งประวัติครอบครัว การตั้งครรภ์ของมารดาและประวัติสุขภาพ
        
        2.การตรวจร่างกายตามระบบ ตรวจพบการเต้นของหัวใจผิดปกติ คลำบริเวณหน้าอกจะรู้สึกโป่งนูนและสั่น(thrill) ในรายที่มีอาการรุนเเรงตรวจพบภาวะหัวใจวาย พบได้บ่อย อาจพบตับโตร่วมด้วยนอกจากนี้อาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียที่เยื่อ หุ้มสมอง การเจริญเติบโตล่าช้ากว่าปกติ น้ำหนักขึ้นช้า
        
        การวินิจฉัยของผู้ป่วย
        ตรวจร่างกาย ฟังหัวใจได้ยินเสียง murmur และมีการเจริญเติบโตช้า มีน้ำหนักที่ต่ำกว่าเกณ์มาตรฐาน
      - การรักษา
        
        ประมาณร้อยละ 20-80 ของผู้ป่วยวีเอสดี รูรั่วจะสามารถปิดได้เอง (Park, 2000 cited in James and AshwIl, 2007. 686 ในรายที่เป็นเพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด การรักษาผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคหัวใจวีเอสดี มีทั้งการรักษาทางยาและการทำผ่าตัดเช่นเดียวกับโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดอื่น ๆ
        
        การรักษาทางยา
        การรักษาผู้ป่วยเด็กที่เป็นวีเอสดีขนาดเล็ก และไม่มีอาการผิดปกติ ไม่มีการรักษาเป็นพิเศษ เป็นการรักษาตามอาการ เนื่องจากวีเอสดีสามารถปิดได้เองหรือมีขนาดเล็กลงภายในอายุ 4-6 ปี (Martha, 1999: 568)วีเอสดีจะมีขนาดเล็ก แต่อาจจะไม่สามารถลดได้เองโดยธรรมชาติก็ได้ และไม่จำเป็นการทำผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยเด็กสามารถมีชีวิตอยู่ได้โดยไม่มีอาการ และการทำผ่าตัดมีภาวะเสี่ยงมากกว่าไม่ทำแต่ต้องระวังการติดเชื้อแบคทีเรียที่เยื่อหุ้มหัวใจกรณีผู้ป่วยมีวีเอสดีขนาดปานกลาง และขนาดใหญ่ ผู้ป่วยจะมีอาการหัวใจวายร่วมด้วย การรักษาภาวะหัวใจวายโดยการให้ยารักษาหัวใจ (Digitalis) เช่น Digoxin ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือด และยายับยั้งการหดรัดตัวของหลอดเลือด (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor: ACE Inhibitors)ในผู้ป่วยที่มีวีเอสดีบางราย ต้องดูแลเรื่องสารอาหาร กล่าวคือ ต้องให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่มีแคลอรีเพียงพอ ในกรณีที่ไม่สามารถรับประทานอาหารได้เอง ต้องให้อาหารทางสายยาง (nasggastrostomy) เรื่องที่สำคัญที่ต้องให้การดูแลไปพร้อม ๆ กัน คือ ต้องเฝ้าระวังการติดเรื้อในระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยเด็กกลุ่มนี้ด้วย
        
        การรักษาของผู้ป่วย
        • ผู้ป่วยได้รับยา digoxin 0.4 ml bid oral pc
        •ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ Lasix 4 mg vein q 8 hr