Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่7 พยาธิสรีรวิทยาระบบทางเดินอาหาร, image, image, image, image, image,…
บทที่7 พยาธิสรีรวิทยาระบบทางเดินอาหาร
กระบวนการเมตบอลิซึม
ระบบย่อยอาหาร (Digestive System)
การดูดซึมอาหารในลำไส้เล็ก
การดูดซึมในลำไส้ใหญ่
Hiatal Hernia
เป็นความผิดปกติของ diaphragm เกิดการดันหรือเลื่อนของกระเพาะอาหารส่วนบนเข้าไปในช่องอก
sliding (direct) hiatal
hernia
paraesophageal (rolling)
hiatal hernia
Sliding hiatal hernia
เกิดจากกระเพาะอาหารเลื่อนเข้าสู่ช่องอกผ่านทาง esophageal
hiatus ซึ่งเป็นทางเปิดของ diaphragm
ปัจจัยที่ทําให้เกิด Sliding hiatal hernia
มีหลอดอาหารสั้นมาแต่กําเนิด
ได้รับบาดเจ็บหรือความอ่อนแอของกล้ามเนื้อกระบังลม
บริเวณรอยต่อของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร
มีการเพิ่มแรงดันในช่องท้อง การไอ โก่งตัวหรืองอตัว
การใส่เสื้อผ้าคับแน่นเกินไป
Paraesophageal hiatal hernia
(rolling hiatal hernia)
เป็นการเลื่อนของ greater Curvature ของกระเพาะอาหารผ่านเข้าไปทางรูเปิดของ diaphragm โดยกระเพาะอาหารที่ถูกดันเข้าไปในช่องอก รอยต่อระหว่างหลอดอาหาร
กระเพาะที่ถูกดันอาจมีเลือดคั่ง การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงmucosa ไม่สะดวก เป็นสาเหตุนําของกระเพาะอาหารอักเสบและแผลในกระเพาะอาหาร
ภาวะแทรกซ้อน คือ strangulation
อาการและอาการแสดง hiatal hernia
ช่วงแรกผู้ป่ วย ไม่มีอาการแสดง
กลืนลําบาก ขย้อน (reflux)
จุกเสียดอกหรือปวด epigastrium แน่นใต้
sternum หลังรับประทานอาหาร
การตรวจวินิจฉัย hiatal hernia
barium swallowing
endoscopy
chest X-ray
การรักษา sliding hiatal hernia
รับประทานทีละน้อย แต่บ่อยครั้ง
นอนในท่า semi-fowler position
หลีกเลี่ยงการอยู่ในท่านอนชันเข่า (recombent position)
หลังรับประทานอาหาร
หลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าคับ หรือ รัดหน้าท้อง
ควบคุมนํ้าหนัก
ให้ยา antacids เพื่อลด reflux esophagitis
กรณีรักษาแบบประคับประคองไม่สามารถควบคุมอาการได้ ต้อง
รักษาโดยการผ่าตัด
ภาวะโภชนาการที่ผิดปกติ
ภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition) เป็นภาวะที่ร่างกายได้รับสารอาหารในปริมาณที่ไม่
ถูกต้องเป็นเวลานานๆ ส่งผลให้เกิดความผิดปกติทั้งทางร่างกาย และจิตใจ แบ่งเป็น 3 ประเภท
ภาวะที่มีโภชนาการเกิน (Overnutrition) ได้แก่ โรคอ้วน
ภาวะขาดสารอาหาร (Under nutrition or nutritional deficiency) ได้แก่
2.1 การขาดโปรตีนและพลังงาน ได้แก่ Kwashiorkor ขาดสารอาหารโปรตีน Marasmus
ขาดพลังงานและโปรตีน
2.2 Anorexia nervosa and bulimia
ภาวะขาดวิตามิน ได้แก่ โรคขาดวิตามินเอ ทําให้ตาบอดกลางคืน โรคขาดวิตามินบีหนึ่ง เกิดโรค เหน็บชา โรคขาดวิตามินบีสองเกิดโรคปากนกกระจอก โรคขาดวิตามินซี เกิดโรคลักปิดลักเปิด โรคขาดธาตุแคลเซียมและฟอสฟอรัส จะเป็นโรคกระดูกอ่อน โรคขาดธาตุเหล็กจะเป็นโรคโลหิตจาง โรคขาดธาตุ
ไอโอดีนจะเป็นโรคคอพอก
กระเพาะอาหารอักเสบและแผลในทางเดินอาหาร
กระเพาะอาหารอักเสบ (Gastritis)
กระเพาะอาหารอักเสบแบ่งตามลักษณะของการอักเสบเป็น 2ชนิด ได้แก่
ชนิดเฉียบพลัน (acute, erosive, hemorrhagic gastritis)
ชนิดเรื้อรัง (chronic, nonerosive gastritis)
โรคกระเพาะอาหารอักเสบชนิดเฉียบพลัน (acute gastritis)
เป็นการอักเสบเยื่อบุกระเพาะอาหารแบบ
เฉียบพลัน
พบ mucosa บวมแดง มีจุดเลือดออก
และหลุดลอกของ mucosa เป็นแผลตื้นๆ
โรคกระเพาะอาหารที่เป็นในระยะสั้นๆ ไม่
เกิน 1-2 สัปดาห์ก็หาย
สาเหตุของกระเพาะอาหารอักเสบแบบเฉียบพลัน
รับประทานอาหารเผ็ดจัด ร้อนจัด
สูบบุหรี่จัด ดื่มเหล้ามาก
ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS aspirin,reserpine,cytotoxic
agents เป็นต้น
การติดเชื้อ เช่น Staphylococci, Salmonella
ผู้ป่วยที่มีภาวะการเจ็บป่ วยรุนแรง เช่น มีบาดแผล ได้รับบาดเจ็บ
บริเวณกระเพาะอาหาร ผู้ป่ วยหลังผ่าตัดกระเพาะอาหาร เป็นต้น
อาการกระเพาะอาหารอักเสบ
ปวดท้องหรือจุกแน่นบริเวณใต้ลิ้นปี่ เป็นเวลา
รับประทานอาหาร หรือหลังอาหาร
แสบร้อนกลางหน้าอก จุกหน้าอก แน่นท้อง เรอ
บ่อย อาหารไม่ย่อย
คลื่นไส้ อาเจียน หลังรับประทานอาหาร
ในรายที่รุนแรง มีอาเจียนเป็นเลือดถ่ายดํา
โรคกระเพาะอาหารอับเสบเรื้อรัง (chronic gastritis)
เป็นการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุ mucosa ร่วมกับมี mucosal atrophy และ epithelial metaplasia
เป็นโรคกระเพาะอาหารที่เป็นนานเป็นเดือนหรือเป็นปี
ผู้ป่วยมักไม่มีอาการอะไรนอกจากแน่นท้องเป็นๆ หายๆ
กระเพาะอาหารอักเสบชนิดเรื้อรังอาจหายโดยไม่ทิ้งรอยแผลเป็นให้เห็น หรือลุกลามจนเกิดเลือดออก เป็นแผลในกระเพาะอาหารได้
สาเหตุของกระเพาะอาหารอักเสบชนิดเรื้อรัง
การติดเชื้อ helicobacter pylori
ภาวะทางภูมิคุ้มกัน มี antibody ทําลาย parietal cells
การผ่าตัด post antrectomy ทําให้นํ้าดีไหลย้อนจากลําไส้
เล็กส่วนต้นมาระคายเคืองเยื่อบุกระเพาะอาหาร
การดื่มเหล้ามาก สูบบุหรี่จัดเป็นประจํา
การรับประทานยาบางชนิด เช่น salicylates
การวินิจฉัยโรคกระเพาะอาหารอักเสบ
ชักประวัติ และตรวจร่างกาย
ตรวจเลือดหาเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร
ตรวจอุจจาระ
เอกซเรย์กระเพาะอาหารด้วยการกลืนแป้ง
แบเรียม
การส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหาร
(Endoscopy)
การรักษากระเพาะอาหารอักเสบ
antacids
Sucralfate (carafate)
H2 blockers หรือ prostaglandins
-ขจัดสาเหตุของกระเพาะอาหารอักเสบ เช่น ยา
ภาวะติดเชื้อ เป็นต้น
การป้องกันกระเพาะอาหารอักเสบ
หลีกเลี่ยงการดื่มเหล้า
ระมัดระวังในการรับประทานยา ประเภท aspirin, NSAID เช่น
ibuprofen และ indomethacin และ Corticosteroids
หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่ผสม cafeine
ไม่รับประทานอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อ
งดสูบบุหรี
หลีกเลี่ยงการรับประทานสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง เช่น กรด ด่าง
แผลในทางเดินอาหาร (Peptic ulcer disease)
กลไกการเกิดพยาธิสภาพ
เกิดจากการขาดสมดุลของสารคัดหลั่งจาก
กระเพาะอาหาร คือ hydrochloric
acid และ pepsin กับฝ่ายทําหน้าที่
ป้องกัน คือ เยื่อเมือกที่บุทางเดินอาหาร
และเกิดจากความสามารถในการควบคุม
ยับยั้งการหลั่งนํ้าย่อยของลําไส้เล็กส่วนต้น
ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดแผลในระบบทางเดินอาหาร
ฮอร์โมน เช่น ACTH , Cortisone เปลี่ยนแปลงโครงสร้างเยื่อบุ และ
adrenocorticosteroids ลดการสร้าง cellเยื่อบุ
ความเครียดทางอารมณ์ เพิ่มการหลั่งนํ้าย่อย
ยาบางชนิด
anti-inflammatory agents เช่น indomethacin
cafeine กระตุ้นการหลั่งกรดและเปปซิน
phenylbutazone ทําให้ cell metabolism บกพร่อง
chemotherapeutic agents มีผลต่อเซลล์ปกติในเยื่อบุระบบทางเดินอาหาร
alcohol กระตุ้นการหลั่งกรด
aspirin ทําลายเยื่อบุเฉพาะที่และลดการหลั่ง mucous
ชนิดของแผลในระบบทางเดินอาหาร
แผลในทางเดินอาหารจากภาวะเครียด (Stress ulcer) เกิดจากมีการทําลาย
gastric mucosa เกิดแผลหลายแห่ง มีลักษณะเล็กๆอยู่ตื้นๆ ไม่ลึกถึงกล้ามเนื้อ พบในผู้ป่วย
1) ร่างกายได้รับการกระทบกระเทือนบาดเจ็บรุนแรง
2) ติดเชื้อรุนแรง
3) ช็อค
4) ได้รับบาดเจ็บทางสมองหรือผ่าตัดสมอง
5) ได้รับอุบัติเหตุไฟไหม้
6) รับประทานยา NSAIDS หรือดื่มเหล้าติดต่อกันเป็นเวลานาน
แผลในกระเพาะอาหาร
เกิดจากการขาดสมดุลระหว่างปัจจัยที่ทําลายmucosa เช่น gastric acid, pepsin, bile
acids
ลักษณะแผล ลึก กลม ผิวสะอาดเรียบ แต่เยื่อบุโดยรอบมักจะบวม ถ้าแผลลึกมีการฉีกขาดของเส้นเลือดจะมีเลือดออก แผลสกปรก มีเนื้อตายอาจเป็นมะเร็ง
แผลในลําไส้เล็กส่วนต้น (Duodenal ulcer)
พยาธิสภาพจาก Gross เป็นแผลลึกขอบคม
เรียบ และ ก้นแผลสะอาด
80% ของแผลในทางเดินอาหารมักจะเกิด
บริเวณลําไส้เล็กส่วนต้น
พบบ่อยในเพศชายอายุประมาณ 30-50 ปี คน
ที่มีหมู่เลือดกลุ่ม O และผู้ที่มีความเครียดสูง
อาการของแผลในกระเพาะอาหาร
ปวดท้องที่ลิ้นปี่เรื้อรังหรือแสบที่กระเพาะอาหาร มักมี
อาการตอนท้องว่างหรือ 2-3ชั่วโมงก่อนมื้ออาหาร
แสบร้อนกลางอก
คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
นํ้าหนักลดลง
หายใจลําบาก
อาหารไม่ย่อย
เรอ แน่นท้อง หรือท้องอืด หลังรับประทานอาหาร
การตรวจวินิจฉัยแผลในทางเดินอาหาร
ส่องกล้อง (endoscopy) และตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ
Upper GI series barium swallowing
เจาะเลือดหาระดับ gastrin
Gastric acid secretion test
การรักษา
หลีกเลี่ยงอาหารที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองกระเพาะอาหารหรือเพิ่มการหลั่งกรด
การรักษาทางยา
-Hyposecretory agents ช่วยในการยับยั้งการหลั่งนํ้าย่อย
-Antacids ทําให้กรดในกระเพาะเป็นกลาง ควรรับประทานหลังอาหาร 1-3 ชั่วโมง และก่อนนอน
-Mucosal barrier fortifiers เป็นยาซึ่งเพิ่มกลไกการป้องกันของเยื่อบุ
-sucralfate (carafate) เคลือบบริเวณแผล
ยาปฏิชีวนะกําจัดเชื้อ H.pylori เช่น amoxicillin, tetracycline, clarithromycin
และ methronidazole
-ถ้ามีเลือดออกในทางเดินอาหาร อาจให้ฉีด vasopressin (pitressin) ทางหลอดเลือดดํา
การผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วน, ตัด Vagus nerve ,การขยายทางเปิดของกระเพาะอาหาร
(pyloroplasty)
inflammatory bowel disease
Crohn's disease
การอักเสบของลําไส้มีขอบเขตชัดเจน และอักเสบตลอด
ความหนาของลําไส้ (transmural involvement)
มี non caseating granulomous
รอยโรคเป็นแผลลึก Fissuring และทะลุเชื่อมไปยัง
อวัยวะอื่นๆ
ลําไส้ที่อักเสบจะมีส่วนลําไส้ปกติขั้น Skip lesion
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นอาจเกิดที่ลําไส้เล็ก หรือทั้งลําไส้เล็ก
และลําไส้ใหญ่ หรือลําไส้ใหญ่อย่างเดียว
อาการของ Crohn's Disease
ท้องเสียเป็นพักๆ ปวดบิด (Colicky pain) พบบ่อยบริเวณท้องด้านขวาล่าง
นํ้าหนักลด เบื่ออาหาร อ่อนเพลียอย่างรุนแรง
มีความไม่สมดุลของสารนํ้าและอิเลคโตรลัยท์
มีไข้ตํ่าๆ
ผู้ป่ วยที่ท้องเสียรุนแรงพบแผลบริเวณรอบทวารบ่อย
มีความบกพร่องทางโภชนาการ เนื่องจากพื้นที่ในการดูดซึมของลําไส้เล็กถูกทําลาย
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ลําไส้อุดตัน ฝีในท้อง และรูรั่ว
Ulcerative colitis
เป็นการอักเสบของลําไส้ใหญ่เรื้อรังและเป็นๆหายๆ เกิดที่ rectum และอักเสบตลอดลําไส้
ใหญ
ไม่มี skip lesions
เยื่อบุลําไส้ใหญ่อักเสบและบางส่วนแบนราบเป็นแผล บางส่วนนูนคล้าย polyp เรียกว่า
pseudopolyp
มีเลือดออกง่าย
อาการ ulcerative colitis
ถ่ายเป็นเลือดและท้องเสีย
มีไข้ ปวดท้อง
เสี่ยงต่อการเกิด toxic megacolon และ perforation
ภาวะแทรกซ้อน
crohn's disease การเกิดรูทะลุ (fistulas) ระหว่างทางเดินอาหารและอวัยวะที่อยู่
ใกล้กัน เช่น กระเพาะปัสสาวะ ช่องคลอด ผิวหนัง
crohn's disease และ ulcerative Colitis อาจพบข้ออักเสบ (arthritis) ตา
อักเสบ ผิวหนังอักเสบ ช่องปากอักเสบ anemia เลือดแข็งตัวง่าย ทางเดินนํ้าดีอักเสบ
ulcerative colitis ภาวะแทรกซ้อน คือ มะเร็งของลําไส้ใหญ่ (cancer of colon)
การวินิจฉัย
ประเมินจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย
การส่องกล้อง Sigmoidoscopy และตัดชิ้นเนื้อตรวจ
ตรวจอุจจาระ หาสาเหตุของการติดเชื้อและเพาะเชื้อ
CT scans เพื่อตรวจหาก้อนและฝี
การรักษา
ระยะการอักเสบเฉียบพลัน ต้องได้รับยาพวก Corticosteroids ในรูปการสวนหรือเหน็บทางทวารหนัก
ผู้ป่ วย ulcerative Colitis อาจต้องผ่าตัด rectum และ Colon
ileostomy, ileoanal anastomosis
ผู้ป่ วย Crohn's disease
ควรได้รับอาหารที่มีแคลอรีสูง วิตามิน และโปรตีน ให้อาหารที่มีแร่ธาตุ แต่กากใยน้อย
งดอาหารประเภทไขมัน
ให้สารอาหารครบสูตรกลูโคสเข้มข้นสูง ไขมันและ amino acid (total
parenteral nutrition) ทางเส้นเลือดดําในผู้ป่ วยมีปัญหาการดูดซึมสารอาหาร
ถุงผนังลําไส้อักเสบ (Diverticulitis)
เป็นการอักเสบของกระเปาะเยื่อบุลําไส้ใหญ่
มีถุงยื่นผ่านผนังลําไส้ หลายอันขนาด 0.5-1
ซม. มักพบที่ distal colon
เกิดจาก focal weaknessของ bowel
wall และมีการเพิ่มของความดันในลําไส้มาก
อาการถุงผนังลําไส้อักเสบ (Diverticulitis)
ปวดเกร็งที่ท้องส่วนล่าง
ท้องผูกหรือท้องเสีย
แน่นท้องหรือท้องอืด
มีไข้สูงกว่า 38องศาเซลเซียส หนาวสัน
คลื่นไส้หรืออาเจียน เบื่ออาหาร
อุจจาระปนเลือดหรือมีเลือดออกทางทวารหนัก
การตรวจวินิจฉัย การทําsigmoidoscope
การรักษา
แนะนําให้รับประทานอาหารที่มีกากใย
diverticulitis ต้องได้รับยาปฏิชีวนะ
ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน จําเป็นต้องผ่าตัด
Gastroesophageal Reflux Disease: GERD
กรดไหลย้อน เป็นภาวะที่กรดหรือนํ้าย่อยในกระเพาะไหลย้อนกลับผ่าน lower esophageal sphincter (LES) จนทําให้เกิดการอักเสบของหลอดอาหาร
สาเหตุเกิดจาก
ประสิทธิภาพของ esophageal antireflux
mechanism ลดลง
มี sliding hernia
gastric emptying และ gastric volume เพิ่มขึ้น
ความสามารถในการซ่อมแซม Esophageal ลดลง
อาการ GERD
จุกเสียดบริเวณใต้ลิ้นปี่ ปวดแสบปวดร้อนบริเวณอก
อาหารไม่ย่อย เรอบ่อย คลื่นไส้ มีนํ้ารสเปรี้ยวหรือขมไหลย้อนขึ้นมาในปาก
กลืนอาหารได้ลําบาก
ไอเรื้อรัง ระคายเคืองคอตลอดเวลา
เสียงแหบแห้ง หรือฟันผ
การรักษา GERD
แนะนํารับประทานอาหารที่ละน้อยแต่บ่อยครั้ง รับประทานอาหารที่มีไขมันตํ่า
นอนศีรษะสูงจากพื้นประมาณ 6 นิ้ว
อมลูกอมหรือเคี้ยวหมากฝรั่งเพื่อเพิ่มนํ้าลาย
ใส่เสื้อผ้าหลวมๆ
ยาที่ใช้ ได้แก่
H2-receptor antagonists เช่น cimetidine, ranitidine
Achalasia
ความผิดปกติของการบีบและคลายตัวของกล้ามเนื้อหลอดอาหาร
และ lesion associated with motor function ทําให้
หลอดอาหารไม่มีperistalsis
กลืนอาหารลําบาก dysphagia เนื่องจาก lower esophageal spincter (LES) ไม่คลายตัวเต็มที่ ทําให้ lumen แคบ
อาการ Achalasia
กลืนลําบาก
ขย้อนอาหารที่ค้างอยู่ในตอนกลางคืน
ภาวะแทรกซ้อน คือ หลอดอาหารอักเสบหรือ เกิดแผลในหลอดอาหาร
เกิดการสําลักเอาเศษอาหารหรือนํ้าย่อยที่ขย้อนเข้าไปในปอด ทําให้ติด
เชื้อได้ (aspirated pneumonia)
การวินิจฉัย
barium Swallowing จะพบ
หลอดอาหารขยายโตขึ้น
ตรวจดูการเคลื่อนไหวของหลอด
อาหาร (esophageal manometric)
ส่องกล้องดูหลอดอาหาร
(esophagoscopy) และตัดชิ้นเนื้อตรวจ
การรักษา achalasia
1.รักษาแบบประคับประคอง
แนะนําให้ผู้ป่ วยนอนศีรษะสูง
หลีกเลี่ยงยาที่ทําให้เกิดการระคายเคืองและแผลในทางเดินอาหาร เช่นsalicylates, phenylbutazone
หลีกเลี่ยง anticholinergic drugs เพราะลดการทํางานของกล้ามเนื้อหูรูด
ของหลอดอาหารส่วนล่าง
งดอาหารที่ร้อน เย็น รสจัด เหล้า
เคี้ยวอาหารให้ละเอียดเพื่อให้นํ้าลายช่วยหล่อลื่นbolus ผ่านหลอดอาหารสู่ กระเพาะอาหารได้ง่ายขึ้น
การรักษาในรายที่มีอาการรุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อนอาจรักษาโดย
การขยายหลอดอาหาร (esophageal dilatation) โดยใส่
hydrostatic balloon
ผ่าตัด esophagomyotomy และ pyloroplasty
ท้องผูก (constipation)
ท้องผูก หมายถึง การถ่ายอุจจาระลําบาก อุจจาระแข็ง ถ่ายอุจจาระน้อยครั้งกว่าที่เคยเป็นปกติ หรือการ
ถ่ายอุจจาระน้อยกว่าสัปดาห์ละ 3 ครั้ง จะเรียกว่ามีอาการท้องผูก
อาการท้องผูก
ถ่ายอุจจาระ ปริมาณน้อย จํานวนครั้งน้อยลง
ถ่ายลําบาก รู้สึกแน่นและไม่สุขสบายในท้อง
สาเหตุ เกิดจาก
ความผิดปกติทางระบบประสาทของลําไส้ใหญ
ความผิดปกติของการทําหน้าที่ เช่น ภายหลังการผ่าตัดช่องท้อง
การรับประทานอาหารที่มีกากน้อย
แบบแผนการดําเนินชีวิต เช่น ขาดการออกกําลังกาย
ยาบางชนิด เช่น antacids ยา opiates
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
ตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการดู และคลําท้อง การตรวจทางทวารหนัก
การส่องกล้อง เช่น proctoScope
การสวนแป้ง barium (barium enema)
การรักษาท้องผูก ตามสาเหตุ
ควรมีการปรับเปลี่ยนแบบแผนการดําเนินชีวิตให้เหมาะสม เช่น
การรับประทานอาหารประเภทผัก ผลไม้ที่มีกากใยมากขึ้น
ดื่มนํ้ามากๆ
การออกกําลังกายเพื่อกระตุ้นการเคลื่อนไหวของลําไส้
ฝึกการขับถ่ายให้เป็นเวลา
บางรายให้ยาถ่ายแต่ไม่ควรให้รับประทานติดต่อกันเป็นประจํา
กรณีมีความผิดปกติจากพยาธิสภาพต้องผ่าตัด
ท้องเสีย (Diarrhea)
การเพิ่มจํานวนครั้งและเพิ่มปริมาตรของสารนํ้าของอุจจาระ
ปัจจัยที่มีผลต่อจํานวนและปริมาตรของอุจจาระ ได้แก่ ปริมาณนํ้าในลําไส้ปริมาณของกากอุจจาระหรือสารที่ไม่
สามารถดูดซึมได้ สารคัดหลั่งภายในลําไส้
ท้องเสียถ่ายอุจจาระมีปริมาตรมาก มักเกิดจากการมีปริมาณนํ้า
และสารคัดหลั่งเป็นจํานวนมากในลําไส้
ท้องเสียถ่ายอุจจาระมีปริมาตรน้อย เคลื่อนไหวของลําไส้มาก
ผิดปกติ
ท้องเสียแบ่งตามกลไกการเกิด
Osmotic diarrhea เกิดจากมีสารซึ่งไม่สามารถดูดซึมได้และสารตกค้างอยู่ใน ลําไส้เป็นจํานวนมาก สาเหตุของท้องเสีย คือการขาด lactase (lactase deficiency)
Secretory diarrhea มักเกิดจาก bacterial enterotoxins ได้แก่ cholera และ E.coli จากเนื้องอก เช่น gastrinoma มะเร็งของต่อม ไทรอยด์
Motility diarrhea มีสาเหตุจากการผ่าตัดลําไส้ การเกิดรูรั่วของลําไส
การรักษาท้องเสีย
การรักษาสมดุลของสารนํ้าและอิเลคโทรลัยท์
ลดความไม่สุขสบายต่างๆและรักษาตามสาเหตุ
ถ้ามีอาการขาดนํ้าและขาดสมดุลของอิเลคโทรลัยท์อย่างรุนแรง ต้อง
ได้สารนํ้าทางเส้นเลือดดํา
ผู้ที่ท้องเสียเรื้อรังหรือมีปัญหาเรื่องการดูดซึม ต้องได้สารอาหาร
ทดแทนอย่างเพียงพอ
ให้ยาลดการเคลื่อนไหวของลําไส้ยาลดอาการปวดท้อง และยาลด
ปริมาณและจํานวนครั้งของการถ่ายอุจจาระ
Intestinal obstruction
ภาวะที่มีสิ่งอุดตันหรือรบกวนการบีบตัวของลําไส้ ทําให้อาหารหรือของเหลวต่าง ๆ เคลื่อนผ่านไม่ได้ตามปกติ
มีอาการปวดท้อง แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องร่วง
สาเหตุลําไส้อุดตัน เช่น ท้องผูกรุนแรง พังผืดในลําไส้ ลําไส้ทํางานผิดปกติ เป็นต้น
การวินิจฉัย : ประเมินจากอาการแสดง และตรวจทางรังสีultrasound
การรักษา
1 ให้สารนํ้าและอิเลคโตรลัยท์ทดแทนเพื่อลดภาวะขาดนํ้า
ดูด gastric Content ออกจากกระเพาะอาหารและ
ลําไส้เพื่อลดอาการแน่นท้อง
รายที่ลําไส้ขาดเลือดไปเลี้ยง (strangulation) และมี
การอุดตันอย่างสมบูรณ์ ต้องผ่าตัด
การป้องกันลําไส้อุดตัน
รับประทานอาหารที่มีไขมันตํ่า ผักและผลไม้
งดการสูบบุหรี่
อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ควรตรวจหามะเร็งลําไส้ปีละ 1 ครั้ง
หลีกเลี่ยงการยกของหนัก
หากพบว่ามีก้อนผิดปกติเกิดขึ้นใต้ผิวหนังที่บริเวณหน้าท้องหรือที่ขาหนีบ
ควรไปพบแพทย์
Jaundice
Jaundice (icterus) หรือดีซ่าน มี bilirubin สูงกว่าปกติ 2 เท่า หรือมากกว่า 2.0 ถึง 2.5
mg/dl เลือด (ค่าปกติ 1.2 mg/dl) สังเกตจาก sclera เป็นสีเหลือง
สาเหตุ
มีการทําลายเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ
มีความบกพร่องของเซลล์ตับในการจับ bilirubin
ลดการ conjugation ของ bilirubin
มีการอุดตันของทางเดินนํ้าดีทั้งภายในและภายนอกตับ
อาการของดีซ่าน
ดวงตาและผิวหนังมีสีเหลือง อุจจาระมีสีซีดลง และปัสสาวะมีสีเข้ม
อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน
ปวดบริเวณชายโครงด้านขวา
ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
ท้องบวม ขาบวม นํ้าหนักลด
มีไข้ หนาวสั่น คันตามตัว
การวินิจฉัยดีซ่าน
ตรวจการทํางานของตับ
ตรวจปัสสาวะ ตรวจปัสสาวะเพื่อวัดระดับสารยูโรบิลิโนเจน
Urobilinogen
การส่องกล้องผ่านทางปากเพื่อตรวจบริเวณท่อนํ้าดี (ERCP) เป็นการ ตรวจท่อนํ้าดีของตับ
Ascites หรือภาวะท้องมาน
ภาวะท้องมาน เป็นการสะสมของของเหลวในช่องท้อง
(peritoneal Cavity)
สาเหตุ เกิดจาก
โรคตับเรื้อรังโดย ตับแข็ง (cirrhosis) พบบ่อยมาก
มะเร็งหัวใจด้านขวาล้มเหลว
ตับอ่อนอักเสบ
การอักเสบในช่องท้องจากเชื้อวัณโรค
nephrotic syndromes
อาการท้องมาน
นํ้าหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วผิดปกติ
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
ปวดท้อง ท้องอืด ท้องบวมขึ้น อาหารไม่ย่อย
แสบร้อนกลางอก หายใจลําบากเมื่อนอนลง
มีการติดเชื้อ เช่น ไข้สูง หรือมีอาการคล้ายหวัด
การวินิจฉัย และการรักษา
เจาะท้องเพื่อดูดของเหลว (paracentesis) ครั้งละ 1-2 ลิตร
ช่วยบรรเทาอาการหายใจไม่สะดวก และส่งตรวจเพาะเชื้อ
การจัดท่านอน ในท่า semi-fowler จะช่วยให้หายใจสะดวก
ควรรับประทานอาหารจํากัดเกลือ
ให้ยาขับปัสสาวะชนิดที่ลดการสูญเสีย potassium
ตรวจ electrolytes เพื่อประเมินภาวะ hyponatremia
และ hypokalemia
Portal hypertension
การที่มีความดันใน portal venous System สูง กว่า 10
mmHg (ค่าปกติ 3 mmHg) portal veins รับเลือดจากระบบทางเดินอาหาร ตับอ่อน และม้ามเข้าสู่ตับ
ภายในตับเลือดไหลผ่าน sinusoids และไหลรวมที่ hepatic veins เข้าสู่ inferior vena Cava และไหลเข้าสู่ right
artium
พยาธิสรีรวิทยา
-Portal hypertension เกิดจากความผิดปกติซึ่งทําให้เกิดการ
อุดตัน
-สาเหตุของ portal hypertension ที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่
cirrhosis of liver
อาการรและอาการแสดง
อาเจียนเป็นเลือด
ภาวะซีด (anemia)
ถ่ายดํา (melena)
การวินิจฉัย
การซักประวัติ พบว่ามีดีซ่าน ตับอักเสบ
ตรวจร่างกาย พบท้องโตตึง และมองเห็นเส้นเลือดดํากระจายอยู่ทั่วท้อง
(collateral vein) เรียกว่า catut medusae (Medusa's head)
ส่องกล้อง (endoscopy)
การรักษา
ใส่สายเข้าไปควบคุมเลือดออกจากเส้นเลือดดําโป่ งพองในหลอดอาหาร ใส่ลมผ่าน
balloon กดบริเวณหลอดอาหารที่มีเลือดออก
ฉีดยา sclerosing agent เข้าไปบริเวณเส้นเลือดดําที่โป่ งพองเพื่อเพิ่มความ
แข็งแรงของหลอดเลือด
ผ่าตัด portacaval shunt โดยการตัดต่อ portal vein กับ inferior
vencava
Hepatitis
Hepatitis เป็นการอักเสบของตับเกิดจากการติดเชื้อจาก virus หรือ reaction จากยาและสารเคมี ถ้า cell ตับมีการทําลายมากจะทําให้การ
metabolism และ detoxification สูญเสียไป
Viral Hepatitis
1.1 Hepatitis A หรือ infectious hepatitis
-ติดต่อทาง fecal-oral route
-ติดต่อโดยสัตว์นํ้าพวกที่มีเปลือก (shell fish) เช่น หอย กุ้ง ปู
-อาการจะเป็นอยู่ 1-3 เดือนและ recovery ได้
-ไม่เกิด chronic hepatitis หรือ Cirrhosis
-การวินิจฉัยดูจากค่า transaminase (SGOT,SGPT) สูงขึ้น และ
มี anti HAV ผล positive
1.2 Hepatitis B
-ติดต่อทางการถ่ายเลือด เข็มตํา พวกติดยา รักร่วมเพศ การคลอดบุตร
-antigen ที่พบมี 3 ชนิด ได้แก่ Surface antigen, Core antigen และ E antigen
Hepatitis B Surface antigen (HBSAG) เป็น antigen ตัวแรกซึ่งจะขึ้นสูง มีtransaminase levels สูง ประมาณ 10% ของผู้ป่วยตับอักเสบ B มักเป็น chronic active hepatitis สามารถติดต่อให้ผู้อื่นได้ และมี progress เป็น cirrhosis hepatitis
เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น ค่า surface antigen titer ลดลง และค่า antibody ต่อ surface
antigen จะสูงขึ้น
E antigen เป็นตัวบ่งชี้ว่าผู้ใดติดเชื้อสูง ผู้ที่มีค่า E antigen ในเลือดสูง จะมีการติดเชื้อ
Core antibody titer ช่วยบอกว่าเคยมีการติดเชื้อ hepatitis B มาก่อน หลังจากที่ค่า
HBSAG negative แล้ว
1.3 Hepatitis C
มีการติดต่อคล้ายคลึงกับ hepatitis B
hepatitis ชนิดนี้มักเป็น chronic hepatitis สูงกว่า hepatitis B
1.4 Hepatitis D
เกิดจาก HDV เป็น RNA virus ต้องอาศัยการทํางานของ HBV จึงเป็นการติด
เชื้อร่วมที่พบในผู้ป่ วยซึ่งเป็น hepatitis B และทําให้ผู้ป่ วยกลายเป็น chronic carrier
1.5 Hepatitis E
มีการติดต่อคล้ายคลึงกับ hepatitis A (fecal-oral route)
Drug-Induced Hepatitis
เกิดจาก toxic reaction ต่อ liver cells และ metabolites ของยา เช่น
Halogenated anesthetic agent เช่น Halotane
Antihypertensive medication เช่น methyldopa
Antituberculous medication เช่น isoniazid
Phenyloins เช่น phenytoin (Dilantin)
Acetaminophen (paracetamol) และ aspirin
Alcoholic hepatitis
การดื่มเหล้า จะทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในตับเกิด hepatitis และอาจมี
fatty infiltration ของตับ
ถ้าหยุดเหล้าการเปลี่ยนแปลงอาจลดลงจนกลับสู่สภาพปกติได
ผู้ป่ วยที่มีค่า serum transaminase และค่า prothrombin
time สูงขึ้น มีค่า albumin ตํ่า แสดงการสูญเสียหน้าที่ของตับ - ถ้ามีalcohol toxic effect อยู่นานจะเกิด cirrhosis และนําไปสู่ liver
failure
ตับอักเสบชนิดเฉียบพลัน (Acute hepatitis)
อาการและอาการแสดง
Prodromal illness มีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ คัดจมูก เจ็บคอ คลื่นไส้ เบื่ออาหาร มึน
ซึม ปวดท้องบริเวณ right hypochondrium ปวด ตามข้อและข้ออักเสบ
The icteric phase อาการในระยะ prodromal มักจะหายไป แต่มีดีซ่าน
(jaundice) ตัวตาเหลือง
The convalescent phase เกิดขึ้นหลังมีดีซ่าน 2 สัปดาห์ ตัวตาเหลืองลดลง
การรักษาตับอักเสบชนิดเฉียบพลัน
แนะนําให้ผู้ป่ วยนอนพัก
ระมัดระวังเรื่องการรับประทานยาที่มีผลต่อตับ
รับประทานอาหารประเภทไขมันลดลง ควรจัดอาหารประเภทที่มีแคลอรีสูง
รักษาความสะอาดของร่างกาย การล้างมือ ระมัดระวังการแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่น
ตับอักเสบแบบเรื้อรัง (chronic hepatitis)
Chronic persistent hepatitis
-ส่วนใหญ่เกิดจาก hepatitis virus ยกเว้น HAV
-พบ liver function test ผิดปกติ ้
-ผู้ป่วยอ่อนเพลีย คลื่นไส้ เบื่ออาหาร รับประทานอาหารประเภทไขมันได้ลดลง
Chronic active hepatitis
รุนแรงกว่า chronic persistent hepatitis เนื่องจากมีการอักเสบเรื้อรังลุกลาม มีการทําลายของ lobular architecture เกิดcirrhosis
สาเหตุอาจเกิดจาก
◦hepatitis virus B และ C
◦autoimmune antibodies พบบ่อยในหญิงอายุ 20-40 ปี
◦Wilson's disease
◦เกิดจากยา เช่น nitrofurantoin isoniazid
อาการและอาการแสดง Chronic active hepatitis
อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
ปวดข้อ ข้ออักเสบ
ดีซ่าน ตัวตาเหลือง อุจจาระซีด ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม
บางรายมีผื่นคันตามตัว
มี Cushigoid appearance คลําพบตับม้ามโต พบใน
autoimmune disease
ตับแข็ง (Cirrhosis)
เป็นความผิดปกติของตับที่เกิดจากการอักเสบ มี
fibrosis และมี nodular regeneration
-ทําให้มีความผิดปกติทั้งโครงสร้างและหน้าที่ของตับ
-ทําให้เกิดการอุดตันของทางเดินนํ้าดี เกิด jaundice
เกิด portal hypertension
สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยาของตับแข็ง
ตับแข็งจากอัลกอฮอล์(alcoholic cirrhosis) เกิดacetylaldehyde ทําลาย hepatocytes มีไขมันในเซลล์ตับเพิ่มขึ้นเซลล์ตับอักเสบและรูปร่างตับผิดปกติ
ตับแข็งจากทางเดินนํ้าดีอุดตัน (biliary cirrhosis) เกิดจากกาอุดตันจากเนื้องอก (neoplasms) ก้อนนิ่วในถุงนํ้าดี หรือการตีบท่อทางเดินนํ้าดี
ตับแข็งที่เกิดจากเซลล์ตับตาย (post necrotic cirrhosis) มีการแทนที่เซลล์ตับที่ตาย เช่น เกิดการอักเสบจากเชื้อไวรัส A C ยา หรือ สารพิษ การสร้างภูมิต่อต้านตนเอง (autoimmune disease)
ตับแข็งจากกระบวนการ metabolism ภายในเซลล์ตับ(metabolic cirrhosis) เซลล์ตับเกิดจากการอักเสบและแผลเป็น ฝี
Hepatic failure
ภาวะตับวาย (hepatic failure) เกิดจากโรคตับชนิดต่างๆ cirrhosis และ
chronic active hepatitis
สาเหตุ เกิดจาก
สารเคมี เช่น carbon tetrachloride และ halothane ทําให้มี
massive liver necrosis
alcoholism ทําให้เกิด Reyes Syndrome, fatty liver
ยาบางชนิด เช่น tetracycline ทําให้มีความบกพร่องในการทําหน้าที่ของตับ
อาการแสดงตับวาย
พบความบกพร่องเกี่ยวกับปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด (deficiency in
clotting factors) factors II (prothrombin), VII, IXและ X
เกิดความบกพร่องในการดูดซึมไขมัน ทําให้ขาดวิตามิน K
มี hyperspleenism จากเลือดคั่งเนื่องจากมี portal
hypertension
มี platelet ตํ่าและเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจาก esophageal
varices
อาการและอาการแสดง
ปัสสาวะออกน้อย (oliguria)
มีอาการของภาวะแทรกซ้อนจากโรคตับรุนแรง ได้แก่ ดีซ่าน (jaundice) ascites และเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร
มีความดันโลหิต Systolic pressure ตํ่ากว่า 100 mmHg
เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
