Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กปัญหาระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กปัญหาระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย
Esophageal Atresia and Tracheal- Esophageal Fistula
ชนิดที่ 3 TEF โดยไม่มี esophageal atresia หลอดอาหารและหลอดลมมีท่อติดต่อกัน เรียกว่า H-type ทารกมีอาการหายใจลำบากและกลืนลำบากเหมือนมีอะไรติดคอและไอเมื่อให้ อาหารเหลวแต่ถ้าให้อาหารข้นๆ หรืออาหารอ่อนจะไม่มีอาการ
ชนิดที่ 4. และ 5 พบน้อยมาก ช่วงบนของ หลอดอาหารเปิดเข้าหลอดลม แต่ชนิดที่ 5 Esophageal atresia ร่วมกับทั้ง proximal และ distal TEF นอกจากช่วงบนของหลอดอาหารเปิดเข้าหลอดลมแล้ว ช่วงล่างยังเปิดเข้าสู่หลอดลมอีกด้วย ทั้ง 2 ชนิดทำให้ทารก สำลักน้ำหรือของเหลวเข้าปอดเกิดอาการไอและเขียว
ชนิดที่ 2 Esophageal atresia โดยไม่มี TEF พบบ่อยรองลงมา ทารกจะมีอาการเหมือนชนิดแรก ต่างกันที่กระเพาะอาหารและลำไส้จะแฟบเพราะไม่มีลมอยู่ชนิดนี้ไม่มีน้ำย่อยอาหารไหลเข้าปอด การให้ทารกนอนหัวต่ำและดูดเสมหะจากหลอดลมจะช่วยได้มาก
ชนิดที่ 1 Esophageal atresia ร่วมกับ distal tracheoesophageal fistula (TEF) เป็นชนิดที่พบ บ่อยที่สุด ลักษณะที่เด่นชัดก็คือ เมื่อทารกกลืนน้ำลายเพียงหนึ่งหรือสองครั้งน้ำลายนี้จะลงไปอยู่ในถุงที่ตัน แล้วไหลย้อนกลับขึ้นสู่จมูกและปาก ทารกจะไอ สำลักและเขียวอาจหยุดหายใจได้
อาการทางคลินิก
ท้องอืด หายใจลำบาก เขียวระหว่างให้นม และอาจหยุดหายใจได้
มักมีปอดอักเสบร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากสำลักเอาน้ำลายหรือน้ำเข้าไป
สำลักง่าย เมื่อให้ดูดน้ำทารกจะสำรอกทันที
มีน้ำลายมาก ไอ เมื่อดูดเอาออกทิ้งจะมีขึ้นมาอีกในเวลาไม่นาน
การวินิจฉัย
โดยการใส่สายยางขนาดเล็กเข้าหลอดอาหาร สายยางจะย้อนเข้ามาในปาก หากมีประวัติ และการตรวจร่างกายที่สงสัยว่าจะเป็น H- type TEF ซึ่งวินิจฉัยได้ยากควรเริ่มด้วยการทำ barium esophagogram ซึ่งควรมีการบันทึกวิดีทัศน์ไว้ตลอดเวลาด้วย
การรักษา
การผ่าตัดจะช่วยได้มากถ้าวินิจฉัยได้ทันทีก่อนที่ทารกจะมีอาการปอดบวมและเกิดภาวะขาดน้ำขาดอาหาร ในการผ่าตัดเพื่อต่อหลอดอาหาร ทารกไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดเพื่อต่อปลายหลอดอาหารทั้งสองเข้าด้วยกันได้ จึงต้องทำ Gastrostomy เพื่อให้อาหาร และผูกหลอดอาหารช่วงล่างที่เปิดเข้าหลอดลมไว้ก่อน
การพยาบาล
Dry dressing รอบๆ gastrostomy tube เช้า- เย็น
หลังให้นมผสมทุกครั้ง เช็ดปลายสาย gastrostomy tube ให้สะอาดห่อด้วยsterile gauze
เช็ดบริเวณ esophagostomy ด้วย NSS เมื่อมีน้ำลายทุกครั้ง
Gastroesophageal Reflux (GER) การที่อาหารในกระเพาะอาหารไหลย้อนกลับเข้ามาในหลอดอาหารโดยที่เด็กมีอาการ ขย้อน
การวินิจฉัย
โดยทำ esophageal pH monitoring เป็นการศึกษาเพื่อดูความเป็นกรดด่างในหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร สำหรับการทำ Barium swallowing โดยให้เด็กกลืน Barium จะเห็นReflux ได้ชัดเจน
การรักษา
การทำความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุ การดำเนินโรคและให้ความมั่นใจแก่พ่อแม่
ให้นมที่มีความหนืด การให้นมที่เพิ่มความหนืดจะทำให้อาการขย้อนนม และอาเจียนในเด็กที่มี GER ดีขึ้น
การจัดท่าให้ทารกอยู่ในท่านอนคว่ำทำให้อาการ GER ดีขึ้น
การเปลี่ยนวิธีการให้และสูตรนมหรืออาหาร การให้นมครั้งละน้อยแต่บ่อยๆ อาจทำให้อาการ GER ดีขึ้น
ภาวะแทรกซ้อนของการทำ fundoplication
เรอไม่ได้หลังผ่าตัด (gas bloat syndrome) ทำให้เด็กแน่นอึดอัดท้อง
หลอดอาหารถูกอุดกั้น (esophageal obstruction) จากการที่ wrap แน่นเกินไป
ลำไส้เล็กอุดกั้น (small bowel obstruction) จากแผ่นพังผืด
การกลับมีอาการกำเริบอีกจากการที่มี wrap หลุด
Dumping syndrome คือมีอาการตามหลังมื้ออาหาร ได้แก่ คลื่นไส้ retching อุจจาระร่วง น้ำตาลใน เลือดสูงตามด้วยน้ำตาลในเลือดต่ำ
การดำเนินโรค
ส่วนมากจะดีขึ้นโดย conservative treatment และหายเองได้เป็นส่วนใหญ่เมื่ออายุ 1218 เดือน มีส่วนน้อยที่ต้องใช้ยารักษา ร้อยละ 80 จะหายเมื่ออายุ 18 เดือน
Pyloric Stenosis (PS)
การอุดกั้นกระเพาะอาหารส่วน pylorus เนื่องจากมี hypertrophy ของกล้ามเนื้อ pylorus ที่ส่วนปลายของกระเพาะอาหาร มีผลให้ทางเดินอาหารส่วนนี้ตีบแคบ เด็กเริ่มจะมีอาการอาเจียนประมาณ 2 สัปดาห์ หลังเกิด และเป็นมากขึ้นตามลำดับจนอาเจียนพุ่งเกือบทุกครั้งหลังกินนม
การรักษา
หลังวินิจฉัยว่าเป็น pylorus stenosis แล้วให้งดน้ำและอาหารทางปาก เพื่อป้องกันการอาเจียนและลดการหลั่งของกระเพาะอาหาร การรักษาด้วยการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำเป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากทารกมักอาเจียนมาหลายวัน
ปัญหาและการพยาบาล
มีการเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการ : ได้รับน้อยเกี่ยวเนื่องจากอาเจียนหลังผ่าตัด pyloromyotomy
การพยาบาล
เริ่มให้ดูดน้ำนมผสม เพื่อขยายช่องทางเดินอาหารให้กว้างขึ้น
อุ้มท่านั่ง ให้นมครั้งละน้อยๆ และค่อยๆ เพิ่มขึ้นได้เต็มที่ตามความต้องการของเด็ก
หลังให้นมผสมให้อยู่ในท่านั่งประมาณ 1 ชั่วโมง
บันทึก Intake/output และน้ำหนักทุกวัน เพราะ 2 – 3 วันแรกหลังให้นมผสมอาจมีอาเจียนอยู่บ้าง
อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงการอาเจียนหลังผ่าตัด
Gut Obstruction (ลำไส้อุดตัน)
อาการที่ปรากฏโดยทั่วไปของผู้ป่วยเมื่อมีอาการอุดตันของลลำไส้แต่กำเนิด คือ อาเจียน ท้องอืด ท้องผูก เนื่องจากไม่สามารถขับดันอาหารให้ผ่านพ้นทางเดินอาหารมาได้
ลักษณะสำคัญ 3 ประการ
อาเจียนมีน้ำดีปน ระหว่างหรือหลังให้นม
ท้องอืด มีความสัมพันธ์กับตำแหน่งของลำไส้อุดตัน เช่นที่ duodenum หรือ proximal jejunum
ไม่ถ่ายขี้เทาใน 24 ชั่วโมงแรก
Small bowel obstruction
ถ้ามีการอุดตันที่ส่วนบนของลำไส้เล็ก ผู้ป่วยจะแสดงอาการอาเจียนเป็นอาการสำคัญ แต่ถ้ามีการอุดตันที่ ส่วนล่างของลำไส้เล็กจะมีอาการท้องอืดเป็นสำคัญ อาการแสดงของเด็กพวกนี้ คือ อาเจียน ลักษณะจะมีน้ำดีปนออกมาด้วย
การรักษา
โดยใช้วิธีการผ่าตัด End to End Anastomosis ต่อลำไส้เล็กส่วนที่ดีเข้าหากัน
ปัญหาและการพยาบาล
เสี่ยงต่ออันตรายจากการเกิด Bleeding, Shock, Vomiting, Fluid-electrolyte imbalance, malabsorption เป็นผลจากการผ่าตัดที่ลำไส้
การพยาบาล
NPO ดูแลการให้สารน้ำ (IV, fluid)
ถ้ามีคลื่นไส้ให้นอนตะแคงหน้าไปข้างใดข้างหนึ่ง
สังเกต บันทึก vital signs, bleeding
ต่อ NG tube กับ Intermittent suction ( low pressure )
Record content จาก NG tube เป็น c.c.
Irrigate NG tube ด้วย NSS เด็กเล็ก 1-3 c.c. ทุก 2-4 ชั่วโมง
Hirschsprung’s Disease
เป็นโรคที่มีการขยายตัวโป่งพองขึ้นของลำไส้ใหญ่ มาแต่กำเนิด ลำไส้ใหญ่ที่อยู่เหนือส่วนที่ตีบจะโป่ง ในส่วนที่ตีบนั้นไม่มีcellปมประสาทภายในผนังของลำไส้
สาเหตุ
ทำให้ขาด ganglionic cells ยังไม่ทราบแน่นอน อาจเนื่องจากขาดการเจริญของระบบประสาทนี้มาแต่กำเนิด หรือเพราะมีการฝ่อหายไปเนื่องจากการขาด oxygen ตั้งแต่ก่อนคลอด หรือ หลังคลอดใหม่ๆ
อาการของโรค
ทารกที่มี Megacolon แต่กำเนิด จะมีอาการแสดง คือ ภายหลังเกิดจะมีขี้เทา ( Meconium )ออกน้อยหรือไม่ถ่ายเลย ท้องอืด เมื่อใส่สายสวนทวารหนัก หรือตรวจโดยการสอดนิ้วมือเข้าไปในทวารหนัก จะรู้สึก ว่ามีส่วนที่ตีบแคบของลำไส้ใหญ่ก่อนแล้วจึงเข้าไปในโพรงของลำไส้
การวนิจิฉัย
จากการตรวจ X- ray หน้าท้องอย่างธรรมดา (Plain abdomen) จะเห็นเงาของลำไส้ใหญ่เต็มช่องท้อง มีระดับของเหลวและลมอยู่เป็นหย่อมๆ ภายในลำไส้จะเห็นเงาของอุจจาระเต็มไปหมด กระบังลมมักถูกดันสูงขึ้น ไปทั้งสองข้าง
ปัญหาและการพยาบาล
เสี่ยงต่ออันตรายจากการเกิดเลือดออก/ติดเชื้อ เกี่ยวเนื่องจากมี rectal clamp โผล่ออกมาจาก anus (หลังท า Duhamel’s operation )
การพยาบาล
ไม่ให้ลุกนั่งจนกว่า clamp จะหลุด
Dry dressing ด้วย NSS เมื่อมีคราบเลือดหรือ discharge ทุกครั้ง
ไสเ้ลื่อนและถุงน้ำ บรเิวณขาหนีบ
เป็นความผิดปกติแต่กำเนิด เนื่องจากการคงอยู่ของกระพุ้งเยื่อบุ ช่องท้องที่ยื่นตามลูกอัณฑะเลื่อนลงไปในถุงอัณฑะ ( Processus Vaginalis ) ซึ่งตามปกติกระพุ้งเยื่อบุช่องท้องจะ ยื่นตามการเลื่อนของลูกอัณฑะลงไปในถุงอัณฑะโดยเริ่มประมาณเดือนที่ 6 ในครรภ์
สาเหตุ
การคงอยู่ของกระพุ้งเยื่อบุช่องท้องที่ยื่นตามการเลื่อนลงของลูกอัณฑะ มิได้หมายความว่าเด็กเป็นไส้เลื่อน แต่มีโอกาสที่จะเป็นไส้เลื่อนได้มาก เนื่องจากต้องอาศัยปัจจัยนำบางประการโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเพิ่มแรงกดดันในช่องท้อง
พยาธสิภาพ
ไส้เลื่อนในเด็กมีอันตรายมากกว่าในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะในเด็กเล็ก มักลงมาค้าง หรือทำให้เลือดไปเลี้ยง ลำไส้ไม่เพียงพอ เพราะมีเลือดคั่งอยู่มาก และในที่สุดทำให้ลำไส้ตายเกิดเนื้อเยื่อเน่าตามมาได้
การวินิจฉัย
จากประวัติ มักพบว่ามีก้อนบริเวณเหนือขาหนีบ
การตรวจดูโดยให้ไอ หรือเบ่ง หรือแหย่ให้ร้องไห้ จะสังเกตเป็นก้อนนูนลงไปในถุงอัณฑะ
การคลำอาจคลำได้ก้อนนุ่มๆ ของขดลำไส้ที่เลื่อนไหลลงไป หรือถ้าไม่มีก้อนให้เห็นขณะตรวจอาจคลำได้ถุงของไส้เลื่อน และถ้าถูกันจะเกิดความรู้สึกเหมือนกับผ้าไหมถูกันได้
การตรวจด้วยนิ้วมือทางทวารหนัก คลำขอบช่องทางออกด้านใน (Internal Ring) ได้ขดของลำไส้ ที่เลื่อนลงไปเป็นก้อนอยู่ในถุงอัณฑะ
ปัญหาและการพยาบาล
เสี่ยงต่ออันตรายจากการติดเชื้อบริเวณแผลหลังผ่าตัด Herniotomy หรือ Hydrocoelectomy
การพยาบาล
ถ้าเปียกน้ำเปื้อนปัสสาวะ ให้ทำแผลใหม่
ให้มี activity ได้ตามปกติ
ให้เช็ดตัว ไม่ให้อาบน้ำ ไม่ให้แกะแผลออก จะปิดแผลไว้จนกว่าแผลจะติดดี