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64歲男性入院108/6/20, 局部發現(右肩), 局部發現(右小腿), 診斷評估, 移位從床上坐起及移位到椅子(或輪椅)上, 平地走動,…

- - - - (+)以前的重大全身性疾病
        
        (+)糖尿病
        
        Novorapid 12IU TID/AC SC
        
        (+)高血壓
        
        Norvasc 5mg/Tab1 顆 QD PO
        
        Herbesser 1 顆 QD PO
        
        Sevikar 1顆 BID PO
        
        (+)心臟病
        
        Digoxin1 顆 QD PO
        
        Rasitol1 顆 QD PO
        
        Herbesser 1 顆 QD PO
        
        (+)帕金森氏病
      - 有入院、外科手術，冠狀動脈疾病手術後有裝支架3個
        
        Bokey 100/Tab 1 顆 QD PO
      - 術前檢查
        
        x光
        
        右側小腿X光
        
        右側遠端脛骨斷裂, 移位的
        
        右肩X光
        
        右側遠端鎖骨骨折, 移位的
- - - - 病人主訴
        
        客觀
        
        日常生活活動量表
        
        評估內容
        
        8/22移動右腳需要協助
        8/22移動時身體動作緩慢
        8/23協助個案坐床邊時移動緩慢，移動時需協助抬起右腿，無法自行移動，無法使用助行器練習站立，攙扶協助站立約1分鐘，但身體會搖晃，雙手、身體有抖動情形，肌肉強度為右下肢1分、左下肢4分。
        8/24評估肌肉強度:右下肢3分、左下肢4分，家屬在床旁協助攙扶病人站立，練站時身體有抖動情形，上廁所時需要有人在旁協助、目前無法自行上下樓梯
        
        8/21我沒辦法把腳抬高，要幫我移一下位置
        8/22我沒辦法下床，右腳都抬不起來，坐一下我頭就有點暈，你可以幫我抬一下右腳，但要慢一點
        8/24個案主訴下床練習站立時疼痛，我不想站了，可以坐輪椅嗎?
      - 傷口: 輕微滲血
        右下肢水腫:輕微
      - 疼痛:中度，臉譜量表4-5
      - 病人主訴疼痛；中度
      - 傷口:輕度出血
        右肩腫脹(+)
        右肩運動範圍:0-50度
      - 身體活動障礙
        
        肌肉強度評估
        
        目標
        
        8/26病患能正確執行3項增強下肢的運動
        8/26出院前教導家屬協助病患輪椅轉位的方式
        
        措施
        
        指導病患腳放在病床上，膝下墊一塊毛巾，用力將膝蓋往下壓，可感覺大腿前面肌肉(股四頭肌)鼓起來，每次停5秒鐘，20下/回，3回/天，增強大腿前方肌肉力氣
        
        指導病患平躺，兩膝及髖關節屈曲，兩腳底與手掌平貼於床，腰部用力，將臀部抬起再放下，訓練臀部、腰部及下肢的肌力，20下/回，3回/天
        
        協助病患坐在有靠背椅子上，雙腳皆需碰地，膝關節和髖關節彎曲約 90 度，單側膝蓋伸直，並同時將腳踝腳趾向上翹，增進大腿前側肌肉力量，20下/回，3回/天
        
        評值
        
        目的:根據目標逐一評值在確認護理活動是否有效，護理對象的健康問題是否已解決，且評值可作為下一次評估的依據。評值時機可分成同步性平值與回顧性平值，在提供護理健康照護服務的過程中同時進行的評值稱為同步性評值；在護病關係結束後，對護理過程所作的檢視、對護理成果所作的成效評值，就是回顧性評值。
        
        持續性評值:所謂持續性評值指的是護理人員依照護理計畫執行護理實務工作的同時，檢視與評估個案每日健康狀態之變化與其對護理措施的反應。護理人員將評估結果視情況修正護理計畫，並將評估過程與計畫修正的內容與決策記錄於護理計畫中。通常持續性的評值可直接地檢視護理措施的合適性與效果。
        
        總結式評值: 總結式評值為護理人員總結平時所收集的個案資料與個案健康變化的過程與結果，在原訂護理計畫評值的日期，將個案於護理過程執行前後的健康進展進行比較與分析，並結論是否達成預期的目標。
        
        步驟:1.檢視並建立評值的標準：護理標準必須明文規定評值的依據，設立一定的標準才能確保每個有相同健康問題的病人可以確實受到同樣水準且持續性的護理照顧。
        2.收集評值資料：運用紀錄、觀察、查閱病歷、直接訪談等方法，收集執行護理計劃後護理對象的行為反應資料。
        3 應用評值資料：將收集的評值資料與評值標準進行比對分析以了解是否相符或有差距，並確認差距的程度以及可能影響的因素
        
        指導病患一側膝蓋伸直，腳踝翹起，並抬高約 30 度，20下/回，3回/天，增進腿部肌肉力量
        
        每日評估病患四肢肌力
        
        教導家屬協助病患坐於床緣，照顧者雙腳分開面朝床尾→一手伸入病患近側肩後→一手越過病患雙腿置於膝膕下→病患手部扶在照顧者肩頸部→將病患上身扶起成坐姿→協助雙腿越過床邊而垂下床緣→觀察病患臉色、是否有頭暈
        
        教導家屬協助病患坐入輪椅的方式，輪椅推至床尾調整角度成 45 度角或平行放置，收起腳踏板，固定輪椅煞車，扶起病人坐於床緣 1/3 處，方便腳著地，請病患手（健側）扶輪椅扶手，照顧者雙手穿過腋下環繞病患胸部，由背後抓住病人褲帶，膝蓋頂住病患健側的膝蓋，用力將病患撐起，確立站穩後協助病患轉身，背向輪椅，慢慢移至輪椅旁，病患手部扶住輪椅扶手坐入，放下腳踏板，將病患雙足放於腳踏板上，放開固定煞車即可推送病患
        
        教導家屬協助病患由輪椅返回病床的方式，輪椅推至床尾調整角度成 45 度角或平行放置，固定輪椅煞車，收起腳踏板，將病患手部扶在照顧者肩膀上，照顧者一手保護病患，一手由病患大腿下方將病人移出，照顧者雙腳卡住病人膝蓋，使病人腳踏地，將病人移出只坐輪椅一半，請病患手（健側）扶床面，照顧者一腳在前一腳在後彎曲膝蓋，勿彎腰，兩手同時抓住身後褲頭，身體轉向，將病患移置床緣
        
        向家屬衛教，使用輪椅前先檢查煞車是否可固定、有無螺絲鬆脫，輪椅停下，立即鎖緊輪椅。上斜坡，站在輪椅使用者後，手握推柄，雙腳前後站立，前膝微屈，重心於前腳，保持腰部挺直，利用下肢發力把輪椅推前（提醒輪椅使用者重心向前，以免輪椅向後翻)；落斜坡，背向斜坡，站在輪椅使用者後，手握推柄，雙腳前後站立，前膝微屈，重心於前腳，保持腰部挺直，慢慢將輪椅導後（不時向後望，留意路面情況)
- - - - 日期（時間）：1080620（0850）
- - - - 靜脈內針頭穿破血管及靜脈炎使管腔變窄，使液體滲流至周圍組織
      - 護理措施：
        1.停止輸注更換不會重新注射
        2.抬高濕冷敷
    - - 靜脈輸注治療最常見的合併症。注射刺激性溶液或注射針頭的刺激，對靜脈管壁造成化學性和機械性傷害，形成靜脈炎；未確實做好無菌技術，微生物污染輸液套管及輸液
      - 護理措施：
        1.重新更換注射部位
        2.抬高
        3.不可按摩
        4黃藥水無菌濕冷敷(
    - - 穿刺失敗而血管已被破壞，移除針頭後，位在注射部位適當加壓止血或止血帶綁得太緊
      - 護理措施：
        1.抬高
        2.冷敷止血，24小時後，才可考慮使用熱敷
    - - 空氣經由靜脈進入血液循環
      - 護理措施：
        1.左側臥且將頭部放低
        2.測量生命徵象，給予氧氣，通知醫師
- - - - 運動型態
- - - - 被動運動
- - - - 被動運動
- - - - 協助性主動運動
- - - - 主動運運動
- - - - 加阻力運動
- - - - 加阻力運動
- - - - 100分為完成獨立