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敷料 (特殊敷料, 一般敷料, -, -), 64歲男性因交通事故入院 108/06/20, 開放性復位內及固定術 - Coggle…

- - - - 黃腐肉、黑痂的少量滲液傷口
  - - - 感染的膿性傷口
      - 潛行(死腔)傷口
      - 中度、大量滲液傷口
      - 壞死組織
  - - - 少量滲液傷口
        
        有深度的傷口
  - - - 一、二度燒燙傷
        
        二、三、四級壓力損傷
  - - - 中度、大量滲液傷口
      - 感染性傷口
  - - - 表皮、少量滲液傷口
        
        植皮供皮區
- - - - 照X光
        108/06/20(0850）
        
        右鎖骨骨折
        
        右肩胛骨、鎖骨遠側骨折
        
        手術後
        
        右肩胛骨骨釘固定
        
        右脛骨骨板固定
        
        右鎖骨骨板固定
        
        右脛骨骨折
    - - 動搖性(+)
      - 骨摩擦音(+/-)
      - 限制關節活動範圍(+)
      - 水腫(+)
      - 壓痛(++)
    - - 動搖性(+)
      - 畸形(+)
      - 骨摩擦音(+)
      - 限制關節活動範圍(+)
      - 水腫(+)
      - 壓痛(++)
- - - - -
        
        digoxin
        
        1顆 QD/PO
        
        Rasitol
        
        1顆 QD/PO
        
        Herbesser
        
        1顆 QD/PO
    - - Sevikar
        
        1顆 BID/PO
      - Norvasc
        
        5mg/Tab1顆QD PO
      - Herbesser
        
        1顆 QD/PO
    - - Novorapid
        
        12IU TID/AC SC
  - - - Bokey
        
        100ml/Tab 1顆 QD/PO
- - - - 主觀
        
        8/20右邊的腳會痛，像針刺一樣很痛，我的右手也不能動，哎呀，碰到真的很痛，沒辦法移動。
        8/21我沒辦法把腳抬高，要幫我移一下位置，很痛。
        8/22主訴覺得右腿開刀的傷口一動就會痛，刺痛的感覺，痛了一個晚上，移動時身體動作緩慢。我整隻腳都很腫，
        你看兩隻差那麼多，右手也很腫、沒辦法動，需要幫忙才可以坐起來。
        8/23個案主訴我有冰敷腳，但還是腫，下床站的時候很痛、很脹。主訴:傷口會痛，平躺時大概5-6分，移動時更痛，
        我一動就很痛，疼痛8分、位置就是右腿的傷口和右手，動就痛、大概持續10秒、有點像拉扯的痛。
        8/25個案主訴下床時疼痛指數約3-4分，沒有那麼痛，一點點。
      - 客觀
        
        -
        
        8/20皺眉，大叫、呻吟，他的右小腿都變形了
        8/21右大腿及小腿腫脹，表情皺眉，閉眼，協助移動抬高右腳時會喊痛，有深呼吸閉氣動作。
        8/22疼痛指數10分，看護代訴個案叫了一整晚，都沒甚麼睡，就一直說會痛；GCS昏迷指數E4V5M6，
        疼痛時觀察到個案眉頭緊皺，發出呻吟聲，表情痛苦，且看起來疲憊。
        8/23皺眉且發出呻吟聲。觀察面部表情痛苦。
        
        -
        
        急性疼痛
        (因手術傷口引起)
        
        減輕疼痛
        
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        護理目標
        
        1 more item...
      - 身上的管路
        
        有插導尿管
        
        原因
        
        術後解尿困難
        
        左右手都有留置靜脈留置針(20號針頭)
        
        傷口引流管
        
        目的
        
        1.觀察/避免傷口蓄積血水、膿液、分泌物與組織液
        2.促進組織修復與傷口癒合能力
        3.避免鬱積而感染
        
        縫合傷口護理
        
        步驟
        
        1.濕洗手、準備用物(N/S、無菌棉棒、B/I、無菌敷料、無菌紙膠)
        
        3.確認傷口原本固定的位置、將敷料拆除、觀察傷口大小/周遭是否有紅腫熱痛、分泌物
        
        4.拿取沾N/S的棉棒以環形向外並將分泌物清潔
        
        5.用沾B/I棉棒以環狀的方式向外消毒(等30秒)
        
        6.再用沾N/S棉棒以環狀的方式向外將B/I擦除
        
        8.使用無菌敷料貼上
        
        2.到病人單位自我介紹、乾洗手、辨識病人、解釋目的
        
        7.再拿乾棉棒以環形向外的方式擦乾並保持傷口與周遭皮膚乾燥
        
        核對醫囑(手術、創傷處置及換藥-大換藥(20公分以上)
        
        目的
        
        防止污染或異物進入
        
        促進傷口癒合
        
        減少傷口感染機會
        
        評估
        
        組織情況
        
        周圍皮膚
        
        組織顏色
        
        滲液
        
        位置
        
        感染
        
        種類
        
        大小
        
        注意事項
        
        保持傷口敷料清潔乾燥(若要洗澡可用防水貼布覆蓋敷料及傷口，洗完澡後拆除)
        
        傷口在關節處，應保持關節平直(以防牽扯致縫線)
        
        觀察病人是否有發燒、傷口有無紅腫熱痛/分泌物/出血、異常的疼痛
        
        勿在傷口處塗抹任何未經醫師許可之藥膏，以免發炎
        
        傷口評估學理
        
        癒合時間的長短
        
        慢性傷口
        
        壓力性損傷、開放性感染傷口
        
        急性傷口
        
        擦傷、手術縫合傷口
        
        受傷原因
        
        皮膚深度
        
        全皮層損傷
        
        表皮、真皮、皮下組織、肌肉/骨骼都受損
        
        部分皮層損傷
        
        表皮層與真皮層組織受損，真皮層與下方血管並未受損
        
        傷口組織顏色
        
        黃色
        
        傷口有感染、腐肉、滲出液
        
        4 more items...
        
        黑色
        
        傷口內缺血、組織壞死、結痂
        
        3 more items...
        
        紅色
        
        乾淨癒合的傷口
        
        4 more items...
        
        多種顏色混合
        
        傷口含有正常/不正常的組織混合
        
        2 more items...
        
        汙染程度
        
        Hemovac原因
        
        右肩與右小腿開刀縫合
        
        適應症
        
        多用於骨科、乳房等非腹部手術引流
        
        引流原理
        
        利用『負壓真空抽吸引流』
        
        管路護理
        
        防止引流管移位或滑脫：引流管路若太長時，可將引流管繞圓圈平放於床上
        
        紙膠固定於床上，預留適當的長度，給予翻身或活動的空間
        
        引流袋自然垂掛於床緣及低於傷口之高度
        
        引流管五分滿時告知護理人員勿自行處理
        
        傷口紗布滲溼時，告訴醫護人員換藥
        
        勿將引流袋拖垂於地板上
        
        如何倒出引流液
        
        將引流液倒出量杯內
        
        打開蓋子
        
        引流管管路綁起
        
        管路鬆開
        
        消毒袋口
        
        袋口消毒
        
        袋子壓扁並蓋上