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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES, Tutora Niedja Grupo 4 - Problema 6,…

- - - - Exames de urina para tentar localizar proteínas e para indicar a fase da doença
      - Exames sanguineos para identificar elevação dos niveis de creatina
    - - Controle de glicemia
      - Tratamento de HAS e controle dos níveis de angiotensina com uso de IECAS ou BRAS
    - - Microalbuminúria
        
        Caracterizada pela baixa eliminação de albumina pela urina pouco acima dos valores normais
      - Macroalbuminúria
        
        Caracterizada pela alta eliminação de albumina e de outras proteínas pela urina, por conta do grau de comprometimento dos rins nessa fase ela é tratada como irreversível
      - Hiperfiltração
        
        Aumento da filtração glomerular causada por desbalanço entre valores vasocostritores e vasodilatadores
      - Azotêmica
        
        Caracterizada pela baixa taxa de filtração glomerular, sendo esta fase estado terminal da síndrome urêmica
  - - - Fatores de risco
        
        Entre os fatores sistêmicos, destacamos: controle glicêmico, HAS concomitante, insulinoterapia, tempo de evolução do DM, presença de nefropatia diabética, puberdade, gravidez e dislipidemia. Entre os fatores locais, podemos citar: uveítes, cirurgia de ca- tarata, doença oclusiva vascular, glaucoma e miopia.
      - Triagem e tratamento
        
        Um exame fundoscópico cuidadoso, feito por um oftalmologista, deve ser obtido em todo diabético tipo 1 após cinco anos de doença. No caso do DM tipo 2, como não existe precisão na determinação do início da doença, recomenda-se o exame fundoscópico em todos os pacientes quando do diagnóstico do DM. A partir do primeiro exame, a triagem deve ser repetida anualmente para aqueles sem retinopatia e semestralmente, no mínimo, para aqueles com retinopatia.
        
        Tanto o controle glicêmico rígido quanto o controle da hipertensão arterial reduzem a incidência e a progressão da retinopatia diabética.
        
        A RD não proliferativa, sem comprometimento macular, geralmente não requer tratamento específico. Já o edema de mácula indica o uso de anti-VEGF intraocular.
        
        A presença de retinopatia diabética proliferativa sempre indica o tratamento específico, que deve ser feito com fotocoagulação com laser panretiniana.
    - - É a forma mais frequente de RD. O aumento da permeabilidade vascular permite o extravasamento de material proteináceo e lipídico em alguns pontos, levando ao aparecimento dos exsudatos duros
        
        Com a progressão da doença, ocorre edema endotelial, descamação de células para o lúmen, bem como a proliferação intraluminal, levando à obliteração de pequenos vasos.
        
        As hemorragias intrarretinianas em chama de vela são decorrentes da rotura de vasos ad- jacentes à obstrução. Podem surgir pontos de isquemia retiniana, aparecendo como manchas algodonosas.
      - RD não proliferativa grave (pré-proliferativa)
        
        Esta é a RD não proliferativa grave, marcada por múltiplas lesões isquêmicas na retina. Há mais de 20 hemorragias intrarretinianas em cada um dos quatro quadrantes, e/ou veias em rosário em pelo menos dois quadrantes, e/ou alterações microvasculares intrarretinianas (IRMA) proeminentes em pelo menos um quadrante.
        
        A chance da RD não proliferativa grave evoluir para RD proliferativa em um ano é de 50%. É decorrente do agravamento da isquemia retiniana, que deriva da oclusão de capilares e de arteríolas.
        
        Os exsudatos moles, ao contrário dos duros, representam áreas de microinfartos retinianos, aparecendo na fundoscopia como áreas esbranquiçadas ou branco-cinzentas, de contornos imprecisos
        
        RD proliferativa
        
        Este é o tipo mais grave e ameaçador de retinopatia diabética. Devido à isquemia retinia- na difusa e acentuada, são produzidos fatores locais de crescimento vascular. Dentre esses fatores, destacamos o VEGF, o IGF-1 e o fator de crescimento fibroblasto básico.
        
        Com o passar dos anos, o tecido neovascularizado evolui para fibrose e retração. Como a retina está ancorada ao vítreo, o resultado é o descolamento de retina do tipo tração. Se este ocorrer na região da mácula, leva à amaurose.
        
        Outra complicação grave pode ser o rompimento dos neovasos, produzindo hemorragia vítrea. A perda de visão ocorre quando a hemorragia atinge o eixo visual. A formação e a fibrose dos neovasos na íris provocam glaucoma agudo.
        
        Maculopatia diabética
        
        Caracteriza-se pelo edema macular reversível, múltiplos exsudatos duros em volta da fóvea ou ainda pela maculopatia isquêmica. As maculopatias são a principais causas de perda da visão central em diabéticos.
  - - - É considerada uma das complicações crônicas do diabetes mellitus mais frequentes afetando aproximadamente 50% dos pacientes com diabetes
    - - Uma polineuropatia simétrica distal, principalmente sensorial, que é a mais comum
        
        Desmielinização de nervos periféricos, que é uma particularidade da polineuropatia
        diabética, afeta preferencialmente nervos distais, que é precedida por dormência, formigamento e parestesias. Esses sintomas que começam no sentido distal e se movem no sentido proximal, também podem acontecer nas mãos.
        
        Aspectos patológicos dos nervos somáticos periféricos afetados incluem desmielinização e perda de fibras nervosas com regeneração reduzida de axônios, acompanhadas de lesões microvasculares, inclusive espessamento das membranas basais.
        
        Acredita-se que a ativação da via dos polióis em células nervosas desempenhe um papel importante na indução de polineuropatia distal simétrica no diabetes. Além disso, a doença microvascular que acompanha essas lesões neurais também pode contribuir para o dano nervoso.
      - Uma neuropatia autonómica, que ocorre frequentemente em indivíduos com polineuropatia distal
        
        A neuropatia autonómica frequentemente acompanha a neuropatia periférica simétrica, ocorre com maior frequência no DM tipo 1, e pode afetar todos os aspectos do funcionamento autonómico, mais notavelmente aqueles que envolvem os sistemas circulatório, urogenital e GI.
        
        Menos informação está disponível com relação às alterações morfológicas que ocorrem em nervos autonômicos afetados, mas semelhanças com alterações em nervos somáticos sugerem uma patogênese comum.
        
        Taquicardia em repouso, fixa, e hipotensão ortostática são sinais de lesão do sistema nervoso autônomo cardiovascular que podem ser verificados facilmente ao exame físico. A hipotensão ortostática pode ser muito grave. Disfunção erétil ocorre em 50% dos homens diabéticos. A perda de sensação vesical e a dificuldade do esvaziamento da bexiga, levam a incontinência.
      - Neuropatias assimétricas transitórias, muito menos comuns, envolvendo nervos, raízes nervosas ou plexos específicos.
        
        O início abrupto, geralmente doloroso, de perda motora em nervos cranianos ou periféricos isolados (mononeuropatia), ou em múltiplos nervos isolados (mononeuropatia multiplex) acontece com menor frequência que polineuropatia simétrica ou a neuropatia autonômica.
        
        Pensa-se que oclusão vascular e isquemia desempenham um papel central na patogênese dessas neuropatias focais assimétricas, que muitas vezes são de duração limitada e ocorrem com mais frequência no DM tipo 2.
        
        O terceiro nervo craniano é o mais frequentemente envolvido, causando cefaleia ipsolateral seguida por ptose e oftalmoplegia, com preservação da reatividade pupilar. Ao contrário da ocorrência rara dessas neuropatias vasculares, a compressão sintomática de nervos periféricos por aprisionamento acontece em 30% dos diabéticos e geralmente envolve tanto o nervo quanto os tecidos circundantes.
  - - - Prevenção das úlceras
        
        Orientação aos pacientes: os pacientes devem ser educados a ter cuidados especiais, como: corte de unho reto, rastreio diário de palpação e inspeção para quaisquer lesões, lavar bem os pés e secar entre os dedos
        
        Calçado adequado: calçados com tamanho adequado, macios (para a redistribuição da pressão)
        
        Avaliação vasculares: encaminhamento direto para pacientes com sintomas de claudificação intermitente, pulso diminuído, ou sensação de ausência dos pés
        
        Tratamento de comorbidades: hidratação diária para fissuras e xerose. Antifúngicos para micoses e onicomicoses. Áreas de pressão excessiva deve ser aliviada com o uso de orteses
        
        Infecção: deve-se procurar o médico imediatamente se forem notados sinais de infecção
    - - Agentes infecciosos vão penetrar nas feridas e atingir os tecidos cutâneos e subcutâneos o que vai ocasionar uma celulite
        
        Infecções brandas: estreptococos, estafilococo - bactérias gram +
        
        Infecções graves: associação de bactérias gram + com as gram - entéricas e anaeróbias
        
        As feridas são causadas principalmente por se tratar de uma complicação que está associada intimamente com a neuropatia e a vasculopatia, na qual envolve infecção, ulceração e destruição dos tecidos profundos
        
        Ex1: A alta taxa glicêmica vai levar uma sobrecarga das enzimas HK2 que metabolizam a glicose nas células.
        Essas enzimas então começam a formar metabolitos de glicose reativos (AGE, ex: metilglioxal) que começam a se conectar nas proteinas da estrutura da parede do endotélio do vaso e vão alterar sua formação (elas não vão se dobrar direito)
        
        Com isso, o corpo começa a soltar mecanismos para “limpar” (resposta proteica desdobrada) essas proteínas anômalas do endotélio do vaso, mas ele também vai ser sobrecarregado o que irá gerar uma resposta inflamatória do endotélio (resposta trombogenica) até formar uma placa de ateroma que vai obstruir o vaso e gerar dificuldade no fluxo sanguíneo principalmente até as extremidades do diabético
        
        Ex2: A ativação da proteína-quinase C do endotélio pelo aumento de diacilglicerol (DAG) devido ao mesmo fator (hiperglicemia) também corrobora para a alteração na microcirculação o que também gera essa dificuldade na vascularização do diabético
        
        Tudo isso influencia a formação do pé diabético por permitir a perda da sensibilidade, do tônus vascular da integridade da pele. Por isso que essa complicação é caracterizada por ser multifatorial e ligada as demais complicações crônicas do diabetes Mellitus
        
        Mecanismos propostos para explicar anormalidades estruturais e funcionais que a hiperglicemia causa nos tecidos vasculares (disfunções endoteliais e aterogênese): aumento da atividade dos polióis, a ligação da glicose com as proteínas por causa das AGEs, estresse oxidativo (desbalanço entre NADH e NADPH - radicais livres) e a alteração da proteína-quinase C
    - - Infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores
    - - Aproximadamente 40 a 60% de todas as amputações não traumáticas dos membros inferiores são realizadas em pacientes com diabetes
      - 85% das amputações dos membros inferiores em diabéticos são precedidas por úlceras
      - 80-90% das úlceras são desencadeadas por trauma externo
      - A prevalência de úlcera nos pés é de 4 a 10% da população diabética
    - - Todos pacientes diabéticos com úlcera em membros inferiores têm risco de desenvolver as complicações denominadas de “pé diabético”. Rastreamento para neuropatia diabética deve ser realizado anualmente.
      - O 1º passo se da pela a anamnese á procura de possíveis fatores de risco para úlceras e amputações, o 2º passo consiste no exame físico, que se inicia por uma inspeção geral, com remoção dos sapatos, devem ser avaliadas: alterações dermatológicas ( sudirese, calos , ulcerações , etc); Alterações musculoesqueléticas , em 3º inicia-se a avaliação neurológica
        
        Monofilamento de 10 g: Devem ser testados 4 pontos na região plantar: hálux (região plantar da falange distal) e 1ª, 3ª e 5ª cabeças de metatarsos. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10g em um ou mais pontos, entre os quatro pontos testados, indica perda da sensibilidade protetora
        
        Diapasão 128Hz: Aplicar, inicialmente, o diapasão sobre uma proeminência óssea (por exemplo, cotovelo, clavícula, esterno, mento) para demonstrar ao paciente a sensação esperada. Aplicar o diapasão perpendicularmente e com pressão constante, sobre o lado dorsal da falange distal do hálux ou de outro dedo do pé se o hálux estiver ausente, Manter o cabo do diapasão até que a pessoa refira que deixou de sentir a vibração. O teste será positivo se o paciente responder corretamente a, pelo menos, duas das três aplicações; e negativo se duas das três respostas estiverem incorretas, ou seja, quando a pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe o diapasão vibrando.
        
        Avaliação do reflexo tendíneo de Aquiles com Martelo: Solicite que o paciente sente, permanecendo com os pés pendentes ou ajoelhese sobre uma cadeira, O pé deve estar relaxado, com discreta dorsoflexão, Aplicar um golpe suave com martelo de reflexos ou com digito percussão sobre o tendão Aquiles. A resposta esperada é a flexão plantar reflexa do pé. O teste estará alterado caso o reflexo esteja ausente ou diminuído.
        
        Avaliação vascular: ocorre a palpação dos pulsos tibial posterior e pedioso, em ambos os pés. Pacientes que apresentam sinais e sintomas de vasculopatia devem realizar o ITB (ìdice tornozelo-braquial) , normal – maior que 0,9
    - - Casos de feridas e úlceras não infectadas ou calos devem receber tratamento local, com curatuvos em compressas úmidas ou tratamento cuidadoso do calo
        Casos brandos de infecção superficial pode ser tratados com antibióticos orais , mas nos casos de infecção profunda, indicam a internação imediata para antibioticoterapia. Antibióticos usados são: amoxicilina- clavulanato.
        
        È importante a utilização de Calçados moldados / personalizados (sapatos/palmilhas); Aparelhos auxiliares da marcha, além disso são realizados exames complementares para iniciar o tratamento, como:DOPPLER (PORTÁTIL), ECO-DOPPLER , ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA, ANGIOTOMOGRAFia e ARTERIOGRAFIA
        
        Avaliação cirúrgica deve ser considerada, pois alguns pacientes mesmo com poucos achados externos podem desenvolver complicações importantes, O cirurgião pode realizar apenas debridamento e amputação de emergência, mas esta necessidade é rara, exceto se necrose extensa do membro ou infecção com risco de vida. Sempre que tivermos tecido necrótico em redor da úlcera de membros inferiores deve ser realizado debridamento do mesmo, com o debridamento do tecido necrótico é possível inclusive uma melhor avaliação da extensão e profundidade do envolvimento e infecção de tecidos adjacentes. São indicações mandatórias de cirurgia a presença de gás em tecidos profundos, fasciíte necrotizante e abscessos profundos
        
        Outras medidas importantes são o controle glicêmico adequado e a correção de quaisquer distúrbios hidroletrolíticos e outras condições que por ventura acompanharem o quadro do paciente, idealmente o controle glicêmico deve estar ajustado antes da alta hospitalar.
    - - Alterações Neurológicas
        
        1) NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA
        
        Perda gradual da sensibilidade tátil e dolorosa
        
        Atrofia da musculatura intrínseca do pé
        
        Perda da integridade da pele
        
        Sinais e sintomas:
        
        Sensoriais: formigamento, pontada, pé dormente
        
        Motores: dificuldade de deambular
        
        Autonômicos: rachaduras e ressecamento da pele
        
        2) NEUROPATIA AUTONÔMICA
        
        Perda do tônus vascular
        
        Anidrose: causa o ressecamento da pele
      - Alterações Ortopédicas
        
        “Pé de Charcot”
      - Alterações Vasculares
        
        Sinais e sintomas:
        
        Claudicação intermitente
        
        Pé pendente
        
        Atrofia dos membros
        
        Alterações nos pelos e unhas
        
        Úlceras não dolorosas de difícil cicatrização
      - Alterações Infecciosas
        
        Sinais:
        
        Gerais: taquicardia, febre, desidratação e prostração
        
        Locais: rubor, calor e abaulamento
- - - - Além disso, a CF/88 dispõe que os programas de amparo aos idosos serão executados preferencialmente em seus lares.
        
        O Estatuto do Idoso foi instituído para regular os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 anos.
        
        O idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana.
        Nesse sentido, o objetivo é assegurar aos idosos todas as oportunidades e facilidades, para preservação de sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade.
        
        Direitos fundamentais do Idoso:
        
        Vida;
        
        Liberdade;
        
        Respeito;
        
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