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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA DIABETES MELLITUS, GRUPO 1 - SUBGRUPO 3 Tutora…

- - - - O controle da glicose também deve ser acompanhado de controle rigoroso da pressão arterial para < 130/80 mmHg
        
        A inibição da angiotensina é o primeiro tratamento. Assim, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), ou bloqueadores do receptor da angiotensina II são os anti-hipertensivos de escolha; reduzem a PA e a proteinúria e retardam a evolução da nefropatia diabética.
        
        São necessários diuréticos para a maioria dos pacientes em associação à inibição da angiotensina para atingir níveis adequados de pressão arterial. A dose deve ser diminuída caso se desenvolva hipotensão ortostática ou elevação da creatinina sérica em mais de 30%.
        
        Bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem e verapamil) também são antiproteinúricos e renoprotetores e são alternativas razoáveis para pacientes com hiperpotassemia ou outras contraindicações a inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina
  - - - Na presença de microalbuminúria: medida de microalbuminúria de 24 horas, junto com a avaliação da taxa de filtração glomerular
        
        Se houver macroalbuminúria é realizado o exame protuinúria de 24h, junto com TFG para estabelecer o estágio da ND.
        
        Diagnóstico definitivo: duas ou três coletas de urina, no período de 3 - 6 meses.
  - - - podem ser prevenidas ou reduzidas pela obtenção de valores glicêmicos próximos aos normais
      - o metabolismo da glicose nas células endoteliais aumenta com a alta concentração de glicose
        
        a enzima hexoquinase-2 (HK2), enzima que metaboliza a glicose nessas células, se degrada de forma mais lenta do que o normal
        
        metaboliza mais glicose
        
        o efeito da HK2 é o principal mecanismo que aumenta a formação de metiglioxal (MG)
        
        substância reativa derivada da glicose, que está aumentada na DM e ligada aos danos as células sanguíneas
        
        MG se liga e modifica a proteína do vaso
        
        isso ativa o sistema de vigilância da qualidade de proteína, que vai removeras as proteínas danificadas
        
        quando essas proteínas estão presentes em grandes quantidades, o sistema não consegue fazer essa limpeza de forma adequada
        
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- - - - Envolve história completa e exame físico com foco em testes vasculares e neurológicos, juntamente com uma avaliação detalhada dos pés.
    - - Testes para a estimativa do grau de isquemia da extremidade:
        1. medidas da pressão sistólica com Doppler;
        2. medidas da pressão no tornozelo e índice tornozelo/braço;
        3. análise das formas de onda do Doppler;
        4. análise gráfica do volume do pulso;
        5. medidas de pressão nos dedos do pé
        e pressão transcutânea de oxigênio;
        
        Radiografia simples (detectar se há calcificação dos vasos)
  - - - Ou seja, pacientes com diabetes a longo prazo tem grande chance de desenvolver vasculopatias que no caso da hiperglicemia são divididos em 3 grupos: Nefropatias, neuropatias e retinopatias
    - - Esses AGEs são substâncias reativas derivadas da glicose e a sua formação é grandemente acelerada na presença de hiperglicemia, e consequentemente irão se ligar a receptores específicos, conhecidos como RAGEs
        
        Esses receptores são expressos nas células inflamatórias e nas células do endotélio e da musculatura vascular lisa e essa ligação AGE-RAGE vai trazer uma série de fatores prejudiciais ao compartimento vascular
        
        Sendo os principais: Liberação de citocinas e fatores pró-inflamatórios pelos macrófagos da íntima// Aumento da atividade pró-coagulante, favorecendo a formação de trombos// Geração de espécies reativas de oxigênio nas células endoteliais etc.
        
        Além disso, os AGEs podem estabelecer relação direta com as proteínas presentes na matriz extracelular (podendo ser mais de 200 diferentes proteínas) reduzindo a remoção proteica e aumento a sua deposição nas paredes das artérias
        
        Ex de proteínas: LDL (Aterosclerose) e Albumina (Microangiopatia diabética)
  - - - Insulina ou medicamentos que reduzem a glicose, ajudam a controlar os níveis de açúcar sanguíneo. Medicamentos para diminuir a pressão arterial, incluem os bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio e diuréticos, entre outros. Os medicamentos que diminuem os níveis de colesterol no sangue, incluem as estatinas, que diminuem este tipo de lípide no sangue.
        
        Para ajudar a manter o sangue sem a formação de coágulos nas placas ateroscleróticas, são prescritas substâncias que inibem a agregação das plaquetas, como a aspirina e o clopidogrel.
- - - - Envolve história completa e exame físico com foco em testes vasculares e neurológicos, juntamente com uma avaliação detalhada dos pés.
        
        Perda ou diminuição da capacidade de sentir vibração e movimento dos pés, assim como perda ou diminuição da capacidade de sentir dor, temperatura ou toque nos dedos ou pés;
    - - Eletroneuromiografia (ENMG)
        
        Classificar a gravidade do quadro de neuropatia;
        
        Servir como parâmetro de evolução do quadro ao longo do tempo;
        
        Permitir identificar outros fatores ou doenças que possam ser confundidos com a polineuropatia.
  - - - Os tratamentos incluem medicamentos como:
        • Antidiabéticos, como injeções de insulina ou ingestão de antidiabéticos orais, para controlar os níveis de açúcar no sangue;
        • Anticonvulsivantes, como pregabalina ou gabapentina para aliviar a dor;
        • Antidepressivos, como amitriptilina, imipramina, duloxetina ou venlafaxina que ajudam a aliviar a dor leve a moderada;
        • Analgésicos opióides tomados por via oral, como tramadol, morfina, oxicodona ou metadona, ou adesivo, como fentanil transdérmico ou buprenorfina transdérmica.
      - Além disso, para o tratamento de complicações da neuropatia diabética, pode ser necessário cuidados com diferentes especialistas, como urologista para tratar problemas do trato urinário ou um cardiologista para controlar a pressão arterial e evitar a cardiomiopatia diabética
  - - - A hiperglicemia irá acarretar no aumento da glicose intracelular que será metabolizada e irá se tornar sorbitol (um tipo de poliol) e consequentemente em frutose e essa reação irá utilizar o NADPH como cofator
        
        A utilização desse NADPH irá contribuir para o a redução da glutationa reduzida (GSH) já que o NADPH é utilizado para a sua regeneração
        
        O GSH é um importante mecanismo antioxidante da célula, ou seja, sua diminuição irá levar a célula ao estresse oxidativo, contribuindo para a neuropatia diabética
- - - - Os sintomas visuais são causados por edema ou isquemia macular, mas os pacientes podem não perder a visão mesmo com retinopatia avançada
        
        Os primeiros sinais são:
        
        Microaneurismas capilares;
        
        Hemorragias retinianas;
        
        Exudatos duros;
        
        Exudatos alongados (mole).
        
        Os sinais em estágios posteriores são:
        
        Edema macular;
        
        Dilatção venosa e anormalidades microvasculares intrarretinianas
    - - Os sintomas podem incluir visão borrada, pontos negros ou luzes brilhantes no campo de visão, bem como a perda súbita da visão, aguda ou indolor
        
        A retinopatia ploriferativa, diferentemente da não ploriferativa, causa formação de neovascularização dos vasos pré-retinianos no nervo óptico ou na superfície da retina
        
        Edema macular ou hemorragia retiniana pode ser visível à fundoscopia.
  - - - exame da porção posterior do olho
    - - determina a extensão da retinopatia, assim como a resposta ao tratamento
    - - avalia a gravidade do edema macular e a resposta ao tratamento
    - - ajuda a classificar o nível de retinopatia
  - - - A perda dessas células, associada à perda de adesão entre as células endoteliais, parece contribuir para a formação de microaneurismas. Essas condições favorecem o desenvolvimento de edema.
        
        Além disso, ocorre ainda uma expansão de zonas avasculares entre os capilares que, associadas aos distúrbios da autorregulação vascular, modificam o aporte sanguíneo, levando à instalação de áreas de hipóxia crônica, que, em última análise, contribuem para a proliferação vascular observada na retina.
    - - Retinopatia Diabética Não Proliferativa
        
        A lesão inicial ocorre no endotélio da microvasculatura retiniana. A parede vascular torna-se frágil, levando à formação dos microaneurismas.
        
        O aumento da permeabilidade vascular permite o extravasamento de material proteináceo e lipídico em alguns pontos, levando ao aparecimento dos exsudatos duros
        
        Com a progressão da doença, ocorre edema endotelial, descamação de células para o lúmen, bem como a proliferação intraluminal, levando à obliteração de pequenos vasos.
        
        A agregação plaquetária e o sistema de coagulação ativado contribuem para esse fenômeno.
        
        As hemorragias intrarretinianas em chama de vela são decorrentes da rotura de vasos adjacentes à obstrução. Podem surgir pontos de isquemia retiniana, aparecendo como manchas algodonosas (antigos exsudatos moles ou algodonosos. A fragilidade venular leva à formação das chamadas “veias em rosário”
      - Retinopatia Diabética Proliferativa
        
        Ocorre devido à isquemia retiniana difusa e acentuada, quando são produzidos fatores locais de crescimento vascular, promovendo uma angiogênese descontrolada.
        
        Dentre esses fatores, destacamos o VEGF (fator de crescimento do endotélio vascular), o IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile) e o fator de crescimento fibroblasto básico.
        
        O VEGF é particularmente mitogênico para as células do endotélio vascular, levando ao aumento da vascularização e aumento da permeabilidade da barreira hematorretiniana.
        
        Estes neovasos podem se estender para o corpo vítreo e fibrosar, promovendo um fenômeno de ancoramento.
        
        O tecido neovascularizado evolui para fibrose e retração. Como a retina está ancorada ao vítreo, o resultado é o descolamento de retina do tipo tração. Se este ocorrer na região da mácula, leva à amaurose, ou seja, cegueira total ou parcial.
        
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        O fator derivado do epitélio pigmentado (PEDF) parece ter efeito contrário ao VEGF, inibindo a neovascularização. Evidências indicam aumento do VEGF e redução do PEDF na retinopatia proliferativa.
      - Maculopatia diabética
        
        Caracteriza-se pelo edema macular reversível, múltiplos exsudatos duros em volta da fóvea ou ainda pela maculopatia isquêmica, que é caracterizada pela falta de perfusão macular na angiografia, com aumento da zona avascular foveal.
        
        As maculopatias são a principais causas de perda da visão central em diabéticos.
- - - - Para garantir maior resolutividade dos cuidados prestados à população idosa e acompanhamento dos casos mais complexos.
      - A Atenção Básica (AB) desempenha um importante papel na estruturação da atenção à saúde no SUS como ordenadora e coordenadora do cuidado, visando garantir a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado.
        
        A pessoa idosa sempre estará vinculada à atenção básica, independentemente de ser assistida em outro ponto de atenção, sendo ela responsável pelo acompanhamento do caso, de forma articulada e integrada aos outros pontos de atenção.
        
        Nas atividades e prioridades das equipes das UBS, encontram-se a identificação e o registro das condições de saúde da população idosa, com destaque para a população idosa frágil ou em processo de fragilização, no território.
        
        Nas ofertas, destaca-se a importância de ações e serviços de promoção, prevenção, proteção, diagnóstico e reabilitação da saúde, por meio por ex da ampliação da cobertura vacinal, orientações sobre alimentação e nutrição, atividades físicas, prevenção de quedas, higiene e saúde bucal, não só a pessoa idosa, mas também aos seus familiares e cuidadores, e fundamentalmente na assistência às condições clínicas mais comuns que adoecem o idoso.
        
        O MS apresenta algumas estratégias, dirigidas aos profissionais de saúde, como a implantação da caderneta de saúde da pessoa idosa, a ampla divulgação e distribuição do Caderno de Atenção Básica sobre envelhecimento e saúde da pessoa idosa e o investimento em diferentes formas de capacitação que objetivam instrumentalizar as equipes para ampliar e qualificar o acesso da pessoa idosa na atenção básica.
    - - Além da qualificação e organização da Atenção Básica como ordenadora das Redes de Atenção à Saúde, também é importante organizar pontos de atenção ambulatorial e hospitalar especializados.
        
        “o processo de estruturação de redes de atenção à saúde no SUS pressupõe a organização dos serviços de atenção especializada, de urgência e emergência e de apoio diagnóstico e terapêutico, em lógica regional, respeitando-se os princípios de qualidade, acesso e economia de escala”
        
        Destaca-se a importância de alguns pontos de atenção ambulatorial especializada integrar a rede de cuidados às pessoas idosas
        
        Centros de Especialidades Odontológicas
        
        Centros Especializados em Reabilitação (CER)
        
        Centros de Atenção Psicossociais – CAPS,