Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7การพยาบาล ผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต(2) - Coggle Diagram
บทที่ 7การพยาบาล
ผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต(2)
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง(Increase intracranial pressure = IICP )
พยาธิสภาพที่สมอง
เนื้องอกสมอง หรือภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ มีแนวโน้มที่จะเกิด ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงภายใน 24-72 ชั่วโมงแรก และมีโอกาสเกิดได้สูงสุดใน 6 ชั่วโมงแรก หลังผ่าตัด
ปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะผู้ใหญ่มีค่า อยู่ระหว่าง 5-15 mmHg โดยในผู้ใหญ่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 15 mmHg
-ค่าความดันในกะโหลกศีรษะ 20-30 มิลลิเมตรปรอท จัดอยู่ในกลุ่มปานกลาง
-่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะ มากกว่า 30 มิลลิเมตรปรอท จัดอยู่ในกลุ่มรุนแรง
สาเหตุที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง
1.มีการเพิ่มขนาดของสมองจาก
มีสิ่งกินทีในสมอง เช่น ก้อนเลือด ฝี เนื้องอก เส้นเลือดโป่งพอง
สมองบวม จากการบาดเจ็บที่ศีรษะ สมองขาดเลือด ขาดออกซิเจน
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
เลือดดำไหลกลับไม่สะดวก
เส้นเลือดแดงในสมองขยาย
ได้รับยาขยายหลอดเลือดสมอง
การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง
มีการผลิตมากขึ้นจากมีเนื้องอกของ
choroid plexus
มีความผิดปกติในการดูดซึม
มีการอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลัง
สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ IICP
สาเหตุจากพยาธิสภาพใต้กะโหลกศีรษะ
Hyperemia จาก Autoregulation ผิดปกติ
Intraventricular Hemorrhage
Intracerebral hematoma
Extracranial causes
Airway obstruction
Hypoxia, Hypercapnia (Hypoventilation)
Hypertension (ความเจ็บปวด, ไอ)
อาการและอาการแสดง IICP
อาการและอาการแสดงที่เกิดจาก IICP ทั่วๆไป
มีการเปลี่ยนแปลง LOC เช่นสับสน ง่วงซึม กระสับ กระ
ส่าย มีความลำบากในมีการรับรู้ที่ผิด
มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ
การหายใจ อัตราการหายใจช้าลง ไม่สม่ำเสมอ เกิด chyne-stroke
-การไหลเวียนเลือด
อุณหภูมิกายสูงขึ้น Hyperthemia 39-40 C
ปวดศีรษะ ปวดตอนกลางคืน ตื่นมาอาเจียน
อาเจียนและสะอึก
อาการและอาการแสดงที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของสมองเฉพาะที่
ผิดปกติในการพูด
การชัก
การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
อาการและอาการแสดงที่เกิดจากการเลื่อนของสมอง (Brain herniation)
early finding มักพบอาการ กระสับกระส่ายก ล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือเป็นอัมพาติ ปวดศีรษะ การมองเห็นลดลง
Late finding LOC ลดลงเรื่อยๆ รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลง สัญญาณ
ชีพเปลี่ยนแปลง
ปัจจัยส่งเสริมของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
การระบายอากาศหายใจไม่เพียงพอ (Hypoventilation) ทำให้มีการคั่งของ PaCO2 > 45 มม.ปรอท และมีPaO2 < 50 มม.ปรอท
การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เช่น Halo thane ซึ่งมีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้นทำให้เกิดภาวะ IICP ได้
การทำกิจกรรมบางอย่าง ที่ทำให้เพิ่มความดันภายในช่องอกหรือช่องท้อง (Valsava’s maneuver)การไอ หรือ จาม การเบ่งถ่าย
ภาวะไข้สูง
อุณหภูมิร่างกายต่ำเกินไป
อารมณ์หรือการถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ IICP
ประเมินอาการทางระบบประสาท GCS ทุก 15 นาทีในรายที่มีอาการ
เปลี่ยนแปลงมากๆ ทุก 4 ชั่วโมง
การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และมีการระบายอากาศที่ดี
การจัดท่า จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา
ป้องกันการเกิด valsava maneuver
เช่น การไอ จาม เบ่งอุจจาระ
หลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วย
ลดอุณหภูมิในร่างกาย
ลดสิ่งกระตุ้นที่ไม่จำเป็น
ดูแลความสมดุลของสารน้ำและอิเลคโทรลัยท์
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
การพยาบาลที่สำคัญ
การลดปัจจัยที่ทำให้ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะที่มีความดันภายในโพรงกะโหลก
ศีรษะสูง
ให้การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยให้กลับคืนสู่สภาพปกติมากที่สุด
การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท
การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
การจำกัดสารน้ำ
Hydrocephalus
การมีน้ำของสมองและไขสันหลัง(CSF) ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะในปริมาณที่มากเกิน เป็นเหตุนำไปสู่การเกิดสมองบวม(brain swelling)
การแบ่งชนิด (Classification)
1.แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองไขสันหลัง(Functional classification)
Communicating hydrocephalus การอุดตันนอกโพรงสมอง, การสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลังผิดปกติ
Non communicating hydrocephalus (Obstructive hydrocephalus) การอุดตันโพรงสมอง
แบ่งตามพยาธิสรีรวิทยากลไกการเกิด
การสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกิน (Increase CSF secretion)
การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง(CSF pathway obstruction)
การดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (Decreaed CSF absorption)
ความผิดปกติที่ก่อให้เกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
การสร้างมากเกิน เช่น เนื้องอกของ Choroid plexus
การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง สาเหตุเนื้องอกสมอง,เลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมอง,ความพิการแต่กำเนิด
การดูดซึมผิดปกติ สาเหตุจาก การอุดตันหลอดเลือดดำ (Venous sinus thrombosis),หรือการอักเสบ
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา
ยาขับปัสสาวะAcetazolamide
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอก
ร่างกาย
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด ใส่สายระบายจาก
โพรงสมองลงช่องท้อง (Ventriculo-peritoneal shunt)
โพรงสมองลงช่องหัวใจ (Ventriculo-atrial shunt)
โพรงสมองลงช่องปอด (Ventriculo-pleural shunt)
โพรงสมองลงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง
การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง
การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง
ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน
ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
ภาวะเลือดออกในศีรษะ
ไตอักเสบ (Shunt nephritis)
การพยาบาลก่อนผ่าตัดสมอง
เตรียมทางด้านจิตใจ
เตรียมทางด้านร่างกายก่อนผ่าตัด
เตรียมสิ่งแวดล้อมเพื่อรับผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง
ดูแลระบบทางเดินหายใจ
ประเมินภาวะของการพร่องออกซิเจนของผู้ป่วย
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง 15-30 องศา เพื่อ
ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะความ
ดันในกะโหลกศีรษะสูง
จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 30 องศา ลำคอและ
สะโพก ไม่พับงอมากกว่า 90 องศา
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทาง
ระบบประสาททุก 15 นาที 4 ครั้ง
สังเกตอาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ
สูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
กิจกรรมพยาบาลในการช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายและ
บรรเทาอาการปวดแผลผ่าตัด
ประเมินความปวดโดยใช้ NVPS
ดูแลท่อระบายไม่ให้หักพับงอและให้อยู่ในระบบ
สุญญากาศเสมอ
ดูแลจัดท่าให้อยู่ในท่าที่สุขสบาย หลีกเลี่ยงการ
นอนทับบริเวณที่ทำการผ่าตัด
พูดคุยเบี่ยงเบนความสนใจเพื่อบรรเทา
อาการปวด
ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
กิจกรรมพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อใน
ระบบต่างๆ
ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาลบาล
ดูแลให้แผลผ่าตัดและผ้าปิดแผลแห้งและสะอาด
อยู่เสมอ เปลี่ยนและทำแผล
ให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา