Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาทางเดินอาหารที่รักษาด้วยการผ่าตัด - Coggle…
การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาทางเดินอาหารที่รักษาด้วยการผ่าตัด
กระเพาะอาหารส่วนปลายตีบ (Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis : IHPS)
สาเหตุ
เกิดจากการเกร็งของกล้ามเนื้อแบบเรื้อรัง ส่งผลให้เกิดการหนาตัวขึ้นของทั้งกล้ามเนื้อ กระเพาะอาหาร และ pylorus จนกระทั่งมีการตีบแคบมากที่บริเวณ pylorus จากการมีปริมาณกรดในกระเพาะอาหารสูงกว่าปกติหรืออาจเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม
ความหมาย
เป็นภาวะส่วนที่ pylorus ของกระเพาะอาหารหนาขึ้น ทำมีการตีบแคบส่วนทางออก เกิดการอุดกั้นไม่ถึงตันที่ส่วนปลายของกระเพาะอาหาร
พบอายุ 3 สัปดาห์ พบในผู้ชายมากกว่าหญิง ประมาณ 4.6 : 1 พบในทารกที่เป็นบุตรคนแรกมากกว่า
อาการและอาการแสดง
พบในเด็กเพศชายมากกว่าเพศหญิง และพบในเด็กที่เป็นบุตรคนแรกมากกว่า แสดงจะเริ่มปรากฏตั้งแต่ 2-3 สัปดาห์ถึง 5 เดือน
อาเจียนเป็นนมที่จับตัวเป็นก้อน(curd) สีขาวกลิ่นเปรี้ยว ไม่มีน้ำดีปน ลักษณะอาเจียนจะพุ่งะหว่างให้นมจะพบกระเพาะอาหารเคลื่อนไหวคลื่น (wave like) จากซ้ายไปขวา
อาจมีเลือดปนจากการแตกของเยื่อบุผิว
มีลักษณะขาดน้ำ ขาดอาหาร น้ าหนักน้อยลง มีภาวะเป็นด่าง จากการเสียคลอไรด์ไปกบัการอาเจียน มักมีภาวะตัวเหลืองร่วมด้วย (indirect hyperbilirubinemia)
การวินิจฉัย
1.ซักประวัติ ประกอบด้วยอาการ และอาการแสดงดังที่ได้กล่าวไป
2.ถ้าคลำทางหน้าท้องช่วงที่ทารกไม่ดิ้น และกระเพาะอาหารว่างจะคลำได้ก้อน pylorus ลักษณะคล้ายลูกมะกอก (olive liked) ตำแหน่งที่คลำได้อยู่ตรงกลางลางตัว 1/3 ถึง 1/2 จากสะดือถึงกระดูกลิ้นปี่
3.ทำอัลตร้าซาวด์หรือตรวจทางรังสีเพิ่มเติม
การรักษา
การผ่าตัด
ต้องแก้ไขภาวะขาดน้ำ ความเป็นด่าง ความสมดุลของอีเล็กโทรไลต์ก่อนทำการผ่าตัด สภาพทารกต้องพร้อมโดยPH เท่ากับ 7.3 - 7.5 , คลอไรด์มากกว่า 88 mEq/L
ไบคาร์บอเนตร น้อยกว่า 30 mEq/L โปรตัสเซียมมากกว่า 3 mEq/L ปัสสาวะออก 1-2 cc/kg/hr ค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ น้อยกว่า 1.020
การทำ pyloromyotomy (Ramstedt operation)
เปิดหน้าท้องเพื่อเปิดเข้าไปหาก้อน pylorus
กรีดก้อน pylorus ไปถึงชั้นกล้ามเนื้อให้แยกออกจากกันมากพอจน มีส่วนของเยื่อเมือก (mucosa) โป่งออกมาอยู่ในระดับเดียวกับ serosa ทั้งด้านที่ต่อ duodenum การกรีดต้องไม่ให้เยื่อเมือกของ pylorus ฉีกขาด เพื่อไม่ให้เกิดการแตกทะลุ ถ้าฉีกขาดต้องซ่อมแซมก่อนเย็บปิด สำหรับก้อน pylorus ที่อยู่ในท้องจะหายไปเองหลังผ่าตัด 2-3 สัปดาห์
เสร็จแล้วคลำดูไม่พบก้อนเป็นวงแหวนอยู่
การพยาบาล
ติดตามHct
2.คาสายสวนกระเพาะไว้ เพื่อระบายของเหลว เมื่อของเหลวมีน้อย
ลำไส้เริ่มทำงานประมาณ 6 ชั่วโมงหลังผ่าตัดก็จะเริ่มให้อาหารทางปาก
4.กรณีผ่า pylorus ไม่ลึกพอ ก็จะยังทำให้มีการอุดกั้นหลืออยู่ ส่งผลให้ทารกยังอาเจียนอยู่เรื่อย ๆ
5.ผ่าตัดลึกเกินไปจนทะลุ ก็ทำให้มีการแตกทะลุตามมาได้
ภาวะการอุดตันของลำไส้ส่วน duodenum (Duodenum Atresia )
ความหมาย
เป็นภาวะที่ลำไส้ส่วน duodenum ตัน เป็นผลมาจากความผิดปกติแต่กำเนิด
สาเหตุ
เกิดจากความพิการร่วมของระบบหัวใจและหลอดเลือด ส่วน jejuno-ileal atresia มักจะมีปัญหา delayed bowel function (การทำงานของลำไส้ล่าช่า) หลังผ่าตัดต่อลำไส้แล้ว หรือมีภาวะลำไส้สั้น (short bowel syndrome) โดยเฉพาะในรายที่เป็น jejunal atresia ที่พบร่วมกับ multiple atresias ซึ่งจำเป็นต้องให้อาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) เป็นเวลานาน
อาการและอาการแสดง
อาเจียนปนน้ำดีซึ่งเป็นสารคัดหลั่งสีเขียวเหลืองที่เกิดจากตับ
ท้องอืด
ความผิดปกติของการถ่ายขี้เทา
มีภาวะตัวเหลือง
ภาวะขาดน้ำ
ท้องบวม เกิดจากท้องส่วนบนขยายหรือบวม เนื่องจากการสะสมของของเหลวในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่ถูกปิดกั้น
การวินิจฉัย
ซักประวัติการตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 27-37 สัปดาห์ ลักษณะครรภ์แฝดน้ำ ทารกเริ่มมีอาเจียน
การX-ray ช่องท้องของทารกในท่าตัวตรง หรือ รูทวารตีบ
การรักษา
ทำการผ่าตัดโดยวิธีที่ใช้กัน คือ duodenostomy
การพยาบาล
ก่อนการผ่าตัด
1.ด้านร่างกาย ดูแลความสะอาดร่างกาย งดน้ำและอาหารเตรียมผลการตรวจเลือดและผลตรวจทางรังสี พร้อมทั้งดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำตามแผนการรักษา
2.ด้านจิตใจ อธิบายพยาธิสภาพของโรค ลำไส้คุดตันและการผ่าตัดพร้อมทั้งให้คำแนะนำการปฏิบัติตนหลังผ่าตัด เพื่อป้องกันภาวะแทรกช้อนหลังผ่าตัด หลังจากนั้นเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามปัญหาต่างๆ
หลังการผ่าตัด
1.ด้านร่างกาย
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดโดยประเมินอาการทั่วไป และสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดพร้อมทั้งรายงานแพทย์ทันที เมื่อมีอาการผิดปกติดูแลผู้ป่วยส่งเสริมให้มีการหายใจเพียงพอเพื่อให้ร่างกายมีการไหลเวียนเลือดและการกำซาบออกซิเจนที่ดี ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยาตามแผนการรักษา
เฝ้าระวังภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรไลย์และภาวะhypovolemic shock ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการเช่น ผลอิเล็กโตรไลข์ ปัสสาวะ ฮีมาโตดริท บันทึกสารน้ำเข้าและออก ดูแลให้ยาแก้ปวคตามแผนการรักษา
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะและความสุขสบายทั่วไป อีกทั้งให้ดำแนะนำการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดลำไส้คุคตัน โคยส่งเสริมให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองโคยขยับแขนขาบนเตียงเพื่อให้ผู้ป่วยฟื้นตัวหลังผ่าตัดได้เร็วขึ้นและไiเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ
2.ด้านจิตสังคม
สร้างสัมพันธภาพและเปีดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ซักถามข้อสงสัยต่างๆ พร้อมทั้งตอบข้อซักถามต่างๆ ให้ผู้ป่วยและญาติคลายความวิตกกังวล พูดให้กำลังใจบ่อย ๆให้ข้อมูลค้านอาการ อาการแสดง และแผนการรักษาของแพทย์ให้ผู้ป่วยและญาติรับทราบเป็นระยะ
ลำไส้กลืนกัน (Intussusception)
สาเหตุ
มีพยาธิสภาพที่จุดเริ่มต้น เช่น มีถุง Meckel เนื้องอก ที่ลำไส้เล็ก เป็นต้น
ภายหลังผ่าตัดช่องท้อง เมื่อพ้นระยะท้องอืด อาจเกิดภาวะลำไส้กลืนกันได้
1.การติดเชื้อไวรัส ที่พบมากได้แก่ Adenovirus ทำให้ลำไส้อักเสบและนำไปสู่ลำไส้กลืนกัน
ภาวะที่ลำไส้ถูกกระตุ้นจาการเปลี่ยนแปลงอาหารเข้มข้น ย่อยยาก เช่น การเริ่มอาหารเสริมแก่ทารก ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวบีบรัดตัวของลำไส้มากขึ้น
การพยาบาล
2.ลดอาการแน่นอึดอัดท้องโดยการดูแลให้มีการดูดของเหลวออกจากลำไส้ โดยทาง nasogastri cintestinal suction ตลอดเวลา ประเมินลักษณะและจำนวนของสิ่งที่ดูดออกมา
3.ประเมินภาวะขาดน้ำและความไม่สมดุลของอิเลคโตรลัยและดูแลทดแทนน้ำและอิเล็คโตรลัยท์ให้พอกับที่ร่างกายต้องการตามแผนการรักษา รวมทั้งการให้เลือดและน้ำเลือดด้วย
1.ช่วยบรรเทาอาหารปวดแน่นท้อง โดยให้ผู้ป่วยได้ผ่อนคลายทั้งร่างกายและจิตใจร่วมกับยาแก้ปวด ตามแผนการรักษา
4.ประเมินภาวะวิตกกังวลหรือกลัวเกี่ยวกับการเจ็บป่วย ช่วยคลายความวิตกกังวลโดยอธิบายเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงจากโรคที่เป็นหรือความจำเป็นในการรักษา
5.เตรียมผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำหัตถการให้พร้อมด้านร่างกายและจิตใจ แนะนำการปฏิบัติตัวหลังการทำหัตถการต่าง ๆ
6.ดูแลให้ผู้ป่วยที่มีการเน่าตายและติดเชื้อที่ลำไส้ ได้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
7.ดูแลไม่ได้เกิดภาวะแทรกช้อนจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (total parenteral nutrition) ในผู้ป่วยขาดสารอาหาร
อาการและอาการแสดง
2.อาเจียน อาเจียนติดต่อกันหลายครั้ง อาหารเก่า ระยะหลังสีน้ำดีปน คล้ายอุจจาระ
3.คลำได้ก้อนในท้อง ชายโครงด้านขวา ก้อนเป็นลำยาวคล้ายไส้กรอก
1.ปวดท้อง จะเกิดขึ้นทันที ปวดมากจนมีอาการเกร็ง ซีด เหงื่อออก จากการปวดแบบโคลิก (Colicky Pain)
4.ถ่ายเป็นมูกปนเลือด ถ้ามีอาการนานๆ จะเกิดลำไส้อุดตันอย่างสิ้นเชิง มีอาการท้องอืด มีภาวะขาดน้ำ ถ้าทิ้งไว้นานจะเกิดลำไส้เน่าได้
การรักษา
ต้องมีการแก้ไขภาวะขาดน้ำของเด็กเสียก่อนเพื่อป้องกันภาวะช๊อค ขณะที่ให้การรักษาอย่างอื่นๆ เด็กไม่มีภาวะซีด Hb สูงกว่า 8mg%
1.แบบไม่ผ่าตัด
โดยทำ hydrostatic reduction ใช้การส่วนแบบเรียมดันเข้าไปทางทวารหนัก หรือใช้สารอื่นแทน หม้อสูงจากตัวเด็กไม่เกิน2.5-3.5 ฟุต เพื่อป้องกันการทะลุของลำไส้
ยกเว้น รายที่มีการทะละของทางเดินอาหาร และเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เป็นมานาน 24 hr
โดยทำ pneumatic reduction ใช้ความดันของอากาศทารก 88 mmHg เด็กเล็ก 110mmHg
ภาวะแทรกซ้อน
มีไข้สูง
ต้องใส่ NG tube
การกลับเป็นซ้ำ 8-12%
2.การผ่าตัด
เปิดหน้าท้อง ใช้มือบีบรูดลำไส้ที่กลืนกันจากด้านปลาย ในกรณีดันไม่ออกให้ตัดส่วนที่กลืนกันออก แล้วเชื่่อมส่วนปลายทั้งสองข้างเข้าหากัน
ทำในกรณีที่พบว่าลำไส้ทะลุ
เกิด peritonitis
มีภาวะช็อค
ตรวจพบพยาธิสภาพที่จุดนำ
สวนรักษาไม่สำเร็จ
ภาวะแทรกซ้อน
มีอาการช๊อค ชัก ไข้สูง
ภาวะท้องอืด
การกลับเป็นซ้ำ 4.4 - 11%
1.Surgical manipulation การใช้มือขยับดันเลือนก้อนลำไส้ที่กลืนกันออก
2.Surgical resection with end-to-end anastomosis การผ่าตัดลำไส้ส่วนที่กลืนกันออกแล้วเชื่อมต่อปลายลำไส้ส่วนที่เหลือทั้ง 2 เข้าหากัน
ความหมาย
เป็นภาวะที่ลำไส้ส่วนต้นมุดเข้าสู่โพรงของลำไส้ส่วนที่อยู่ถัดไปทางด้านปลาย หากลำไส้กลืนกันอยู่เป็นเวลานาน จะเกิดภาวะลำไส้ขาดเลือดจนเกิดการเน่า ลำไส้แตกทะลุ และเยื่อบุช่องท้องอักเสบ รวมทั้งติดเชื้อในกระแสเลือดและอาจจะเสียชีวิตได้ พบเพศชายมากกว่าหญิง ซึ่งเด็กวัย 3 เดือน ถึง 2 ปี เป็นวัยที่เสี่ยงที่สุด ซึ่งเด็กวัย 3 เดือน ถึง 2 ปี เป็นวัยที่เสี่ยงที่สุด
การวินิจฉัย
คลำทางหน้าท้อง พบคลำได้ก้อน ลักษณะคล้ายไส้กรอก
การตรวจแบเรียมทางทวารหนักและถ่ายภาพรังสี จะพบแบเรียมจะหยุดตรงจุดนำ
1.การซักประวัติ ประกอบด้วย ตั้งแต่การดูแลสุขภาพดีมาตลอด และมีอาการอาการแสดงดังกล่าว
ข้อห้าม
เป็นนานเกิน 36 hr หรือสงสัยว่าลำไส้ทะลุ
การอัลตร้าซาวด์โดยใช้คลื่นเสียงจับภาพลำไส้ ซึ่งจะช่วยให้แพทย์สามารถเห็นบริเวณที่ลำไส้มีความผิดปกติ ทำได้ง่าย รวดเร็วแม่นยำ เป็นก้อนเนื้อเยื่อนุ่ม
5.การเอกซเรย์เพื่อตรวจดูการทำงานที่ผิดปกติของลำไส้
ลำไส้โป่งพองแต่กำเนิด (Congenital megacolon, Hirschsprung ’s Disease)
ความหมาย
เป็นความผิดปกติที่เกิดจากร่างกายขาดเซลล์ประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย ส่งผลให้อุจจาระผ่านปลายลำไส้ใหญ่ไปได้ยาก ทำให้เกิดการอุดตันและการโป่งพองบริเวณลำไส้
สาเหตุ
2.พันธุกรรม พบร้อยละ15 มีประวัติของครอบครัว
1.ความผิดปกติของ เชลล์ประสาทพาราซิมพาเธติค โดยทั่วไปแล้วเซลล์ประสาทในลำไส้ใหญ่ส่วนปลายจะทำหน้าที่ควบคุมการหดตัวของกล้ามเนื้อและช่วยให้อาหารเคลื่อนผ่านลำไส้ แต่เมื่อเซลล์ประสาทในลำไส้ใหญ่ส่วนปลายไม่สมบูรณ์หรือเกิดความผิดปกติ ส่งผลให้ลำไส้ใหญ่ไม่สามารถหดตัวได้และเกิดการตกค้างของอุจจาระอยู่ภายใน
3.การหยุดชะงักหรือหยุดการเจริญเติบโตของเชลล์ประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณลำไส้ ตั้งแต่ในระยะตัวอ่อน
อาการและอาการแสดง
ทารกแรกเกิด
มีความผิดปกติของการถ่ายขี้เทา มีภาวะการอุดกั้นของทางเดินอาหารส่วนปลาย เช่น ท้องอืด อาเจียนอาจมีน้ำดีปน
เด็กโต
มีประวัติถ่ายขี้เทาปกติหรือถ่ายขี้เทาช้า ท้องผูกและเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ท้องอืดเนื่องกาจมี ก๊าซในทางเดินอาหาร รับประทานอาหารได้น้อย เบื่ออาหารอุจจาระลักษณะเก่า และมีกลิ่นเหม็นมาก อาจมีพัฒนาการช้ากว่าคนทั่วไป
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ
มีอาการแลอาการแสดงดังกล่าว มีความผิดปกติของขี้เทาอาการท้องอืด ท้องผูก
2. การตรวจร่างกาย
พบเห็นขดของลำไส้เป็นลอนที่ผนังหน้าท้อง
3. การถ่ายภาพรังสี
ธรรมดาของช่องท้องพบลักษณะการอุดกั้นของลำไส้ส่วนปลาย โดยการทำ Barium enema
4. การตรวจวัดความดันภายในเรคตัม
และทวารหนัก
5. การตัดชิ้นเนื้อตรวจ
การรักษา
แบบประคับประคอง (Conservation )
การสวนล้างด้วย NSS วันละ 2-3 ครั้งต่อวัน ช่วยลดแรงดันใน ลำไส้
การอบหน้าท้องด้วยความร้อน เพื่อช่วยกระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ จะทำให้ การทำงานของลำไส้ดีขึ้น ท้องแฟบลงทานนมได้มากขึ้น น้ำหนักเพิ่ม พร้อมที่จะเข้ารับการผ่าตัด
การผ่าตัด
3.วิธีของ โซพ (Soave Operation)การตัดเยื่อบุของ rectum และนำลำไส้โป่งพองออก และนำลำไส้ส่วนที่มีเชลล์ประสาทมาเลี้ยง เย็บต่อกับรูทวารหนักอาจมีปัญหาเกิดการตีบแคบของรอยต่อ และการถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้น
1.วิธีของ สเวนสัน (Swenson Operation) ทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อตัดลำไส้ที่โป่งพอง และบริเวณที่ไม่มีเชลล์ประสาทออก พร้อมกับผ่าตัด rectum ส่วนต้น และนำลำไส้ส่วนต้นที่เหลือกับมาเย็บเชื่อมกับ rectum ที่เหลือ ซึ่งทำข้างนอกแล้วดันกลับเข้าไป หลักจากนั้นประมาณ 2 สัปดาห์ จึงผ่าตัด Colostomy
2.วิธีของ ดูฮาเมล (duhamel Operation) การตัดลำไส้ที่โป่งพองออกและนำลำไส้ส่วนต้นที่มีเชลล์ประสาทมาเลี้ยงข้างล่างผ่านผนังด้านหลังของ rectum และออกมานอกทวารหนัก ใช้คีมหนีมผนังด้านหลังของ rectum และผนังด้านหน้าของลำไส้ส่วนต้นที่มีเชลล์ประสาทมาเลี้ยง ประมาณ 7-10 วัน ผนังทั้ง 2 จะเน่าและขาดออกจากกัน
การพยาบาล
ก่อนการผ่าตัด
2.สวนล้างลำไส้ใหญ่ด้วยน้ำเกลือตามน้ำหนักตัว ในทารกแรกเกิด 20 มล./กิโลกรัม ส่วนเด็กโตไม่ควรเกิน 50 มล./กิโลกรัม โดยสวนวันละ 2 ครั้ง
สวนอุจจาระ เพื่อบรรเทาอาการอุดกั้น,รักษาภาวะลำไส้อักเสบ,เพื่อเตรียมความสะอาดของลำไส้ก่อนการผ่าตัด
หลังผ่าตัด
1.ผู้ป่วยเป็นลำไส้โป่งพองแต่กำเนิดขาดเซลล์ประสาทตลอดความยาวลำไส้ใหญ่ ต้องผ่าตัดเปิดลำไส้เล็กออกทางผนังหน้าท้อง เพื่อเป็นทางออกของอุจจาระ ผู้ป่วยจะมีลำไส้ออกมาที่หน้าท้อง สอดใส่ด้วยสายยางเหลืองปีดด้วยผ้าก๊อสชุบวาสลีน เพื่อให้ลำไส้มีความชุ่มชื้นใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด เมื่อเริ่มมีอุจจาระออกจะปิดถุงครอบลำไส้ ระมัดระวังไม่ให้สายยางเหลืองหลุด เพราะลำไส้อาจผลุบเข้าไปในช่องท้องได้ สายยางเหลืองจะใส่ไว้นาน 10-14 วัน เพื่อให้ลำไส้แข็งแรงอยู่บนหน้าท้องได้ จึงนำออก
2.กรณีผ่าตัดอย่างเบ็ดเสร็จในครั้งเดียว ให้การดูแลแผลโดยฉีดล้างบริเวณทวารหนักด้วยสารละลายของเบต้าดีน 1 มล.ผสมน้ำเกลือ 100 มล. หลังการขับถ่ายอุจจาระ
3.ป้องกันไม่ให้เกิดการระคายเคืองบริเวณทวารหนักด้วยการทาวาสลิ่นปกป้องไว้ หรือถ้าเริ่มมีผิวหนังถลอกแดงหรือเป็นแผล มีผลิตภัณฑ์ที่ใช้ทา เช่น คาร์วิลอนครีม หรือคอมฟิวเพลส
4.หลังผ่าตัด 2 สัปดาห์ แพทย์จะนัดมาเพื่อขยายก้น