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pontos-chave em peças - Coggle Diagram

- - - - demora para autorizar cirurgia/atendimento é DEFEITO na prestação do serviço (FATO DO SERVIÇO); consequência: responsabilidade objetiva
      - SÚMULA 608 STJ. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de
        saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
      - responsabilidade solidária no caso de hospitais/médicos CONTRATADOS ou CREDENCIADOS
      - medicamentos de uso domiciliar:
        
        regra - não obrigação de fornecimento
        
        exceções - antineoplásicos (câncer), home care (tratamento domiciliar) e outros listados pela ANS
      - A ANS tem um rol de tratamentos que os planos devem fornecer. No STJ, á divergência quanto a se essa lista é taxativa ou exemplificativa;
      - há obrigação de custear home care, mesmo que o contrato exclua tal modalidade ou não mencione (STJ e Súmula TJBA)
      - no caso de morte do titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes ou agregados o direito de pleitear a sucessão da titularidade
      - É abusiva cláusula contratual de plano de saúde que impõe à dependente a obrigação de assumir eventual dívida do falecido titular, sob pena de exclusão do plano
      - internação psiquiátrica - plano deve custear os primeiros 30 dias; após, pode coparticipação, na razão máxima de 50% (obs.: há planos de saúde por coparticipação, isso não é ilícito, mas a fração é menor)
      - O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo: • inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e • urgência ou emergência do procedimento
      - custeio de fertilização in vitro: para tratar infertilidade pura e simples - NÃO é devido pelo plano; para tratar infertilidade decorrente de doença/tratamento, como quimioterapia - É DEVIDO pelo plano!
      - A operadora do plano de saúde tem o dever de custear as despesas de acompanhante do paciente idoso no caso de internação hospitalar (art. 16, Estatuto do Idoso)
      - SÚMULA 597 STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
    - - defeito/vício na prestação do serviço HOSPITALAR (estadia, alimentação etc.) - responsabilidade objetiva
      - defeito/vício do serviço MÉDICO - a responsabilidade é subjetiva (profissional liberal);
      - médico teve culpa; hospital responde?
        
        médico sem vínculo de emprego/subordinação - NÃO responde!
        
        médico vinculado - resp. SOLIDÁRIA
- - - - art. 948, CC/02 - despesas com funeral e alimentos