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Hep 3: Cirrose e suas complicações, quando trato dessa forma - Coggle…
Hep 3: Cirrose e suas complicações
back to the anatomy/ fisiopatologia
a maior parte do oxigênio que vai pro fígado vem da VEIA PORTA
V. mesentérica superior
V. mesentérica inferior
V. esplênica
Veias gástricas esquerda e direita
Gástricas curtas
Veias retais
Veia umbilical
achados da HIPERTENSÃO PORTA
varizes esôfago-gástricas
esplenomegalia
varizes retais
cabeça de medusa
Cruveilhier-Baumgarten
sopro e frêmito ao nível da cabeça de medusa - quer dizer que aqueles colaterais estão funcionando ativamente
encefalopatia
ASCITE
só quando tem HIPERTENSÃO SINUSOIDAL
Hipertensão Porta
classificação
Pré hepática
1) TROMBOSE DE VEIA PORTA
Hipercoagulabilidade
crianças: infecção de cateter umbilical
n tem ascite
2) TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA
hipertensão porta segmentar: pancreatite crônica
n tem ascite
Intra hepática
PRÉ SINUSOIDAL
esquistossomose
n tem ascite inicialmente - quando compromete sinusoide vai ter (cirrotização da esquistossomose)
SINUSOIDAL
cirrose
causa ascite
PÓS SINUSOIDAL
doença veno-oclusiva da veia centro lobular
doença do enxerto- hospedeiro
doença do chá da jamaica // ou chá da maria mole no BR
causa ascite
Pós hepática
doenças cardíacas
ICC
Pericardite constritiva
causa ascite
trombose de veia hepática
síndrome de budd chiari
causa ascite
obstrução da veia cava
trombose
causa ascite
neoplasia
diagnóstico
CLÍNICO !
exames complementares (opcionais)
USG com doppler: calibre de porta > 12mm e esplênica > 9mm + fluxo hepatofugal
elastografia por USG
qto mais duro um fígado, pior a cirrose: maior ou igual a 21kPa
Gradiente pressórico entre PORTA E VCI
Maior ou igual a 6: hipertensão porta
maior ou igual a 10: varizes
maior ou igual a 12: aumento do risco de ascite e ruptura de varizes
prediz clínica pelos níveis
abordagem das varizes
Cenário1: nunca sangraram
como impedir que haja o primeiro sangramento - PROFILAXIA PRIMÁRIA
pra quem ?
quem tem varizes de alto risco na EDA
calibre MÉDIO maior ou igual a 5mm // GROSO > 20mm
cherry red spots
varizes em child B ou C
como fazer ?
beta bloqueador não seletivo VO (propanolol)
carvedilol serve tb - sempre a maior dose que o pact consegue aguentar
se o paciente não tolera doses muito altas
ligadura elástica por EDA
Cenário 2: está sangrando
Primeiro estabilizar ! (volume + droga pra úlcera/ varize + atb)
ABC
crisaloides + prazol (pensando em úlcera)
se está tomando beta bloqueador - suspender
iniciar procinéticos - tirar o sangue do estômago // ou passa cateter nasogástrico
TERLIPRESSINA: vasoconstrictor esplâncnico ++++
ou somatostatina ou octreotide
NÃO PRECISO TER A CONFIRMAÇÃO DA EDA PRA SABER SE A HEMORRAGIA É ULCEROSA OU VARICOSA PRA COMEÇAR A TERAPIA FARMACOLÓGICA
Ceftriaxone ou norfloxacino (profilaxia de PBE)
pode precisar de reposição de componentes sanguíneos
complexo protrombínico ou plasma
transfusão de hemácias, plaquetas ou fibrinogênio
depois descobrir a fonte e tratar
ENDOSCOPIA EM ATÉ 12H: ideal
terapia de esclha para VARIZES ESOFÁGICAS:: LIGADURA ELÁSTICA
se forem varizes GÁSTRICAS
CIANOACRILATO (cola em botão de varizes gástricas)
é um inferno fazer ligadura lá no estômago
se forem teleangiectasias gástricas (estômago em melancia)
laser de argônio
balão de Sengstaken- Blakemore
sangramento incontrolável por EDA + drogas
proteger via aérea - INTUBAR pra passá-lo
TIPS
shunt portossistêmico intra-hepático transjugular
quando ainda não resolveu...HEMORRAGIA REFRATÁRIA
túnel ligando a veia hepática a veia porta - leva o sangue pro átrio direito
vantagens
serve como PONTE pra transplante pois não estraga a vascularização periférica do fígado
desvantagens
sangue que tava devagar vai que vai que vai com tudo pro coração, pulmão e cérebro
CONTRAINDICAÇÃO:
encefalopatia prévia ou atual
ICC grave
Hipertensão pulmonar grave
insuficiência hepática grave
doença policística do fígado
abcesso hepático e sepse
cirurgias de urgência
shunts não seletivos
melhor de todas: Warren (esplenorrenal distal)
melhor pra esquistossomose: Vasconcelos
melhor pra ascite refratária: portocava calibrada
Cenário 3: já sangrou
impedir o segundo sangramento
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
terapia farmacológica + endoscópica
beta bloq + ligadura elástica JUNTOS
refratário
TIPS
shunt esplenorrenal distal (cirurgias seletivas)
Ascite
abordagem: paracentese diagnóstica ou de alívio
como fazer ?
1) Espinha ântero superior esquerda
2) 3cm para o centro
3) + 3 cm para cima
pq puncionar a esquerda ?
cicatrizs de outras cirurgias: apendicectomia ?
se tver tomando lactulose aumenta o tamanho do ceco
contraindicação absoluta
paciente em CIVD
paciente em hiperfibrinólise
diagnóstico da ascite
Gradiente albumina soro - albumina ASCITE (GASA - albumina sero aascítica)
GASA >1,0: hipertensão porta
se PTN < 2,5: hipoproteinemia - cirrose
se PTN > 2,5: causas pós hepáticas - IC, Budd-chiari
GASA < 1,1
não é hipertensão porta, pode ser doença peritoneal ou outras cosiitas mais
pode ser neoplasia com implante metastático
tuberculose peritoneal
ascite pâncreática
sínd. nefrótica
se PTN < 2,5
SÍNDROME NEFRÓTICA
se PTN > 2,5
Neoplasia
TB peritoneal
pedir ADA: se > 40 fala a favor de TB peritoneal
pâncreas
pedir também na análise do líquido ascítico
aspecto macroscópico
seroso
cirrose
hemorrágico
acidente de punção
neoplasia
turvo
infecção
ascite quilosa
citometria/ citologia
polimorfonucleares > 250: Peritonite bacteriana (Espontânea PBE ou secundária PBS)
bioquímica
uso ptn, glicose e LDH
diferencia PBE de PBS
contagem de triglicerídeos
alta = ascite quilosa
neoplasia - LINFOMA
TB
pancreatite
trauma
gram e cultura
pra ver se tem bicho e qual o bicho
tto
1) Restrição de sódio
2g de Na ( 4 a 6g de sal)/ dia
2) Restrição hídrica
não fazer ! HÁ LIQUIDO EM 3º ESPAÇO - pioro a hipotensão
só faço quando tá hiponatrêmico !! 1 a 1,5l/dia
3) diuréticos (vo)
Uso só se tiver hiponatremia tb
terapia dupla
espironolactona + furosemida
relação E:F = 100:40
máx: 400mg de espironolactona e 160mg/dia de furosemida
aumenta a dose a cada 3/5 dias
vejo a resposta do tto através do peso diário da pessoa
sem edema: perder 0,5kg/dia
com edema: perder 1kg/dia
4) paracentese de alívio
ascite sintomática/ tensa
tto da ascite refratária
só 10% dos casos são refratárias mesmo
a maioria é paciente que não segue dieta hipossódica // recorrência ou situações que não posso usar diurético
1) Suspender BETA BLOQ: PA < 90x60 e/ou PAM <82
2) Midodrina VO (vasopressor)
3) Em caso de falha: paracenteses terapêuticas seriadas
obs>: se paracentese de grande volume (>5-6l) repor 6-8g de albumina por litro retirado !!!
Peritonite bacteriana espontânea
é uma infecção do líquido ascitíco de forma espontânea
etiologia
"quando é espontânea normalmente é um bicho só"
bicho de barriga
E.coli
klebsiella
estreptococos
clínica
assintomática ou
febre, dor abd, encefalopatia (triade)
diagnóstico
contagem de polimorfonucleares > 250 + ascite
tto
afastar causas secundárias
RETIRAR O BETA BLOQ
tratar com atb: cefotaxima 2g de 8/8h por 5 dias
profilaxia da síndrome hepatorrenal
protocolo de Barcelona (1º e 3º dias)
albumina 1,5g/kg agora e 1g/kg 3º dia
profilaxia primária
aguda: no sangramento varicoso
ceftriaxone ou norfloxacino por 7d
crônica: se PTN ascítica < 1,0 a 1,5g
norfloxacino 400mg/d
se tem pouca ptn a barriga tá "desprotegida"
profilaxia secundária
faz até acabar a ascite
norfloxacino 400mg/d
Peritonite bacteriana secundária
etiologia
polimicrobiana ! é abdome cirúrgico
diagnóstico
ascite + PMN > 250 + dois dos seguintes
PROTEÍNAS > 1g/dl
GLICOSE < 50mg/dl
LDH elevado
falam a favor de secundária tb
CEA > 4
FA > 240
tto
cefotaxima + metronidazol
procurar a barriga podre
TC + cirurgia ou drenagem
outras infecções do líquido ascítico
Ascite neutrofílica
250 PMN + cultura negativa
trata igual a PBE
Bacterascite
< 250 PMN + ascite + cultura positiva
trata se sintoma´tico
Encefalopatia hepática
fisiopatologia
aumento da amônia e outras toxinas no cérebro do paciente
contato das bactérias intestinais com o cocô ==== metabólitos
etioologia
hemorragia digestiva
infecção (PBE/PBS)
constipação
clínica
alteração do sono
flapping
desorientação
coma
tto
lactulona: substância laxativa + fezes mais ácidas (amônia sendo transformada em amônio)
ATB: RIFAXIMINA +++, neomicina, metronidazol
não usar benzodiazepínico pra acalmar pq ele precipita a encefalopatia
sossega leão: HALOPERIDOL para agitação (antipsicótico)
graus
síndrome hepatorrrenal
fisiopatologia
vasodilatação periférica com vasoconstrição renal além do necessário
hepatopara libera mto NO
clínica
hepatopata grave + injúria renal aguda ou creatinina > 1,5
SEM
hipovolemia
infecção
droga nefrotóxica
USG do rim: normal
tto
preciso abrir de novo esse rim pra ele parar de vasoconstringir
ALBUMINA + NORADRENALINA OU TERLIPRESSINA
faço albumina pra segurar o líquido lá dentro do vaso + aumento a cabeça de pressão renal +- hemodiálise
terapia definitiva: tranplante HEPÁTICO
cuidado pq é um diagnóstico de exclusão
síndrome hepatopulmonar
fisiopato
vasodilatação periférica + vasodilatação pulmonar
pulmão acompanha a vasodilataçaõ periférica e isso causa prejuízos na troca gasosa
clínica e diagnóstico
hepatopata grave com hipertensão portal +
platipneia - dispneia com ortostase
ortodeóxia - sat. O2 abaixa com a ortostase
tto: tranplante hepático
quando trato dessa forma
falência
recorrência
azotemia
Na< 120
K> 6
