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Organização e Registro Clínico na APS - Coggle Diagram
Organização e Registro Clínico na APS
Registro clínico é baseados nos atibrutos fundamentais da APS
Essenciais
Integralidade
Coordenação
1º acesso
Longitudinalidade
Derivados
Orientação cultural
Orientação comunitária
Orientação familiar
As notas de evolução são feitas a partir do método SOAP
Plano
Planejamento sistematizado de cada problema
Plano diagnóstico
Plano de acompanhamento
Plano terapêutico
Plano educativo
Plano de estudo
Objetivo
deve conter dados
do exame físico
de exames complementares
do exame da pessoa
É a única parte que pode deixar de ser preenchida
Avaliação
Lista de problemas
Deve ser colocada em ordem crescente de importância
Os problemas da consulta devem ser priorizados, mas o
problemas crônicos devem ser atualizados
Subjetivo
é história relatada e/ou referida
da pessoa e de familiares
deve conter
Queixas
Revisão de sistemas
Identificação do paciente
Hábitos
História familiar
Aspectos culturais e religiosos
Áreas fundamentais do RCOP
Notas de evolução
SOAP
Base de dados da pessoa
Resultados dos exames complementares
Exame físico
História clínica e de vida
Ficha de acompanhamento
Registro da evolução dos dados
Lista de problemas
Resumo dos probelmas de súde do indivíduo
Por que usar o RCOP na APS?
APS
Gestão de processo familiar
Gestão da prática clínica
Gestão de processo clínico individual
RCOP
continuidade e longitudinalidade do cuidado
armazenamento "simplificado" de dados
auxilia na comunicação e tomada de decisão em equipe
análise epidemiológica do território e unidade