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Organização e Registro Clínico - Coggle Diagram
Organização e Registro Clínico
Introdução
tem especificidades provenientes dos atributos essenciais e derivados do modelo de atenção à saúde.
Capacidade organizacional condizente com as características próprias do modelo de cuidado da APS e ESF, que leva em consideração o manejo das condições agudas e crônicas; a coordenação do cuidado dentro da equipe e também com os recursos próprios da comunidade e do território;
Aspectos conceituais
Visando promover atenção integral à saúde, a prática clínica na APS pode ser entendida dentro de um conjunto integrado e articulado de atividades e ações.
Gestão do processo clínico individual
organização dos dados e informações clínicas que permitem conhecimento razoável da situação de saúde de cada pessoa do território
Gestão do processo familiar
entende a família como um sistema complexo e aberto. Identifica sua história, ciclo de vida, recursos e problemas e inclui a abordagem familiar
Gestão da prática clínica
organização em equipe dos cuidados às pessoas, família e comunidades do território.
RCOP:
é um registro clínico e pessoal do paciente, em forma de prontuários.
-Este registro garante a continuidade e a longitudinalidade do cuidado.
Dados para o RCOP:
-Base de dados da pessoa;
-Lista de problemas;
-Notas de evolução (SOAP);
-Fichas de Acompanhamento.
SOAP
OBJETIVO
Impressão do medico sobre aparência ou estado geral da pessoa.
Sinais vitais; temperatura, pressão arterial, batimento cardíaco, frequência respiratória.
Exame físico: estado mental, cardiológico, respiratório e abdominal.
Habilidade de comunicação, afeto, cognição, necessidades de educação
AVALIAÇÃO
Decisão clínica
Possível diagnostico
SUBJETIVO
Fala espontânea do paciente
É a parte que faz o registro do que a pessoa diz
Referente as queixas ou sintomas
Sintomas de melhora ou piora, intensidade da dor, alterações no cotidiano.
Identificação da pessoa, idade, situação conjugal, profissão, endereço e motivo da consulta.
Sobre a queixa do paciente, colocar a data de inicio, fatores que causaram ou contribuíram para o inicio do problema, historia previa do problema, como está sendo o manejo da pessoa com o problema.
Investigação de doenças passadas, ou cirurgias, lista de medicações e hábitos de vida
Questionamento sobre a historia familiar doenças que tenham relevância. Inclui aspectos religiosos, culturais, apoio familiar, emprego, tempo e condições de trabalho.
PLANO
Plano de manejo do paciente
Plano diagnostico
exames laboratoriais, de imagem ou complementares
Plano terapêutico
Inclui indicações farmacológicas, mudança de estilo de vida e terapias complementares
Plano de acompanhamento
Plano educativo
descrição que a pessoa deve receber sobre sua enfermidade, seu manejo e seu prognóstico.
Plano de estudo
desenvolver hábitos de melhora
Aspectos práticos
Consulta clínica
Processos
Comunicação e condução da consulta
Resultados
Indicadores de sucesso (ponto de vista do paciente e profissional)
Estrutura
Física, organizacional e tecnológica
Contexto
Microcontexto
Macrocontexto