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E.R., 64a, masculino, branco, separado, natural e procedente de Caxias do…
E.R., 64a, masculino, branco, separado, natural e procedente de Caxias do Sul, empresário
História Médica Pregressa:
Nega cirurgias prévias e alergias medicamentosas;
Internação há 3 anos por "arritmia";
Dislipidemia;
Etilismo recreativo em eventos sociais;
HAS;
Tabagismo inativo: 20 maços/ano (dos 40 aos 60 anos de idade).
Queixa Principal: Cansaço
Associado a:
Prostração;
Sudorese noturna;
Tosse seca persistente;
Dores musculares;
Dor em hemitórax esquerdo ventilatório-dependente;
Dispneia;
Febre 37,6 ºC
Perfil Psicossocial:
Tabagista durante 20 anos (20 maços/ano);
Separado da esposa há 3 anos, convive com os 2 filhos, saindo com seus amigos de 3 a 4 vezes por semana.
Etilismo recreativo;
Sobrepeso (IMC = 27,71 kg/m2)
Medicações em uso concomitante:
Losartana 50mg/dia, Rosuvastatin 10mg/dia;
Amiodarona.
Vitamina D, zinco e ivermectina (2 cp);
História Familiar:
Mãe viva, com 88 anos, com HAS;
Irmão com 70 anos, com HAS;
Pai falecido aos 78 anos por neoplasia de próstata;
Nega histórico de DM2 na família
Revisão de Sistemas:
Nariz e seios paranasais: histórico de rinite;
Gastrointestinal: diarreia há uma semana;
Olhos: miopia corrigida com lentes de contato;
Musculoesquelético: dor em panturrilhas;
Cabeça: cefaleia frontal eventual
Geral: calafrios e anosmia;
Psiquiátrico: ansiedade
Exame Físico:
Fala entrecortada devido à tosse; taquipneico;
Hipoxemia (89% satO2)
PA: 150/80 mmHg;
Exoftalmia
Crepitantes finos bibasais;
Dor à palpação de MMSS e MMII.
Hipóteses Diagnósticas (em ordem decrescente):
COVID-19:
A favor: Paciente saindo de casa com amigos, filho com sintomas gripais, dispneia, febre, tosse seca, prostração, cansaço, dores musculares, cefaleia, anosmia, ageusia, dor em hemitórax esquerdo, taquipneia, hipoxemia
Contra: Paciente não se vacinou para Influenza e exoftalmia discreta
Infecção por vírus Influenza:
A favor: Paciente não se vacinou para Influenza nesse ano, calafrios, cefaleia, dores musculares, taquipneia, prostração, tosse seca, diarreia, dispneia, febre
Contra: Paciente saindo de casa com amigos em contexto de pandemia, anosmia, ageusia
Insuficiência Cardíaca
A favor: Dispneia, HAS, dislipidemia, taquipneia, internação prévia por "arritmia", sobrepeso, ictus palpável, cansaço, prostração, crepitantes bibasais
Contra: febre, exoftalmia, ageusia, anosmia e contexto de pandemia
Lista de Problemas:
Ativos:
Cansaço, prostração e sobrepeso
Dispneia
Dores musculares e dor à palpação
Tosse seca persistente com fala entrecortada
Hipoxemia e taquipneia
Sudorese noturna
Dor em hemitórax esquerdo ventilório-dependente
HAS e dislipidemia
Exoftalmia
Anosmia e ageusia
Cefaleia e febre (37,6ºC)
Ansiedade
Filho com sintomas gripais
Inativos:
Diarreia
Rinite
Internação por "arritmia"
Tabagismo inativo
Aluno: Rodrigo Nascimento - Turma: CD